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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019, a partir de la notificación de un exceso de casos de neumonías, se descubrió en China el coronavirus de tipo 2 causante del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), y en marzo 2020, se declaró la pandemia de la enfermedad por este virus (COVID-19, por su sigla en inglés)1,2. Qun Li y col. analizaron parámetros epidemiológicos de los primeros 425 casos de neumonía por SARS-CoV-2 en Wuhan (China), informaron la trasmisión interpersonal y estimaron un número reproductivo básico3 (R0: número de casos secundarios que podría producir un caso en una población susceptible) de 2,2. Los autores concluyeron que serían necesarios grandes esfuerzos para reducir la trasmisión viral y controlar la epidemia4. En abril de 2020, se notificó la transmisión viral presintomática5.
En diciembre de 2020, se iniciaron campañas de vacunación en distintos puntos del planeta, aunque la escasez de dosis determina un ritmo lento de vacunación en la mayoría de los países.
En Argentina, el 16 de abril de 2021 se presentó un escenario alarmante con la notificación de 29 472 casos en 24 horas, y con indicadores de crecimiento acelerado de casos en casi todo el país6. A su vez, se detectó la circulación comunitaria de nuevas variantes del virus (P1 y B.1.1.7), que desencadenaron un gran aumento de casos en otros países7-9.
En consecuencia, con el propósito de controlar la pandemia mientras se avanza con la campaña de vacunación, las intervenciones no farmacológicas (INF) se pre sentan como medidas efectivas para disminuir los casos y las muertes, y evitar el colapso sanitario10,11. El gobierno chino demostró, tempranamente y con la implementación de una cuarentena masiva y sin precedentes, que estas medidas podían ser útiles12. Aunque causaron con troversias en todo el mundo, la mayoría de la comunidad científica defendió las INF como medidas efectivas para atenuar el impacto de la pandemia13-15.
Se ha informado que los niños con COVID-19 tienen más probabilidad de permanecer asintomáticos o presen tar un cuadro leve, con menos hospitalizaciones y muertes, que los adultos. Por consiguiente, es más probable que, en los niños, la infección pase desapercibida y sin diagnóstico. Se registró que los niños con cuadros sintomáticos parecen diseminar el virus en cantidades similares a los adultos, y que pueden infectar a otras personas16-18.
Según la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, la Ciencia y la Cultura (UNESCO), a un año del inicio de la pandemia, casi la mitad de los estudiantes en todo el mundo siguen afectados por el cierre parcial o total de las escuelas19. La importancia de la continuidad en el proceso educativo de niñas y niños es innegable y no se pone en discusión en esta revisión. En el presente artículo se propone revisar las publicaciones existentes sobre la suspensión transitoria de la presencialidad en escuelas como medida de control en la pandemia.
PUBLICACIONES QUE APOYAN LA SUSPENSIÓN DE LAS CLASES PRESENCIALES COMO MEDIDA PARA EL CONTROL DE LA PANDEMIA
En julio de 2020, Auger y col. publicaron, en la revista JAMA, una investigación original para determinar si el cierre de las escuelas y el momento de dicha intervención tenían relación con la incidencia y la mortalidad por COVID-1920. En marzo de ese año, en todos los estados de los Estados Unidos de América se cerraron las escuelas como medida para frenar los contagios. Los autores rea lizaron un estudio observacional entre el 7 de marzo y el 9 de mayo de 2020. Concluyeron que el cierre de las escuelas se asoció con una disminución de aproximadamente el 60% de la incidencia y la mortalidad por COVID-19. A su vez, el efecto fue mayor cuando el cierre se implementó en localidades con menor incidencia acu mulada. El punto débil de esta investigación es que la medida fue tomada en el marco de otras INF y, en consecuencia, el efecto observado puede no estar asociado de manera exclusiva con la actividad escolar.
En julio de 2020, Stein-Zamir y col. notificaron, en una publicación breve, un brote de COVID-19 en una escuela secundaria de Israel luego de retomar la actividad educativa presencial21. El 17 de mayo de 2020 se inició la actividad presencial en las escuelas de dicho país y, nueve días después, se detectó el primer caso. Un análisis am plio con pruebas de detección de la comunidad educa tiva reveló el contagio de 153 de 1161 estudiantes y 25 de 151 miembros del personal educativo. Este registro fue posible debido al alto nivel de alarma y a la detección de los dos primeros casos en estudiantes que no habían tenido contacto entre ellos. Los autores concluyeron que el brote en esta escuela secundaria en Jerusalén demostró una transmisión masiva del SARS-CoV-2 al reiniciar la actividad presencial en escuelas. Por otra parte, notificaron que, una semana después del regreso a las aulas, la proporción de casos en el grupo etario de 10 a 19 años pasó de 19,8% a 40,9%.
