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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, a partir de informes de casos de neumonía, se descubrió el coronavirus del síndrome res piratorio agudo grave de tipo 2 (SARS-CoV-2) en la ciu dad de Wuhan (China). El 11 de marzo de 2020, la Orga nización Mundial de la Salud (OMS) declaró la pandemia de la enfermedad por el virus (COVID-19)1,2.
Qun Li y col. analizaron parámetros epidemiológicos de los primeros 425 casos de neumonía por SARS-CoV-2 hasta el 22 de enero de 2020 en Wuhan3. Este artículo confirma la trasmisión interhumana y estima un número reproductivo básico (R0) de 2,2 (número de casos se cundarios que podría producir un caso en una población susceptible); con una duplicación de los casos cada 7,4 días4. Esto significa que cada persona transmitió la enfer medad a otras 2,2. Los autores concluyeron que serían necesarios grandes esfuerzos para reducir la trasmisión viral y controlar la epidemia. En Singapur, en abril de 2020, se notificó la existencia de evidencia que sustenta ba la transmisión presintomática del virus5.
El manejo de personas con COVID-19 se circunscribe a la detección y aislamiento de los casos sospechosos y confirmados y sus contactos, la hospitalización y el tratamiento de sostén en los cuadros graves. Aunque se realizaron muchos estudios para evaluar la eficacia y la seguridad de diferentes fármacos, no hay aún evi dencia suficiente en calidad y cantidad para recomen dar alguno6-11.
Muchos gobiernos instauraron medidas para disminuir los casos y la mortalidad. El gobierno chino demostró tempranamente, con la implementación de una cuaren tena masiva e inédita, que estas medidas podían ser úti les12. Estas intervenciones fueron enérgicas, tempranas y multifacéticas. Se considera que resultaron clave para impedir una mayor diseminación del virus dentro y fuera del país. Aunque estas medidas causaron controversias en todo el mundo, la mayoría de la comunidad científi ca defendió las intervenciones no farmacológicas (INF) como medidas efectivas para atenuar el impacto de la pandemia13-15. Un grupo internacional de científicos, The John SnowMemorándum, hizo pública su posición en la publicación The Lancet y manifestó que debían aplicar se medidas para controlar y eliminar la trasmisión viral16. En la revista Nature se publicó un artículo que evaluó las INF implementadas en once países de Europa17. En ese artículo, los autores estimaron que la combinación de las INF permitió reducir los tiempos de duplicación de casos por día. También calcularon, mediante modelos matemá ticos, que con esas medidas se habrían evitado alrededor de tres millones de muertes desde el inicio de la pande mia. En función del objetivo de la estrategia, expertos del Imperial College of London presentaron proyecciones que argumentaban que era más recomendable apuntar a la eliminación de la transmisión viral18. Señalaron que, para evitar muertes, era más conveniente “aplastar” la curva de casos que “aplanarla”.
Se desarrollaron vacunas en tiempo récord y, en di ciembre de 2020, se iniciaron las primeras campañas de vacunación contra la COVID-1919,20. Sin embargo, la enor me desigualdad en su distribución desnudó injusticias históricas entre algunos países con altos ingresos y el res to del mundo. Alcanzar la inmunidad de rebaño median te la inmunización masiva de la población se presentaba como un objetivo imposible en el corto plazo para casi todos los países21. En consecuencia, los gobiernos dise ñaron campañas estableciendo poblaciones diana para proteger al personal esencial, en particular del sector de la salud, e inmunizar a las personas con riesgo aumenta do de complicaciones y muerte por la COVID-1922. Los informes provenientes de las experiencias de vacunación en Israel y en Reino Unido sugieren que la vacunación prioritaria de los grupos de riesgo impacta en la reduc ción de admisiones hospitalarias y muertes23-25. Debido a la escasez de vacunas, algunos países decidieron inmuni zar con una dosis a la mayor cantidad posible de perso nas y posponer la segunda dosis. Los primeros informes mostraron que esta estrategia es útil para la prevención de cuadros graves y muertes26.
Con el récord de 29 472 casos nuevos en 24 horas el día 16 de abril de 2021 y con los indicadores epide miológicos en crecimiento acelerado en casi todas las provincias, Argentina comenzó la segunda ola de conta gios27. A su vez, se detectó la circulación comunitaria de nuevas variantes del virus como la P1 (llamada variante de Manaos) y la B.1.1.7 (llamada variante británica). Este dato despierta una enorme preocupación por su mayor transmisibilidad en comparación con el virus nativo y la posible capacidad de producir reinfecciones28-30.
