INTRODUCCIÓN

La exposición al tabaco, un factor de riesgo prevenible para muchas enfermedades, se relaciona con 7 millones de muertes por año a nivel global ^{1, 2} . El consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de varios tipos de cáncer, enfermedad cerebrovascular, enfermedad coronaria y enfermedad pulmonar crónica, entre otras patologías ^{3, 4} , y se asocia a muerte prematura ^{3,5, 6} . Argentina, un país de ingreso mediano en América Latina, continúa presentando una alta prevalencia de personas fumadoras: el 22,2% de los adultos fuma (26,1% de los hombres y 18,6% de las mujeres) ⁷ .

Las personas que viven con el virus de inmunodeficiencia humana o VIH (PVV) constituyen una población vulnerable con una alta tasa de consumo de tabaco. Entre las PVV en los Estados Unidos (EE.UU.), hay más del 40% de fumadores y un 20% de ex fumadores ^{8, 9} . Esta prevalencia es significativamente mayor que el 14% de la población general ³ . En cuanto a la infección por VIH en América Latina, si bien la tasa global ha ido declinando en la última década, 2,1 millones de individuos aún viven con VIH y la tasa de nuevas infecciones no ha disminuido ¹⁰ . En 2016 se estimaba que habían 120 000 PVV en Argentina; dentro de ese conjunto, el 27,7% de los hombres y el 16,2% de las mujeres eran fumadores activos ^{13, 12} . Según el último boletín del Ministerio de Salud de Argentina, publicado en diciembre de 2020, en el país hay 136 000 PVV ¹³ .

Estudios realizados en los EE.UU. y otros países industrializados demostraron que las PVV que fuman tienen un riesgo mayor de cáncer, infarto agudo de miocardio, enfermedad pulmonar y muerte prematura en comparación con las PVV que no lo hacen ^{14, 15} . Otro estudio efectuado en los EE.UU. reveló que las PVV que continúan fumando tienen 6,5 años menos de vida que aquellas que nunca fumaron. El mismo estudio mostró que las PVV que dejan de fumar cuando inician el tratamiento para la infección por VIH aumentan la expectativa de vida en un promedio de 5,7 años ¹⁶ . Estos hallazgos enfatizan la importancia de integrar las estrategias de cesación tabáquica a los modelos de atención y servicios de las PVV.

Los autores no encontraron documentación de estudios sobre la motivación para dejar de fumar en las PVV en Argentina. Sin embargo, de acuerdo con investigaciones llevadas a cabo en países industrializados, las PVV que son fumadoras activas tienen interés en la cesación ^{17, 22} . Desafortunadamente, las tasas de éxito de aquellas PVV que intentan dejar de fumar no son alentadoras ^{23, 26} . Entre las razones se cuentan la alta prevalencia de trastornos del ánimo como depresión ²⁷ , el abuso de sustancias adictivas diferentes a la nicotina, otras condiciones de riesgo ²⁸ y la falta de asesoría profesional para la cesación tabáquica ^{29, 31} .

Las intervenciones de cesación basadas en la evidencia aumentan la probabilidad de éxito para dejar de fumar en la población de PVV ³² . Los proveedores de salud, específicamente los infectólogos, tienen un papel fundamental en su implementación ³⁵ . En la Guía de Práctica

Clínica Nacional de Tratamiento de la Adicción al Tabaco del Ministerio de Salud de Argentina ⁴⁰ se recomienda que los profesionales utilicen intervenciones cortas como las "cinco Aes" ³⁰ (por su denominación en inglés: Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange). Un estudio realizado a nivel nacional demostró que el hecho de recibir consejo médico sobre cesación tabáquica se relacionaba con una actitud positiva de los pacientes para dejar de fumar ⁴¹ . Sin embargo, otras investigaciones indican que solo una baja proporción de los médicos en Argentina proveen consejería sobre cesación tabáquica a sus pacientes ^{36, 39} .