En una carta al editor de la revista Eurosurveillance publicada en septiembre de 2020, Fong y col. describieron el regreso a clases presenciales en Hong Kong22. En ese país, reabrieron las escuelas durante los meses de mayo y junio, sin registro de casos al inicio. Pero, a partir del resurgimiento de la transmisión comunitaria, a fines de junio aparecieron casos asociados con las escuelas y se decidió cerrarlas una semana antes del receso de verano.
En octubre de 2020, Li y col. publicaron en The Lancet un trabajo original basado en modelos matemáticos23 donde asociaron datos de estimaciones diarias por paí ses con datos de políticas específicas sobre INF (obte nidos en el Oxford COVID-19 Government Response Tracker, organización que recopila sistemáticamente in formación de las políticas adoptadas por los gobiernos, clasificadas en 23 indicadores). Recopilaron información de 131 países en el período entre el 1 de enero y el 20 de julio de 2020. Concluyeron que las INF individuales (como el cierre de escuelas, el teletrabajo, la suspensión de eventos masivos, la prohibición de reuniones de más de diez personas, los requisitos de quedarse en casa y las limitaciones a la movilidad por horario o por localidades) se asociaban con la disminución de la transmisión del SARS-CoV-2. Además, señalaron que dicho efecto se observó en las tres primeras semanas de aplicación de las INF.
Dos meses después, Huag y col. publicaron en la revista Nature otro trabajo basado en modelos matemá ticos que se propuso evaluar la efectividad de las diferentes INF implementadas para mitigar la diseminación del SARS-CoV-224. Cuantificaron más de 6 000 INF uti lizadas en 79 territorios con el fin de disminuir el Rt25 del virus (un parámetro epidemiológico utilizado para evaluar la tendencia de la epidemia). Señalaron que las medidas menos disruptivas y de menor costo podrían ser tan efectivas como las más drásticas. Las INF más efecti vas fueron las restricciones de la circulación nocturna, el confinamiento total y las restricciones de las actividades donde se reúnen personas por un período prolongado, incluido el cierre de instituciones educativas.
En febrero de 2021, Liu y col. publicaron en el BMC Medical un trabajo que analizó la efectividad de 13 ca tegorías de INF para reducir la transmisión del virus en diferentes países26. Concluyeron que es difícil determinar el impacto específico de cada INF. Sin embargo, observa ron una fuerte asociación entre dos INF particulares (el cierre de las escuelas y las restricciones de movimiento interno) y la reducción del Rt.
En un informe publicado recientemente, un grupo de investigadores argentinos concluyeron, a partir de datos locales y de experiencias internacionales, que la medida de suspensión de la presencialidad tuvo efectos positi vos en el control de la pandemia27. A partir de su análisis, señalaron que, luego de la suspensión de la actividad en las aulas, hubo una disminución de casos del 22% en el conurbano bonaerense entre el 22 de abril y el 27 de abril de 2021. Estimaron que, de haberse mantenido la actividad presencial en las escuelas, la reducción de los casos hubiera sido solo del 13,1%. Esto hubiera implica do unos 2 500 casos confirmados más en dicha región, con una mayor ocupación de camas críticas y más muertes como consecuencia.
PUBLICACIONES EN CONTRA DE LA SUSPENSIÓN DE LA PRESENCIALIDAD EN LAS ESCUELAS PARA CONTROL DE LA PANDEMIA
En mayo de 2020, Viner y col. publicaron en The Lancet una revisión sobre la eficacia del cierre de las escuelas como medidas para disminuir la transmisión viral28. Respecto al SARS-CoV-2, señalaron que, al momento del estudio, no existían datos suficientes para validar el im pacto específico del cierre de escuelas. La experiencia de China29 sustentaba la utilidad de las INF, pero dado que varias medidas fueron implementadas en simultáneo, resultaba difícil diferenciar el efecto específico de cada una.
Los autores recuperaron investigaciones sobre el cierre de escuelas llevadas a cabo con otros coronavirus en las epidemias del 2003 y del 2015. Es discutible si los resultados observados con otros coronavirus pueden extrapo larse a la actual pandemia.