Por consiguiente, las INF se presentan como medidas efectivas y necesarias para controlar la pandemia mien tras avanza la campaña de vacunación. Se realizó una revisión de las experiencias publicadas respecto a la aplicación de diferentes INF para afrontar la pandemia. Se seleccionaron publicaciones de revistas científicas in- dexadas en las principales bases de datos del área Salud sobre experiencias y evidencias de INF utilizadas para el control de la pandemia. Se ofrece una revisión descripti va de aquellas que los autores consideran de relevancia para el contexto actual de Argentina. No se realizó una revisión sistemática sobre la aplicación de INF.
DESARROLLO
INTERVENCIONES NO FARMACOLÓGICAS PARA DISEÑAR ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO DE LA PANDEMIA
Cierre de fronteras
En una revisión rápida de Cochrane31, se halló que la mayoría de los estudios publicados sobre el tema mos traron que las restricciones de los viajes internacionales eran beneficiosas. Sin embargo, en estos trabajos se se ñalan algunas limitaciones, como la falta de evidencias del “mundo real”, ya que muchos estudios se basaban en estimaciones de modelos matemáticos.
Lee y col. publicaron una revisión sistemática en la que Incluyeron 29 estudios sobre el tema32 y concluyeron que las restricciones a los viajes internacionales jugaron un papel clave en la dinámica inicial de la pandemia.
Se consideró que el cierre oportuno de la frontera china fue fundamental para enlentecer la distribución del virus en las demás provincias chinas y en el resto del planeta. Lai y col. estimaron que el confinamiento de la provincia de Hubei no hubiera tenido la eficacia registrada si se hubiera implementado sin el cierre de fronteras provinciales (el 29 de febrero de 2020, el 85% de los casos en China eran de Hubei)33. Chinazzi y col. concluyeron, a partir de análisis matemáticos de datos epidemiológicos de China, que las restricciones de viajes internacionales ayudaron a ralentizar la propagación en otras partes del mundo hasta mediados de febrero34.
Por otro lado, el cierre temprano de la frontera de Nueva Zelanda, junto con una serie de INF, fue muy exitoso para minimizar el impacto de la pandemia y para ubicarse como uno de los países con la tasa más baja de muertes por millón de habitantes35-36.
En diciembre de 2020, se publicó un artículo en la revista Nature que planteaba controversias sobre los cierres de fronteras: fue una intervención que limitó la transmisión viral al inicio de la pandemia, pero con distribución del virus en diferentes países es una medida menos eficaz37. Sin embargo, con la emergencia de nuevas variantes virales de preocupación, esta intervención vuelve a ser importante en todo el mundo.
Detección de casos y contactos e indicación de cuarentena
La detección precoz de casos y contactos estrechos, y la indicación de aislamiento son medidas epidemiológicas clásicas y efectivas. El aislamiento de personas enfermas es una medida eficaz en enfermedades con transmisión interhumana notificada, pero pierde eficacia cuando el contagio puede ocurrir en períodos presintomáticos o a partir de personas asintomáticas. Por otro lado, el aisla miento de contactos sirve para cortar la cadena de con tagio en las personas expuestas. Sin embargo, su efecto se diluye cuando el número de casos está en aumento, cuando existe amplia circulación comunitaria y cuando los sistemas sanitarios están saturados38.
En Hong Kong, se aplicaron medidas tempranas y enér gicas como: a) vigilancia de la infección de los viajeros en trantes; b) aislamiento de casos en hospitales; c) localiza ción de contactos y cuarentena en centros de aislamiento; y d) cierre de escuelas. Así, se logró un control epidemiológi co sin requerir medidas más drásticas y onerosas desde el punto de vista de la economía, como los confinamientos39.
Corea del Sur aprovechó su avanzado sistema de tec nología de la información para rastrear a las personas sospechosas de tener COVID-19 o que clasificaran como contacto de una persona infectada. Se desarrolló una aplicación personalizada para las personas en cuarentena exigiendo que informaran su estado de salud de forma periódica y con los datos de ubicación. También, se rea lizaron esfuerzos para localizar posibles fuentes de infec ciones en la comunidad. Estas intervenciones fueron úti les para aplanar la curva de casos a mediados de marzo. No obstante, se expusieron preocupaciones sobre aspec tos relacionados con la privacidad de datos personales y la estrategia de rastreo40.
El citado ejemplo inicial del gobierno chino vuelve a ser destacable: en la batería de INF instauradas se inclu yó un sistema riguroso de detección y aislamiento de ca sos y contactos41.
Vigilancia activa de variantes del virus
La detección rápida de la circulación local de variantes es urgente y fundamental para aplicar medidas que dis minuyan su distribución lo antes posible. La variante P1 fue detectada en testeos realizados a viajeros que arri baron al aeropuerto de Japón42. Esto señala la imposter gable necesidad de realizar vigilancia permanente de las secuencias genómicas del virus. Con este propósito, en Argentina se desarrolló el Proyecto PAIS43.