Según el único estudio realizado en Argentina que evaluó las prácticas en cesación tabáquica de los infectólogos, era poco probable que estos profesionales ofrecieran a sus pacientes intervenciones basadas en evidencia, debido a la falta de entrenamiento y de tiempo en la consulta ⁴² . Ese estudio generó la incorporación de algunas recomendaciones en las guías locales. No obstante, dado que se trataba de una investigación retrospectiva, efectuada hace más de una década y a que se desconoce el impacto de las guías en la práctica clínica de los infectólogos, se realizó un nuevo estudio para actualizar los hallazgos. De tal manera, el objetivo primario de la presente investigación fue examinar los factores relacionados con la utilización de las prácticas clínicas de cesación tabáquica en una muestra de médicos infectólogos que atienden a PVV en Argentina.

MÉTODOS

Se envió una invitación por correo electrónico a todos los miembros de la Sociedad Argentina de Infectología (SADI) para que participaran del estudio. El diseño del estudio fue de corte transversal mediante una encuesta en línea. La mayoría de los socios de SADI (75%) trabajan en la ciudad de Buenos Aires y el Gran Buenos Aires, mientras que el 25% restante lo hace en otras regiones de Argentina. Los participantes elegibles fueron médicos, mayores de 18 años de edad, y quienes refirieron atender a PVV al momento de contestar voluntariamente la encuesta. Se utilizó la plataforma SurveyMonkey™ para diseñar y distribuir la encuesta en línea, la cual permaneció disponible durante 11 semanas (entre octubre y diciembre de 2016) para ser completada. Se enviaron mensajes recordatorios por correo electrónico a los potenciales participantes que no habían completado la encuesta en una primera instancia. Los recordatorios se enviaron semanalmente; el último, en la semana 10. La encuesta era anónima, de participación voluntaria, autoadministrada, y podía completarse en aproximadamente 10 minutos. Los participantes no recibieron ningún tipo de compensación por completar la encuesta. En lo que respecta a las variables, la encuesta incluía 67 ítems, tomados o adaptados de WHO/CDC Global Health Professional Student Survey ² , encuestas a médicos implementadas en Argentina ⁴³ y un proyecto dirigido a oncólogos en otros países de Latinoamérica ⁴⁴ . Los ítems en inglés fueron traducidos al español, y tres investigadores argentinos bilingües revisaron la traducción para garantizar la certeza lingüística y cultural del contenido. Una prueba piloto de la encuesta fue realizada con la participación de 10 médicos del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires.

Se incluyeron características demográficas de los en-cuestados (edad y género), nivel educacional máximo alcanzado (médico residente, post-residencia, especialista, doctorado), porcentaje de PVV atendidas, historia personal como fumador y conocimiento o uso de otros productos del tabaco. Estas variables se utilizaron para describir la muestra, y algunas de ellas se usaron como covariables.

La educación recibida con respecto a la cesación tabáquica (luego de obtener el título de médico) se midió a través de una pregunta, que requería al encuestado responder si había recibido información o capacitación formal en las siguientes seis áreas: (1) consecuencias para la salud relacionadas con el uso de tabaco; (2) importancia de documentar el consumo de tabaco en la historia clínica del paciente; (3) técnicas psicosociales y de conducta para la cesación tabáquica; (4) importancia de proporcionar apoyo a los pacientes interesados en dejar de fumar; (5) uso de la terapia de reemplazo de nicotina como herramienta para la cesación tabáquica; (6) uso de medicamentos para la cesación tabáquica, como bupropión o vareniclina. Las opciones de respuesta eran "Sí" (1), "No" (0) o "No recuerdo". Se calculó una puntuación combinada de 0-6 sobre la base de las respuestas obtenidas en estos seis ítems.

La autoeficacia percibida en proveer asistencia para la cesación tabáquica fue evaluada mediante la pregunta "¿Cómo calificaría usted su capacidad para ayudar a sus pacientes a abandonar el uso de tabaco?". Para las opciones de respuesta se utilizó una escala Likert, desde "Muy mala" (0) hasta "Muy buena" (4).