En junio de 2020, Flaxman y col. publicaron en Nature un trabajo que estimaba, mediante modelos matemáticos, los efectos de las INF en algunos países europeos30. Evaluaron las medidas en 11 países en el período desde febrero de 2020 a mayo de ese mismo año. Concluye ron que la mayoría de las INF se implementaron en una sucesión rápida, y era difícil dilucidar los efectos individuales de cada intervención. En el análisis de su inves tigación, señalaron que solo el efecto del confinamiento era identificable y sustancial (81% de reducción del Rt).
En una publicación breve de agosto de 2020, Ehrhardt y col. evaluaron la transmisión en niños luego de la reapertura de las escuelas entre el 25 de mayo y el 5 de agosto de 2020 en el estado de Baden-Württemberg (Alemania)31. Detectaron 557 casos en menores de 19 años, de los cuales se obtuvo información de asistencia a la escuela en 453 casos y, de estos, solo en 15 se iden tificó el contagio en la escuela. Señalaron que la transmisión entre los niños en las escuelas parecía poco frecuente. Es necesario destacar que el período de análisis coincide con un momento de baja incidencia de casos en Alemania, y que el subdiagnóstico en niños pudo te ner influencia en las observaciones del estudio.
En un artículo original, Yoon y col. publicaron en noviembre de 2020 la experiencia de reapertura de las escuelas con actividad presencial en Corea32. Relataron que se efectuó en etapas, sin informes oficiales de aumentos repentinos en los casos pediátricos. Se realizaron más de 13 000 pruebas diagnósticas en el personal docente y el estudiantado. Al 31 de julio, se confirmaron 44 niños con resultado positivo en 38 instituciones. Concluyeron que Corea tuvo una exitosa transición de la actividad virtual a la presencial, sin informes oficiales de brotes asociados a las escuelas.
DISCUSIÓN
Se encontraron varios trabajos, basados en modelos matemáticos y publicados en revistas de alto impacto, que estimaron que el cierre de escuelas presenciales fue una INF eficaz para disminuir la transmisión. Estas investigaciones tienen la fortaleza de basarse en datos recopilados de experiencias acumuladas durante el año 2020 en diferentes países. A su vez, el registro del brote a partir de una escuela secundaria en Israel es una experiencia relevante para tener en cuenta. En síntesis, existe evidencia que sustenta la suspensión de la actividad escolar en modalidad presencial en contextos de elevada incidencia como medida, combinada con otras INF, para controlar la pandemia.
Sin embargo, otras publicaciones señalaron que se ría poco frecuente que las escuelas fueran un foco de contagio, como la comunicación breve del regreso a las aulas en un estado de Alemania o el artículo original de la experiencia de Corea. De todos modos, es necesario no equiparar el análisis de la probabilidad de contagio en el ámbito escolar con la eficacia de la suspensión de presencialidad como medida poblacional para frenar la transmisión del virus. Además, el contexto de cada estu dio es muy relevante. Por ejemplo, los informes de Ale mania y de Corea sobre el retorno a clases presenciales fueron realizados en contextos epidemiológicos de baja incidencia de casos y sistemas de detección avanzados. En resumen, la evidencia en contra de la utilidad de la suspensión de la presencialidad como medida de control es limitada y discutible.
Por otro lado, estas investigaciones se realizaron antes de la aparición de las variantes virales de preocupación. Si consideramos la circulación actual de variantes nuevas, la necesidad de utilizar INF para reducir los casos resulta más necesaria que el año pasado. Gurdasani y col. aler taron, en una carta en The Lancet1, que es probable que la reapertura de las escuelas sin intervenciones adicionales de mitigación cause un aumento en la transmisión con variantes más contagiosas.
No existen publicaciones donde se registre el bajo ries go de la presencialidad escolar en regiones con inciden cia elevada de casos y de transmisión comunitaria del virus. Por lo tanto, parece ineludible para los gobiernos condicionar de manera muy dinámica la presencialidad en escuelas a los indicadores epidemiológicos. En mo mentos de incidencia elevada, la evidencia revisada su giere que es recomendable la suspensión de la actividad presencial para disminuir los casos y las muertes. Entre lo urgente, que es controlar la pandemia, y lo importan te, que es sostener la actividad presencial en escuelas, resulta necesaria una postura ética y radical en defensa de la vida