Uso masivo de barbijos
La transmisión del SARS-CoV-2 se produce predominan temente por gotitas respiratorias producidas al toser, ha blar, cantar, estornudar y reír, entre otros44,45. Los especia listas de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC, por su sigla en inglés) recomiendan el uso comunitario de mascari llas faciales multicapas y sin válvulas46. Existe evidencia para argumentar que su uso reduce la transmisión del virus47. La eficacia para reducir la propagación es mayor cuando el uso es extendido y cuando es utilizada por la persona infectada. Si cada persona se cuida, los riesgos poblacionales son menores, dado que está descripta la transmisión del virus por parte de personas asintomáti cas, oligosintomáticas y presintomáticas. Por otro lado, algunos científicos hipotetizaron que el uso masivo de barbijos, aun en los casos en los que no logra prevenir la transmisión, puede ser útil para reducir el inoculo de partículas virales, lo que determinaría una infección me nos sintomática y de menor gravedad48. Entre las expe riencias notificadas, se desataca la de Alemania, donde se analizó el efecto del uso obligatorio de mascarillas en el transporte público y en las tiendas, aprovechando la variación regional en la implementación de su obligato riedad. En dicha publicación, se concluyó que las masca rillas reducen la tasa de crecimiento diario de las infeccio nes en alrededor de un 47%49.
Por otra parte, en una investigación realizada en Beijing en 124 hogares con al menos un caso confirmado de COVID-19, hallaron que el uso de mascarillas por parte del caso índice y de los contactos antes de que el caso índice desarrollara síntomas redujo la transmisión secundaria intradomiciliaria en un 79%50.
Protocolos sanitarios que contemplan la transmisión viral por aerosoles
El excesivo énfasis en la limpieza de superficies poco sirve sin una ventilación adecuada de los ambientes y el uso correcto de barbijos51. Existe evidencia de que el virus está presente (y con capacidad infecciosa) en pe queños aerosoles: muestras de partículas en el aire de menos de 5 pm de diámetro contienen ARN viral. A su vez, se ha detectado virus a una distancia mayor que dos metros de la persona infectada. También, se estima que las gotas de aerosoles pueden persistir hasta un máximo de 16 horas en espacios cerrados, con una semivida de 0,5-3,3 horas52. Otro artículo publicado en The Lancet, detalla 10 razones para argumentar la transmisión aérea del SARS-CoV-2: 1) los eventos superdiseminadores no pueden explicarse solo por la transmisión a través de fómites o gota gruesa de aerosoles; 2) los casos notificados de transmisión en hoteles destinados a la cuarentena en Nueva Zelanda o Australia que demuestran con tagio entre personas que nunca estuvieron en contacto físico y solo podrían explicarse por la transmisión aérea; 3) la transmisión presintomática y de personas asintomá ticas, que da cuenta de una importante proporción de contagios en el mundo, difícilmente pudiera darse de otro modo; 4) la tasa de contagios es mayor en espacios cerrados que en espacios abiertos; 5) se registraron infecciones en instituciones de salud donde se aplicaron medidas de protección personal enfocadas en prevenir transmisión por fómites y gotas gruesas; 6) se ha logrado detectar el virus con capacidad infectiva en el aire, en estudios de laboratorio puede contagiar hasta 3 horas; 7) se detectó el virus en conductos del sistema de ventila ción de un hospital; 8) se demostró la transmisión aérea entre animales de laboratorio solo conectados por tube rías de aire; 9) no hay evidencias contundentes publica das para contradecir la transmisión aérea; y 10) existen pocos datos y argumentos para defender la transmisión mediante fómites y gota gruesa53.
Reducción del contacto social
Se denomina distanciamiento social a la estrategia que busca prevenir el contacto entre personas infectadas y personas susceptibles en una población. Su principal ventaja se relaciona con la disminución de los casos de una enfermedad infectocontagiosa en regiones con transmisión comunitaria. La principal desventaja es el enorme e inevitable impacto en diferentes actividades socioeconómicas54. Cuando las medidas de distanciamiento se aplican de forma amplia y total, se denomina confinamiento. China aplicó diferentes INF, incluida la de un amplio confinamiento en Hubei. De esta manera, demostró al resto del mundo que es posible disminuir los contagios y las muertes, y que es fundamental aplicar las medidas de manera oportuna y enérgica55. Entre las posi bles medidas de reducción del contacto social, se desta can las siguientes:
Intervenciones focalizadas: se trata de restricciones selec tivas por actividades con la intención de evitar el impacto de un confinamiento total. El objetivo es bajar la curva de casos sin necesariamente alcanzar la eliminación de la circulación viral. Países como España, Estados Unidos de América e Italia optaron por estrategias de cierres fo cales cuando se superó la capacidad de contención y se detectó la circulación comunitaria56. Inicialmente, Suecia optó por un abordaje sin confinamiento, sin restricciones para la asistencia a restaurantes o a gimnasios y solo se alentaban medidas de distanciamiento físico. Sin embargo, en octubre de 2020, actualizó sus protocolos y agregó la indicación de aislamiento domiciliario a familiares de casos confirmados. Sin embargo, el crecimiento de la curva de casos nuevos obligó a la implementación de medidas poblacionales más restrictivas57 y Estocolmo estuvo al borde del colapso sanitario. En un artículo publicado en el Scandinavian Journal of Public Health se señala que las escasas restricciones y la flexibilidad en las medidas implementadas por el gobierno sueco al inicio de la pandemia pudieron relacionarse con el impacto posterior: mayores tasas de incidencia y mortalidad por COVID que sus pares nórdicos58.