Se preguntó a los participantes sobre las barreras que dificultan la asistencia en cesación tabáquica y se los instó a calificarlas mediante una escala Likert, cuyas opciones fluctuaron desde "Totalmente de acuerdo" (1) a "Totalmente en desacuerdo" (4). Las barreras incluidas fueron: (1) duración limitada del tiempo de la consulta; (2) falta de entrenamiento formal en cesación tabáquica; (3) falta de retribución económica al proveedor; (4) falta de medicación aprobada para asistir a los esfuerzos de cesación tabáquica; (5) falta de centros de atención donde derivar a los pacientes interesados en la cesación tabáquica.

Las variables dependientes se basaron en las prácticas clínicas para promover la cesación tabáquica (modelo de las cinco Aes). Se solicitó a los participantes que reportaran con qué frecuencia realizaban diferentes intervenciones de conducta o farmacológicas para favorecer la cesación tabáquica, utilizando una escala de cinco puntos tipo Likert desde "Nunca" hasta "Siempre". Los encuestados reportaron sobre las siguientes seis prácticas: (1) preguntar rutinariamente a los pacientes sobre consumo de tabaco y documentar en la historia clínica (se requiere completar dos ítems); (2) aconsejar reducir o dejar el consumo de tabaco o proponer una fecha para el cese (tres ítems, se requiere uno); (3) preguntar sobre consumo de cigarrillo electrónico o hookah (dos ítems, se requiere uno); (4) asistir a los pacientes en el proceso de cesación a través de terapias conductuales en forma individual o grupal (dos ítems, se requiere uno); (5) prescribir terapia de reemplazo de nicotina, bupropión o vareniclina (4 ítems, se requiere uno); (6) agendar una consulta o llamada de seguimiento (un ítem). Si la respuesta era "siempre" o "casi siempre", se le asignaba un valor de 1; de otro modo, se le asignaba 0. Finalmente, el número de prácticas realizadas por el infectólogo se computó en una escala de 0 a 6 para crear una variable sobre el total de prácticas utilizadas.

Todos los datos fueron analizados con Stata versión v13 (Stata Corp, College Station, TX). El análisis descriptivo incluyó la distribución de variables demográficas como género, edad, años de graduado de médico, uso de tabaco por el profesional de salud y número de PVV atendidas habitualmente en su consulta. El modelo lineal generalizado (GLM, por sus siglas en inglés) con una distribución binomial y la función de enlace log fueron estimados separadamente con regresión de cada una de las seis prácticas clínicas individuales [no (0) vs. sí (1)], así como el puntaje total, en cada variable independiente. Todos los modelos se ajustaron por género, edad, comportamiento autorreportado como fumador, educación postbásica, educación o entrenamiento relacionado con cesación tabáquica y barreras para proveer asesoramiento al respecto.

El Comité de Ética del Hospital de Clínicas José de San Martín de la Universidad de Buenos Aires aprobó el protocolo para el estudio. Los encuestados acordaron participar en el estudio mediante la selección de "Acepto" en el formato en línea luego de leer la sección de consentimiento. También se cumplió con la Ley de Protección de los Datos Personales de Argentina.

RESULTADOS

De los 682 especialistas en Infectología invitados a participar en el estudio, 139 (20,4%) completaron la encuesta. Uno de los especialistas señaló que no atendía a PVV, por lo cual fue excluido del análisis. Entre los 138 participantes incluidos, hubo un 60,8% de mujeres y una edad media de 47 años. La muestra tenía un promedio de 22 años de experiencia en atención de PVV. Los detalles sobre las características demográficas de los encuestados, así como su uso de tabaco, aparecen consignados en la Tabla 1.

TABLA 1 Características demográficas, uso de tabaco y educación sobre tabaquismo de los infectólogos que participaron en el estudio. 

