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INTRODUCCIÓN
El cáncer cervicouterino (CC) provoca anualmente la muerte de 340 000 mujeres en el mundo, a pesar de que existen medidas preventivas eficaces; en Argentina, es la cuarta causa de muerte por cáncer en mujeres1.
La sobrevida del CC se asocia, entre otras cosas, con el estadio al diagnóstico2 y el acceso oportuno al tratamiento. Este incluye la cirugía y/o la quimio-radioterapia concurrente (QRC). Para mujeres con tumores en estadio 1, el tratamiento suele ser quirúrgico (con o sin QRC posterior). A partir del estadio IIB se elige la QRC.
La duración del tratamiento es un predictor de resultados clínicos3; la prolongación de la QRC por más de 8 semanas se asocia a menor control de la enfermedad4. Se ha recomendado evitar interrupciones y completar el tratamiento radiante en 8 semanas5.
En el sistema público de Jujuy, diversos factores condicionan el acceso al tratamiento del CC, incluido el requerimiento de traslados a centros de atención. La cirugía, quimioterapia y radioterapia externa se realizan en la capital de la provincia; la braquiterapia se deriva a San Miguel de Tucumán.
El objetivo de este estudio fue describir los casos de CC diagnosticados en 2015 y 2016 en la provincia de Jujuy y evaluar el cumplimiento del tratamiento oncológico, con el fin de aportar evidencia para el diseño de estrategias que mejoren el acceso al tratamiento del cáncer.
MÉTODO
Se realizó un estudio observacional de cohorte retrospectiva de mujeres con diagnóstico histopatológico de CC en la red pública de Jujuy en 2015 y 2016. Se identificó a mujeres elegibles mediante el Registro Institucional de Tumores de Argentina (RITA). Dos médicas especialistas en ginecología-obstetricia y oncología revisaron manualmente sus historias clínicas (HC) en el Hospital Pablo Soria de San Salvador de Jujuy (centro de derivación provincial).
Se registraron características sociodemográficas, la fecha de diagnóstico de CC y el estadio tumoral de acuerdo con FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) 2014. Se distinguió entre estadios tempranos (I a IIA) y avanzados (localmente avanzados y metastásicos) sobre la base de guías de tratamiento, que indican histerectomía como tratamiento de primera línea para mujeres con tumores hasta 11A. Se recabó además la presencia de pruebas de tamizaje previas al diagnóstico de CC (Papanicolaou o test de virus del papiloma humano [VPH]), usando el Sistema de Información de Tamizaje (SITAM).
Se estableció como apropiado un intervalo de hasta 60 días (8 semanas) entre la fecha de biopsia e inicio del tratamiento6'7. Se registraron las fechas de inicio y fin de cada modalidad terapéutica: cirugía, quimioterapia (QT), radioterapia (RT) y braquiterapia (BT).
En lo que respecta a la duración del tratamiento (intervalo entre primera y última modalidad terapéutica), para las pacientes que habían recibido QRC se definieron lapsos apropiados según la literatura3,4: hasta 8 semanas para mujeres sin BT y 12 en caso de que la hubieran recibido. Se utilizaron los siguientes criterios para definir duraciones apropiadas de tratamiento:
• Mujeres con indicación de quimioterapia y radioterapia: hasta 8 semanas (aprox. 60 días). • Mujeres con indicación de QRC completa: tiempo máximo de 12 semanas (aprox. 90 días). Si bien la literatura establece que la braquiterapia debe realizarse paralelamente a la quimioterapia/radioterapia, las mujeres diagnosticadas en Jujuy deben trasladarse a Tucumán para recibir braquiterapia, por lo que el tratamiento concurrente no es factible. Se consideraron 12 semanas como plazo máximo aceptable. • Para las mujeres con indicación de cirugía previa a la QRC, se suman 4 semanas a los intervalos definidos arriba para permitir la cicatrización postoperatoria antes del inicio de QRC.
Se calcularon los siguientes indicadores de cumplimiento de tratamiento: a) la proporción de mujeres que comenzó al menos una modalidad terapéutica; b) la proporción que cumplió el tratamiento en un plazo no mayor al considerado; y c) la proporción con un intervalo total adecuado entre el diagnóstico y el final del tratamiento. Para definir este límite, se sumaron a la duración máxima de tratamiento las 8 semanas de ventana máxima entre diagnóstico e inicio del tratamiento.
La duración de las modalidades terapéuticas se reportó como mediana y rango intercuartil (R1C), considerando únicamente al subgrupo que comenzó tratamiento (se asume censura informativa por parte de mujeres que no inician). Se exploraron, además, los tiempos de tratamiento mediante gráficos de trayectorias (tipo swimmer).
Se evaluó la asociación entre el cumplimiento del tratamiento y las variables seleccionadas, clasificando a las mujeres de la cohorte en grupos de cumplimiento y no cumplimiento. Se presentaron valores p de resultados de test de chi cuadrado o exacto de Fisher para variables categóricas, y test de Student o Wilcoxon-Mann-Whitney (WMW) para variables continuas. Se utilizó el software R v.4.0.2.
Este estudio fue aprobado por el Comité Provincial de Ética de la Investigación, dependiente del Ministerio de Salud de la Provincia de Jujuy.
RESULTADOS
Se registraron 78 mujeres con diagnóstico de CC en 2015 y 2016 (ver Tabla 1). De ellas, 75 contaban con indicación de tratamiento, y un 77% inició al menos una modalidad terapéutica (n=58). La proporción de mujeres sin registro de inicio de tratamiento fue menor entre aquellas con estadios tempranos (7% en estadios tempranos vs 33% en el resto).
