INTRODUCCIÓN

El término sindemia es un neologismo que refiere a la presencia simultánea de dos o más enfermedades en una población, que contribuye y resulta de las inequidades sociales y económicas persistentes¹,². La idea responde a la conceptualización de la salud como resultante de determinantes sociales de la salud, que incluye factores genético-biológicos, sociales, ambientales y culturales, entre otros. Desde esta perspectiva, el derecho a la salud está vinculado a y depende del ejercicio de otros derechos humanos³.

El concepto de sindemia se centra en casos en que los múltiples problemas de salud interactúan biológicamente entre sí y con el entorno sociocultural, económico y físico. La complejidad de esa relación reclama que se elaboren marcos conceptuales para mejorar la comprensión de los factores de riesgo, a fin de implementar programas de prevención e intervención para abordar las enfermedades crónicas coexistentes (ECC) o prevalentes. El enfoque teórico relacionado con la sindemia se constituye en una valiosa herramienta para la investigación empírica evaluando cómo es el estado de salud de una población con multimorbilidad, y qué intervenciones de salud podrían ser más efectivas para mitigar los efectos negativos.

La provincia del Neuquén, en Argentina, transita, al igual que el resto del país, la “nueva epidemiología”, caracterizada por la persistencia o reemergencia de problemas superados en algunos países, junto con los problemas de salud más típicos de los países desarrollados. Es un ejem plo de convivencia sinérgica de problemas, que desde distintos ángulos impactan en la salud individual y colecti va, y se expresa en la pandemia de la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19). Esto obliga a una mirada integral del proceso salud-enfermedad. En este escenario se magnifica la vulnerabilidad que es previa, por lo que resulta oportuno llamar la atención sobre la naturaleza sindémica de esta pandemia. Esta perspectiva resulta esencial para garantizar que esas condiciones preexistentes no solo se tomen como la categoría justificativa contra la cual se documenta la mortalidad por COVID-19, sino que además se entiendan como un componente sinérgico de la propia trayectoria de la enfermedad⁴.

De acuerdo con la información disponible, en Argentina la mortalidad y la letalidad se concentran en los grupos etarios de 60 años y más, especialmente en quienes presentan comorbilidades. Esto justificaba profundizar el estudio epidemiológico con enfoque sindémico y desarrollar modelos de intervención con este criterio, a partir de las valiosas experiencias de trabajo de los equipos del primer nivel de atención⁵.

Richard Horton, editor de la publicación The Lancet, sostiene que se aprendió que la historia de la COVID-19 no es tan simple como un nuevo brote epidémico de una enfermedad infecciosa: “Hay dos categorías de enfermedades que interactúan dentro de poblaciones específicas: la infección por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) y una serie de enfermedades no transmisibles (ENT) (...) La agregación de estas enfermedades en un contexto de disparidad social y económica exacerba los efectos adversos de cada enfermedad por separado. COVID-19 no es una pandemia. Es una sindemia”⁶.

La lista de factores de riesgo y enfermedades que acompañan a la COVID-19 es extensa. Vale entonces recordar la información relevada en la 4° Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR) que se realizó entre los meses de septiembre y diciembre de 2018 en las localidades urbanas de 5000 habitantes y más de Argentina⁷. Según esa encuesta, la prevalencia de glucemia elevada y diabetes (DBT) en la población argentina de 18 años y más, por autorreporte fue de 12,7%, y para Neuquén de 13,9%, y de obesidad-sobrepeso del 61% y 67,4%, res pectivamente. Respecto de la hipertensión arterial (HTA), se registró por autorreporte el 34,7% para la Argentina y el 39,3% para Neuquén y con tratamiento durante las últimas dos semanas, 53,4% y 38,5% respectivamente.

Estas, sin embargo, no son las únicas situaciones que ponen en peligro la vida. El confinamiento que exige la cuarentena aumenta considerablemente otros factores insalubres que, a su vez, inciden de manera negativa en la salud: el tabaquismo, la alimentación rica en grasas, so dio y azúcares, y el sedentarismo. A esos factores deben agregarse los niveles elevados de estrés fruto de las limitaciones económicas, los distintos trastornos emocionales como depresión, ansiedad o pánico, la incertidumbre por el encierro, o la reconfiguración de los vínculos familiares, que en muchos casos devienen en aumento de situaciones de violencia de género, entre otras violencias.