Luego de recibirse de médicos, tres áreas en educación sobre tabaquismo fueron mencionadas más frecuentemente por los encuestados (ver Tabla 1). La mayoría de los participantes del estudio percibieron como regular o buena su eficacia para ayudar a los pacientes a dejar de fumar. Las dos barreras para las intervenciones en cesación tabáquica mencionadas más frecuentemente fueron falta de entrenamiento formal (77,5%) y falta de centros especializados en cesación tabáquica para derivar a los pacientes (78,3%). (ver Tabla 2)

TABLA 2 Barreras percibidas y prácticas clínicas relacionadas con cesación tabáquica reportadas por infectólogos que atienden a personas viviendo con VIH. 

La mayoría de los encuestados (86,2%) preguntaban a sus pacientes sobre el consumo de tabaco y dejaban constancia en la historia clínica. La mayoría de los especialistas que participaron en el estudio (91,3%) aconsejaban a sus pacientes fijar una fecha para dejar de fumar. Un porcentaje menor (76,8%) proveía material escrito o remitía a sus pacientes a una página web para colaborar con el cese tabáquico. Apenas el 10,1% de los encuesta-dos preguntaba a sus pacientes sobre el uso de cigarrillo electrónico o hookah, y 16,7% prescribía medicación para la cesación tabáquica.

La Tabla 3 presenta los resultados de los 6 modelos de regresión logística, uno para cada práctica de cesación tabáquica, así como el Modelo 7, que representa el número total de prácticas clínicas que el médico encuestado refiere utilizar. La tabla resume los hallazgos de los diferentes factores que predijeron la utilización de prácticas clínicas dirigidas a promover la cesación tabáquica en PVV por parte de los infectólogos participantes del estudio. Los resultados sugieren que los encuestados hombres preguntan menos a sus pacientes sobre tabaquismo y lo anotan menos en la historia clínica que las participantes mujeres (RPa: 0,16; 1C 95%: 0,05-0,53). Sin embargo, los hombres encuestados asignan más citas de seguimiento para evaluar cesación tabáquica en comparación con las mujeres (RPa: 7,12; 1C 95%: 1,29-39,16). Los encuestados de mayor edad aconsejan más sobre la cesación tabáquica, sobre disminuir el número de cigarrillos diarios y poner una fecha para el cese en comparación con aquellos de menor edad (RPa: 1,16; IC 95%: 1,04-1,29).

TABLA 3 Determinantes sociodemográficos y conductuales de las prácticas clínicas en cesación tabáquica con personas viviendo con VIH. 

Los encuestados que refieren haber recibido más educación en temas relacionados con el tabaco aconsejan más a sus pacientes sobre cesación tabáquica o reducir consumo (RPa: 2,02; IC 95%: 1,10-3,72), asisten más a los pacientes en sus esfuerzos por dejar de fumar (RPa: 1,91; IC 95%: 1,34-2,73), prescriben más medicación para favorecer el cese (RPa: 1,66; IC 95%: 1,21-2,27) y programan más citas de seguimiento en comparación con aquellos que recibieron menos educación sobre tabaquismo (RPa: 2,51; IC 95%: 1,30-4,84).

Con respecto a las barreras estudiadas, la falta de entrenamiento formal en cesación tabáquica se relacionó significativamente con menos prescripción de medicamentos para la cesación (RPa: 0,32; IC 95%: 0,11-0,91) y con menos programación de citas de seguimiento (RPa: 0,24; IC 95%: 0,06-0,99). La falta de medicación disponible para cesación tabáquica se relacionó de forma significativa con una mayor probabilidad de prescripción de estos medicamentos.

En el modelo de regresión logística (Modelo 7), la probabilidad de que los encuestados implementaran medidas para la cesación tabáquica fue significativamente mayor en aquellos especialistas que habían recibido educación sobre tabaco (RPa: 1,22; IC 95%: 1,10-1,35) y significativamente menor si reportaban la falta de entrenamiento formal sobre cesación tabáquica como una barrera (RPa: 0,64; IC 95%: 0,44-0,94).