Cierres completos por periodos breves: implica aislamientos intermitentes. Constituyen una medida potencialmente efectiva para controlar la circulación viral y disminuir las tasas de hospitalizaciones y muertes59. Esta estrategia atiende tanto las necesidades económicas como las sa nitarias. Los cierres intermitentes y planificados permiten: 1) la posibilidad de ordenamiento de la vida social con proyecciones que pueden resultar aliviadoras en el plano subjetivo; 2) evitar la fuerte afectación de la economía que suponen los confinamientos totales prolongados; 3) frenar cadenas de contagios mediante la interrupción de la movilidad de muchas personas; y 4) evitar el colapso sanitario y sus catastróficas consecuencias60. En Argen tina, científicos del Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas han propuesto una estrategia si milar denominada Aislamiento Selectivo, Planificado e Intermitente (ASPI)61-63. Se trata de una estrategia con períodos de cierres intercalados con fases de apertura. La selectividad sería regional, temporal y por actividades. En la actualidad, no hay publicaciones de experiencias de medidas intermitentes aplicadas en contextos reales.
Cierres regionales (confinamientos zonales): se basan en la idea de establecer límites entre comunidades con notificación de números elevados de casos y aquellos sin transmisión notificada. Se han implementado histó ricamente bajo la denominación de cordones sanitarios. En 2020, se ha utilizado esta estrategia identificando, en tiempo real, las llamadas zonas rojas, que corresponden a brotes con conglomerados con número elevado de casos. A partir de sistemas de información precisos, se divide la región en zonas verdes (pocos o nulos casos notificados) y zonas rojas. En estas últimas, se instauran medidas estrictas de confinamiento. Factores como la precisión de los mecanismos de detección precoz de casos y de contactos y la interdependencia socioeconómica entre las zonas puede reducir la eficacia de esta estrategia. En Francia e Inglaterra existen algunas experiencias de estrategias de cierres regionales64,65.
Suspensión de la presencialidad en las escuelas
La suspensión de la actividad presencial en las escuelas despierta grandes controversias. Diferentes trabajos científicos observan que el cierre de la actividad presencial en el marco de otras INF tiene efectos en la reducción de los casos y el control de la pandemia, sobre todo en regiones con transmisión comunitaria66,67. En tres estudios publicados se identificó que el cierre de escuelas es una INF eficaz para control de la pandemia68-70. El trabajo de Auger y col. en Estados Unidos muestra una asociación entre el cierre de las escuelas y el descenso de incidencia y mortalidad por COVID-1971. Sin embargo, existen diferentes opiniones sobre si tal impacto está directamente ligado al cierre de escuelas, si está relacionado a otras INF o si se trata de una consecuencia de la combinación de intervenciones72-74. Más allá de las controversias, a mediados de abril de 2020 hubo 192 países que cerraron las escuelas para afrontar la crisis sanitaria75. Actualmente, con la circulación de nuevas variantes del virus, cuyas características causan preocupación, algunos expertos alertan especialmente sobre los riesgos de la presencialidad en las escuelas76.
DISCUSIÓN
La pandemia es un hecho social y complejo con un gran efecto en la vida de las personas. El afrontamiento de la pandemia exige el diseño y la implementación de estrategias creativas, combinadas y multidimensionales. No existe una simple medida aislada suficiente para abordar el problema y evitar las muertes. Ineludiblemente, cualquier estrategia debe anclarse en la realidad particular de cada contexto socioeconómico, combinar medidas que intervienen en diferentes dimensiones, y ser dinámica, intermitente y selectiva. En el momento actual, suponer que una medida única como la vacunación, aunque útil y efectiva, sería suficiente también podría ser un grave error. Las diferentes INF descriptas en el presente artí culo y las experiencias publicadas son herramientas de gran valor para el desarrollo contextualizado de la mejor estrategia sanitaria posible. Las clásicas medidas de la epidemiología vuelven a tener un papel fundamental en el abordaje de la fase actual de la pandemia por el SARS-CoV-2.