Según datos oficiales, en Argentina la primera causa de muerte son los problemas cardiovasculares (22%), seguida de los tumores (19%). En nuestro país, mueren por infarto de miocardio un promedio de dos personas por hora, y 52 personas por día por accidente cerebrovascu- lar. Otras enfermedades crónicas, como la DBT, causan casi 25 muertes diarias y la enfermedad pulmonar obs tructiva crónica (EPOC) causó, en 2018, 7036 decesos⁸.

Las tasas de mortalidad de la EPOC y la DBT mostraron un ascenso paulatino tanto para hombres como mujeres para el período 2000-2017 en la provincia del Neuquén. Las enfermedades cardiovasculares muestran tasas más elevadas para los hombres de manera estable durante el mismo período, y un descenso leve en las mujeres. Por otra parte, se registran tasas elevadas para los tumores, con una leve tendencia en ascenso; y las infecciones respiratorias agudas tienen una tasa de mortalidad más elevada en las mujeres, con tendencia en ascenso para ambos sexos⁹.

Desde las primeras notificaciones sobre la pandemia provenientes de Wuhan (China), se empezó a verificar que la tasa de letalidad por COVID-19 está influida por la coexistencia de algunos factores, entre los cuales se incluyen la edad mayor de 70 años y la presencia de comorbllldades¹⁰. Un estudio transversal, realizado a partir de 212 802 casos confirmados de COVID-19 notificados por el Ministerio de Salud de México hasta el 27 de junio de 2020, mostró que hasta el 47,40% de los pacientes con diagnóstico de COVID-19 también presentaban comorbilidades, entre las cuales la HTA era la más frecuente (20,12%)".

Un estudio publicado por la Revista Argentina de Salud Pública sobre las características epidemiológicas de los primeros 116 974 casos de COVID-19 en Argentina mostró que, entre el 3 de marzo y el 17 de julio de 2020, se registraron 2 134 muertes por COVID-19. El 81,5% ocu rrieron en personas mayores de 60 años con una tasa de letalidad del 10,3% (1 739 fallecidos), mientras que en los menores de 60 años la tasa fue de 0,4% (393 fallecidos)¹². En 1 617 de los fallecidos, se notificó el dato de presencia o ausencia de comorbilidades en forma completa. Entre los fallecidos cuyos datos fueron analizados, solo el 15% no presentaba alguna comorbilidad en el grupo de los menores de 60 años, y ese porcentaje era solo del 5% en los mayores de 60 años. En ambos gru pos, los dos problemas de salud más relevantes fueron la HTA seguida de la DBT, dos enfermedades crónicas que con adecuado seguimiento pueden ser bien controladas y no generar complicaciones (ver Tabla 1).

TABLA 1: Frecuencia de comorbilidades en casos de fallecidos a causa de COVID-19, Argentina, marzo- julio 2020, (n =1617). 

GRÁFICO 1: Muertes totales por COVID-19 por semanas epidemiológicas desde la SE 14 a la 43 completa, Neuquén 2020. 

TABLA 2: Número de casos de COVID-19 registrados, tasa de incidencia, número de fallecidos por COVID-19, tasas de mortalidad, de letalidad y de prevalencia, y número de fallecidos por COVID-19 con enfermedades crónicas coexistentes entre las semanas epidemiológicas 13 y 43, según el lugar de residencia por áreas programáticas, Neuquén, 2020. 

TABLA 3: COVID-19, defunciones y tasa de mortalidad específica según grupos etarios, semanas epidemiológicas 14 a 43, provincia del Neuquén, Argentina, 2020. 

TABLA 4: COVID-19, defunciones y tasa de mortalidad específica según grupos etarios, semanas epidemiológicas 14 a 43, provincia del Neuquén, Argentina, 2020. 