Para quienes iniciaron tratamiento (n=58), los intervalos entre el diagnóstico y el tratamiento tuvieron una mediana de 49 días (R1C: 37-82); un 43% (n=25) lo comenzó 8 semanas después del diagnóstico.
Las Figuras 1 y 2 muestran los intervalos entre diagnóstico, inicio y fin de las modalidades de tratamiento. La Figura 1incluye mujeres cuyo tratamiento se inició con cirugía; en ese subgrupo, el tratamiento de quienes requirieron QRC en ningún caso finalizó antes de los 3 meses desde la cirugía. La BT comenzó siempre luego de los 5 meses de la cirugía.
La Figura 2 muestra el grupo de mujeres que iniciaron su tratamiento con QRC. La BT se administró siempre pasados los 2 meses del inicio del tratamiento y en todos los casos estuvo separada temporalmente de la RT.
Entre las mujeres cuyo tratamiento incluía QRC (n=42), el promedio de duración fue de 4 meses (mediana: 96 días; RIC: 87-165).
El subgrupo que no recibió BT tuvo una duración promedio de tratamiento de 96 días (mediana: 94; RIC: 55-124), mientras que en las que recibieron BT la duración promedio fue de 142 días (mediana: 97 días; RIC: 88-169; valor p con test de WMW = 0,12).
TABLA 1: Características basales de mujeres con cáncer de cuello uterino en la red de salud pública de la provincia de Jujuy.
El 64% (n=48, IC95%: 53-74%) de las mujeres con indicación de tratamiento no lo cumplió apropiadamente (no iniciado o no concluido en los intervalos definidos). Las mujeres que no cumplieron el tratamiento tenían mayor cantidad de hijos (20% de cumplidoras vs. 39% de no cumplidoras, p = 0,18).
Entre las mujeres que iniciaron tratamiento (n=58), el 47% (IC95%: 34-59%, n=27/58) cumplió con los tiempos recomendados. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre cumplidoras y no cumplidoras.
El 33% de las mujeres con indicación de QRC cumplió el tratamiento en el tiempo estipulado (n=14/42; IC95%: 21-48%) (ver Tabla 2). Las que no cumplieron, tenían más hijos que las que sí lo hicieron (mediana de hijos: 4 vs. 3, p = 0,13). Entre las mujeres que cumplieron con los tiempos de tratamiento, ninguna era multípara (más de 5 hijos), versus 37% de mujeres multíparas entre quienes no cumplieron (p = 0,02).
DISCUSIÓN
En este estudio, 1 de cada 5 mujeres con CC en Jujuy no registró inicio de tratamiento; entre quienes lo iniciaron, la mitad no cumplió con los tiempos recomendados. El incumplimiento de los tratamientos del CC es un problema difundido. Arrossi reportó que, en Buenos Aires, el 30% de pacientes con CC e inicio de tratamiento no cumplieron con la RT8; hallazgos similares fueron registrados en otros países4-7.
De acuerdo con el presente estudio, la BT fue iniciada sistemáticamente en forma diferida respecto de la RT o QT. Entre las mujeres con cirugía, el tiempo entre esta y el inicio de la QRC fue siempre superior a un mes; ninguna finalizó la QRC antes de los 2 o 3 meses preestablecidos. Parte de estos hallazgos probablemente reflejan la distribución geográfica de los servicios de salud, especialmente la BT, que requería traslados a la capital de Tucumán. La asociación entre distancia geográfica e incumplimiento de indicaciones médicas ya ha sido descrita9, incluso para trayectos relativamente cortos. Cabe señalar que la distancia entre San Salvador de Jujuy y San Miguel de Tucumán es de 330 km.
Por otro lado, las demoras en el tratamiento pueden deberse a otros factores, como el cuidado de hijos. Los presentes datos sugieren una asociación entre el hecho de tener más de 5 hijos y no finalizar el tratamiento a tiempo, especialmente la QRC, que requiere visitas reiteradas a centros de salud. Estos hallazgos, coincidentes con literatura previa de Argentina810, deben ser interpretados con cautela: otras variables socioeconómicas no incluidas pueden funcionar como confundidores en la asociación entre multiparidad y acceso a los servicios de salud (pobreza, condiciones inadecuadas de vivienda8, etc.).
En todos los estadios del CC, el tiempo total del tratamiento es uno de los principales predictores de resultados clínicos3. Este estudio presenta una de las primeras evaluaciones de los tiempos de tratamiento de CC en una provincia de Argentina. Sus resultados alertan sobre la importancia de complementar estrategias efectivas de tamizaje -como el test de VPH, implementado en Jujuy en 201111- con acciones que mejoren el acceso al tratamiento. Por ejemplo, la incorporación de navegadoras dedicadas al apoyo y asesoramiento de mujeres con CC podría optimizar el acceso y el cumplimiento del tratamiento.
El cumplimiento subóptimo del tratamiento de CC continúa siendo un problema de salud pública. Se requieren estrategias multidisciplinarias y multisectoriales para su solución.
FIGURA 1: Intervalos entre diagnóstico e Inicio de tratamiento y duración de modalidades terapéuticas: mujeres que Inician tratamiento con cirugía.
FIGURA 2: Intervalos entre diagnóstico e inicio de tratamiento y duración de modalidades terapéuticas: mujeres que inician tratamiento con qulmlo-radloterapla.