DISCUSIÓN

El principal hallazgo de este trabajo es que los profesionales dotados de educación sobre tabaquismo luego de haberse recibido como médicos tienen mayor probabilidad de proveer asesoramiento sobre cesación tabáquica a sus pacientes que aquellos sin dicha educación. Sin embargo, el ofrecimiento de ayuda en cesación tabáquica a PVV está limitado por la falta de entrenamiento formal en temas de tabaquismo. La mayoría de los encuestados recibieron por lo menos alguna información en temas relacionados con el tabaco, y el 84,1% calificó como regular, buena o muy buena su propia eficacia en intervenciones relacionadas con la cesación tabáquica. Por otra parte, la mayoría de ellos identificó la falta de un entrenamiento efectivo (77,5%) y la falta de tiempo durante la consulta con el paciente (69,9%) como las barreras más importantes para la provisión de prácticas clínicas destinadas a facilitar la cesación tabáquica para PVV. Esto es de particular interés, dada la aparente discrepancia entre la percepción de autoeficacia en proveer las intervenciones y la utilización de prácticas clínicas como ofrecer medicamentos y dar seguimiento al paciente. Es posible que los médicos sobreestimen su eficacia para proveer intervenciones basadas en evidencia, lo cual puede disminuir su percepción respecto a la necesidad de mejorar sus competencias en esta área.

Cabe resaltar que, en el marco de una consideración conjunta en un modelo estadístico, la falta de entrenamiento formal fue identificada como la barrera más relevante para proveer consejería sobre cesación, más allá de la falta de tiempo u otras variables. La asociación entre la falta de asesoramiento al paciente y la falta de entrenamiento del médico infectólogo sobre cesación tabáquica coincide con otros estudios realizados en Argentina ^{24,39, 42} y en los EE.UU. ⁴⁵ Habida cuenta de la alta frecuencia de las visitas médicas de las PVV, es evidente la oportunidad desaprovechada para implementar intervenciones de prevención y cesación de tabaquismo en esta población vulnerable ^{32, 35} .

Según estudios previos realizados en el país, la falta de conocimiento de los médicos argentinos sobre el tema explica la falta de compromiso con las intervenciones relacionadas con la cesación tabáquica ^{43,44, 48} . Por ejemplo, en 2010 se dictó un curso teórico breve sobre tabaquismo a estudiantes de cuarto año de la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, y tres meses después no se apreciaron cambios significativos en la percepción de utilidad del consejo médico para ayudar a dejar de fumar a los pacientes ⁴⁹ . En la misma línea, otra investigación posterior demostró que la educación en cesación tabá-quica no había mejorado la abstinencia de los pacientes fumadores ⁴³ . Quizás estos estudios no alcanzaron los resultados esperados porque el entrenamiento se basó en versiones adaptadas de un programa desarrollado para estudiantes y profesionales de la salud que trabajan en los EE.UU. ⁴⁷ Es posible que el entrenamiento haya carecido de elementos culturales, duración, modalidad (teoría versus teoría y práctica), intensidad u otras características necesarias para los modelos educativos de prácticas de cesación tabáquica capaces de producir cambios deseados en la población argentina, así como en habitantes de otros países de América Latina ⁵⁰ . Tomando esto en cuenta, los programas de entrenamiento deberían basarse en un marco teórico social-ecológico, que enfatice la interdependencia de múltiples factores que afectan la implementación de intervenciones para la cesación tabáquica a diferentes niveles: individual, interpersonal, de la organización, de la comunidad y de las distintas políticas ⁵¹ .

Cabe remarcar que, además de la falta de entrenamiento, otras de las barreras identificadas por los médicos para ofrecer servicios de cesación tabáquica a PVV fueron la poca disponibilidad de medicamentos, la falta de tiempo y la falta de remuneración. En particular, estas últimas dos barreras también han sido percibidas como dificultades para ofrecer servicios óptimos en otras condiciones de salud dentro y fuera de Argentina ⁵² , ⁵³ , lo cual resalta la importancia de llevar a cabo estudios adicionales y políticas de salud orientadas a facilitar a los médicos la realización de las intervenciones más recomendadas.