TABLA 5: Defunciones por COVID-19, enfermedades crónicas coexistentes y prevalencia, según número de comorbilidades y sexo, semanas epidemiológicas 14 a 43, provincia del Neuquén, Argentina, 2020. 

El objetivo de este estudio fue describir la relación entre COVID-19 y ECC con la mortalidad en la provincia de lNeuquén y proponer algunas intervenciones para reducir el impacto de la pandemia (sindemia) en esta población.

MÉTODOS

Se llevó a cabo una investigación epidemiológica descriptiva, no analítica y no experimental, sobre las defunciones y la mortalidad por COVID-19 ocurridas en la provin cia del Neuquén durante el período comprendido entre el 3 marzo y el 19 octubre de 2020 (semanas epidemiológicas [SE] 11 a 43, según los grupos etarios, el sexo, el lugar de residencia y la presencia de factores de riesgo o enfermedades crónicas coexistentes.

Para ello, se propuso describir la ocurrencia de defunciones por COVID-19, describir la distribución temporal por grupos etarios, por sexo y por lugar de residencia, y describir la coexistencia de enfermedades crónicas sinérgicas con COVID-19.

Para la elaboración de este trabajo se empleó como fuente primaria el acopio que genera y publica la Dirección General de Información Sanitaria dependiente del Ministerio de Salud del Neuquén y se emplearon también otras fuentes de información como boletines epidemiológicos varios de nivel nacional y provinciales.

Se incluyeron en el análisis las muertes que fueron registradas con COVID-19 como diagnóstico principal, con o sin registro de enfermedades crónicas preexistentes. La población de referencia estuvo constituida solo por personas con residencia en la provincia del Neuquén. La unidad de análisis de este estudio fue el conjunto de pacientes fallecidos por COVID-19.

El tratamiento estadístico incluyó el cálculo de tasas, las proporciones con intervalos de confianza (IC) del 95% y el cálculo de la media y la mediana de edades y su diferencia entre hombres y mujeres. Se efectuó la prueba de tendencia (con la prueba de chi cuadrado y el valor de p) y estimación de efecto (OR, por su sigla en inglés) con IC 95%, chi cuadrado y valor p.

Se ha respetado la confidencialidad de los datos personales identificatorios de la población de fallecidos. El protocolo de esta investigación fue aprobado por la Comisión Asesora de Investigaciones Biomédicas en Seres Humnos, del Ministerio de Salud de la provincia del Neuquén.

RESULTADOS

DISCUSIÓN

Los antecedentes brindados por la ENFR 2018 advertían que la población neuquina contaba con un campo fértil para presentar un riesgo mayor para la COVID-19. A partir de los resultados de este estudio se observa que la enfermedad se ha instalado y propagado, encontrando una población susceptible a un daño mayor, con predominio en la subpoblación con ECC y en la de adultos mayores. Además, dan cuenta de que en Neuquén la enfermedad siguió patrones de distribución etaria y por sexo similares a otros lugares del país y el mundo^11-13. La distribución temporal de las muertes acompaña la curva de incidencia y su distribución en el territorio. Si bien afecta a los principales conglomerados, el registro de la tasa de mortalidad específica por COVID-19 muestra diferencias notorias entre las zonas sanitarias en un rango que va desde 5,7 por 100 000 habitantes en la zona sanitaria III hasta 60,7 en la zona V y 62,4 en la zona Metropolitana.

La información que surge de los informes publicados por el Ministerio de Salud de la provincia del Neuquén y de este estudio muestra que gran parte de las de funciones por COVID-19 se encuentran potenciadas o determinadas por la prevalencia de las ECC ya mencionadas (hipertensión arterial, diabetes, obesidad, taba quismo) sobre todo en las personas de más edad, lo que coincide con las descripciones y advertencias de investigaciones internacionales.

Gran parte de las ECC tienen mayor prevalencia a medida que se avanza en la edad de la población, y las formas graves y la tasa de letalidad por COVID-19 también se incrementa con la edad. Las personas más susceptibles son las que tienen ECC (diagnosticadas o no) y no realizan un seguimiento clínico y terapéutico con las necesarias correcciones o adecuaciones según la evolución, especialmente si no han sido diagnosticadas previamente. Un enfoque sindémico obliga a sostener acciones destinadas a la detección oportuna en subpoblaciones con riesgo aumentado y su incorporación a los programas vigentes en los establecimientos de salud para la población incluida bajo su área de responsabilidad. Esto es posible, tanto en el ámbito público como el de la seguridad social, en tanto se implementen dispositivos nominalizados que serán de utilidad más allá del abordaje de la pandemia de COVID-19.

Durante el período observado, en Argentina se han presentado distintos informes acerca de las comorbi- lidades registradas en la población con diagnóstico de COVID-19, elaborados tanto por el Ministerio Salud de la Nación, como por organismos oficiales subnacionales (ministerios de Salud de distintas provincias). Dichos in formes no poseen un patrón homogéneo de presenta ción de datos y, en algunos casos, las publicaciones no han mantenido su periodicidad. Las ECC más frecuente mente mencionadas en estos informes fueron: hiperten sión arterial, diabetes, sobrepeso y obesidad, enfermedad neurológica previa, tabaquismo previo, tabaquismo actual, EPOC, asma, enfermedad oncológica previa, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca e inmunosupresión crónica o aguda.

Esa información resulta útil para la mejor comprensión de la COVID-19 y su sinergia con las ECC. Aun así, pueden persistir interrogantes, y un subregistro o un registro de baja calidad puede generar una limitación o transformarse en una fuente de sesgos. Por este motivo, es importante verificar la consistencia, la coherencia, la completitud y la continuidad de los registros de los eventos estudiados. A fin de obtener información de calidad, un enfoque sindémico requiere de rigor en los registros, más aun disponiendo de los instrumentos de recopilación de datos. Por otra parte, limitar el acceso a información útil puede afectar la capacidad pronóstica clínico- epidemiológico de la epidemia. De alguna manera, ello representa una carencia en cuanto a un enfoque integral del problema de la COVID-19 y su coexistencia con las enfermedades crónicas prevalentes, con los consiguien tes desenlaces en los indicadores de morbimortalidad.

Un abordaje “sindémico” requiere una perspectiva interdisciplinaria, con actores preparados para brindar su conocimiento específico integrándose con otros en un campo común, que permita la anticipación y la resolución de un problema que aparece complejo en los escenarios donde se está manifestando. Accionar en la pandemia con este enfoque impactará en los pronósticos de gravedad y las complicaciones que llevan, necesariamente, a una mayor demanda de cuidados críticos por parte de la subpoblación con prevalencia de ECC.

Considerar una estrategia con enfoque sindémico para el corto, mediano y largo plazo, aplicada a todos los niveles de atención, requiere de decisión político-sanitaria consensuada y convocante, con personal preparado, en los diversos escenarios epidemiológicos de la provincia, priorizando a la población identificada con esos factores o con ECC, y propiciando la participación comunitaria activa. En los lugares y con los grupos de población donde ya se estén realizando actividades específicas, se requiere sostener y fortalecer estas actividades, ampliando su cobertura con presencia y abordaje institucional integral. Es allí, en el territorio, donde se produce la interfaz de la comunidad con el sistema de salud formal y se presenta el desafío inicial para una comprensión cabal y aceptación del quehacer sanitario.

La pandemia de la COVID-19, que se manifiesta como una sindemia, se presenta al mismo tiempo como una oportunidad para concretar un abordaje con mirada poblacional, integrando sectores con capacidades y voluntades superadoras de la fragmentación existente en nuestros sistemas de salud. Esta actitud no solo compete al sector público, sino también a la seguridad social (Obra Social Provincial, Instituto Nacional de Seguridad Social para Jubilados y Pensionados y otras obras sociales), al sector privado, los colegios de profesionales, las universi dades y los sindicatos, entre otros actores del campo de la salud.

Por último, el planteo de fondo de este estudio alerta respecto del riesgo de concentrar la atención con un criterio unicausal. Si en el fragor de la pandemia consideramos la COVID-19 en forma aislada, sin tener en cuenta que coexiste con otros problemas de salud, nos expone mos como sociedad a lamentar más enfermos y muertes, incluso por la propia COVID-19.