Las fortalezas del presente trabajo incluyen una muestra compuesta por aquellos profesionales de la salud con la posibilidad de mejorar la calidad y expectativa de vida de PVV que son fumadores activos. Además, este estudio encontró determinantes modificables de la cesación tabáquica y de la práctica clínica, los cuales pueden ser acondicionados socioculturalmente para desarrollar programas de adiestramiento especialmente diseñados para infectólogos que atienden a PVV en Argentina.

El estudio tiene varias limitaciones, que deben ser reconocidas al interpretar los resultados y son relevantes para futuras investigaciones. En primer término, la baja tasa de respuesta puede afectar la generalización de los resultados; sin embargo, esta tasa es similar a las obtenidas por otras encuestas en línea ⁵⁴ y la distribución demográfica es semejante a la encontrada en otros estudios desarrollados en Argentina. En segundo lugar, se utilizó una encuesta de autollenado, lo cual puede acarrear errores de comprensión por parte del encuestado e impide verificar los datos de comportamiento autorreportados (por ejemplo, confirmación del estado de fumador activo o no del infec-tólogo participante del estudio). Por último, la presencia de un estudio de corte transversal no permite realizar inferencias causales. Estudios adicionales que atiendan estas limitaciones podrían complementar los hallazgos y fomentar nuevas colaboraciones en esta importante área de la salud pública.

Algunas consideraciones adicionales al momento de interpretar los resultados y planificar estudios futuros incluyen el estado de fumador del médico y el área geográfica donde trabaja. Con respecto al estado de fumador del médico, estos hallazgos son similares a un estudio previo en el país ³⁹ , en el cual el estado de fumador del médico no alteró los resultados. No obstante, la expectativa social y el estigma asociado al fumar pudieron haber llevado a algunos encuestados a autodescribirse como ex fumadores en lugar de fumadores activos, lo cual crearía un sesgo en los resultados. De igual manera, las motivaciones de un médico para ayudar a dejar de fumar a sus pacientes pueden estar influenciadas por su propio estado de fumador, por lo que los adiestramientos relacionados con el cese tabáquico deben tomar esto en cuenta, en lugar de asumir que todos los médicos son no fumadores. Las futuras investigaciones deberían incluir datos con respecto a la provincia y ciudad de ejercicio profesional con el fin de explorar si el lugar está vinculado al uso de las intervenciones, lo cual podría guiar el ofrecimiento de adiestramientos por área geográfica.

RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

El presente estudio confirma que el entrenamiento formal en cesación tabáquica aumenta la probabilidad de invo-lucramiento en esas prácticas por parte de los médicos que atienden a PVV. Esto sugiere la necesidad de explorar nuevas estrategias para diseñar e implementar programas de capacitación profesional dirigidos a especialistas en in-fectología en Argentina. Este trabajo puede jugar un papel crítico en la disminución de la prevalencia de tabaquismo entre las PVV en el país. Los esfuerzos futuros deben combatir las barreras que reducen las probabilidades de que los infectólogos traten el tabaquismo en sus pacientes infectados con VIH. Desde una perspectiva clínica y de salud pública, es fundamental identificar y promover estrategias para la cesación tabáquica entre las PVV por sus médicos de cabecera, a fin de mejorar la calidad y expectativa de vida de esta población vulnerable.

Estos hallazgos, junto a la alta prevalencia de tabaquismo en las PVV en Argentina, tienen relevancia para la formación de recursos humanos en salud en el país, ya que enfatizan la necesidad de estandarizar y fortalecer programas de entrenamiento en cesación tabáquica para infectólogos que atienden a PVV ^{32, 35} . Específicamente, los hallazgos sugieren la necesidad de efectuar adiestramientos formales para ayudar a las PVV en la cesación de fumar más allá de una educación general en temas de tabaquismo. La implementación de programas de entrenamiento basados en intervenciones cortas, como las “cinco Aes" en los planes de estudio de la Facultad de Medicina y en la carrera de especialista en Infectología en Argentina, podría aumentar la habilidad de los profesionales de salud para proveer ayuda en la cesación tabáquica a sus pacientes infectados con VIH.