INTRODUCCIÓN

La violencia es una problemática sanitaria a nivel mundial. Se ha señalado que constituye una de las principales causas de muerte y de traumatismos no mortales ¹ . La Organización Mundial de la Salud (OMS) clasifica las violencias en tres categorías, según quien comete el acto: violencia autoinfligida (comportamiento suicida y autolesiones); interpersonal (familiar y entre personas sin parentesco); y colectiva (social, política y económica). De acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades en su 10° edición, las lesiones de causa externa abarcan cuatro categorías: agresiones (u homicidios); lesiones autoin-fligidas (o suicidios); accidentes; y eventos de intención no determinada ² .

Los suicidios son definidos por la OMS como "el acto deliberado de quitarse la vida” ³ . Se destaca que es una problemática compleja, determinada por el atravesamiento de múltiples factores: biológicos, subjetivos, culturales, históricos, socioeconómicos, religiosos, étnicos y ambientales ⁴ . Por otro lado, el suicidio tiene efectos a nivel social. En este sentido, Saxena afirma que los "efectos sobre las familias, los amigos y las comunidades son terribles y de amplio alcance, aún mucho tiempo después de que un ser querido se haya quitado la vida”. Se ha señalado además que los suicidios representan una gran carga social y económica, ya que acarrean costos a los servicios de salud para el tratamiento del daño físico, psíquico y social producido por esta problemática ³ .

Un informe publicado en 2021 por la OMS afirma que cada año se producen en el mundo 703 000 decesos por suicidio, que representa así una de las principales causas de muerte y acumula más fallecimientos que la malaria, el VIH/SIDA, el cáncer de mama o los homicidios. Por este motivo, se ha planteado la reducción de la mortalidad por suicidios como indicador de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas ⁵ .

En 2019 la tasa de mortalidad por suicidios en el mundo, estandarizada por edad, fue de 9 por 100 000 habitantes. En la distribución por sexo, la tasa en hombres fue mayor a la de mujeres (12,6 y 5,4 cada 100 000 habitantes, respectivamente). Las mayores tasas de suicidio se presentaron en África, Europa y el Sudoeste Asiático. En todas las regiones, las tasas en hombres fueron superiores a la global. En las Américas la tasa fue de 14,2 muertes cada 100 000 habitantes. La tendencia a nivel mundial entre 2000 y 2019 fue descendente. A nivel regional, Europa y África mostraron las principales tasas de mortalidad por suicidios en todo el período. Las Américas es la única región con tendencia ascendente ⁵ . Un estudio que analiza las tasas mundiales de suicidios entre 2000 y 2015 concluyó que, a pesar de las tendencias descendentes, algunos países presentaron incrementos en la mortalidad por esta causa a partir de la crisis mundial de 2008 (entre ellos, Grecia, Países Bajos y Reino Unido). Además, el análisis de tendencia joinpoint reveló aumentos de suicidios a largo plazo en Brasil, México, Estados Unidos y Australia ⁶ .

Entre 1990 y 2009 la tendencia en las Américas se presentó estable. No obstante, en América Latina y el Caribe fue ascendente. En América Central, el Caribe hispano y México la tendencia fue ascendente únicamente en hombres; en cambio, en América del Sur, la tendencia general y en ambos sexos fue ascendente en todo el período ⁷ . Un análisis de 2000 a 2014 atribuye las mayores tasas en las Américas a América del Norte. Además, concluye que esta subregión y el Caribe no hispano presentan las mayores tasas de la región. En el caso de América Latina y el Caribe se registró una disminución en la tasa de suicidios en ese período ⁸ .

El monitoreo y análisis de información de mortalidad, en general, y de suicidios, en particular, es fundamental para evaluar las estrategias de prevención. El objetivo general de este trabajo fue analizar las tendencias de mortalidad por suicidio en Argentina entre 1990 y 2019.

MÉTODOS

Se realizó un estudio descriptivo, ecológico, de tendencias temporales. La unidad de análisis fue Argentina en cada uno de los años estudiados. Se utilizaron fuentes secundarias de información provenientes del Ministerio de Salud de la Nación (MSAL) y del Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC). Del MSAL se recuperaron los datos de estadísticas vitales, en particular de muertes por suicidio; del INDEC, los datos de los censos nacionales de población, viviendas y hogares de 1991,2001 y 2010 y sus proyecciones poblado-nales. Esta información se utilizó para la estimación de tasas.

Para recoger y sistematizar la información de muertes producidas entre 1990 y 2004, se utilizaron los informes de Estadísticas Vitales - Información Básica publicados por la cartera sanitaria nacional. Cabe mencionar que allí se consignan las muertes según causa y sexo. En particular, para este estudio, se relevaron y sistematizaron aquellas clasificadas como suicidios y lesiones autoinfligidas. Para recoger y sistematizar la información de muertes producidas entre 2005 y 2019, se utilizaron los datos tabulados disponibles en el portal de la Dirección de Estadísticas e Información en Salud (DEIS), dependiente del Ministerio de Salud argentino. En particular, se relevaron y sistematizaron las muertes clasificadas como suicidios, incluidas secuelas.

Las variables contempladas en el análisis fueron: causa de muerte (suicidio), sexo (femenino, masculino, indeterminado) y año (1990 a 2019). Se realizó un análisis descriptivo de la información y de tendencias, con estimación de frecuencias relativas, absolutas y tasas. Se estimaron tasas brutas y específicas por sexo. Se decidió utilizar tasas brutas dado que se compara el mismo territorio en distintos períodos. Los resultados de este análisis se presentaron en gráficos y tablas.

En el análisis de tendencias se utilizó el modelo de regresión joinpoint, método desarrollado por la Agencia Internacional de Investigación de Cáncer. Originalmente se aplicaba al estudio del cáncer y luego se difundió para el análisis de mortalidad por diversas causas, incluso violencias ^9-12 . Este método permite identificar puntos de inflexión en la tendencia, o puntos de modificación o cambio en ella, estadísticamente significativos. Se utilizó una significación del 95%. En los parámetros del modelo se estableció un mínimo de puntos de bifurcación de 0 y un máximo de 5. Motivó esta decisión la recomendación técnica de los autores en las publicaciones realizadas para el tamaño de la tendencia. Además, en la selección del modelo de regresión se optó por el método tradicional BIC (Bayesian information criterion). La selección del método también se correspondió con las recomendaciones para el tamaño del período y las variaciones registradas en las tasas ¹³ .

Para describir las variaciones en la mortalidad por suicidios en los distintos segmentos de la tendencia, se estimaron tasas acumuladas. Los segmentos se definieron en función de los puntos de inflexión en la tendencia, surgidos a partir del modelo de regresión joinpoint. Para estimar las tasas, se las calculó como incidencias acumuladas. Para ello, se asumió que toda la población estaba en riesgo ¹⁴ . Se tomó esta decisión a partir de la imposibilidad de identificar a la población en riesgo. Además, se incorporaron todas las muertes registradas, por lo que se infiere que son representativas del comportamiento del evento en la población. La tasa resultó del cociente entre la suma de los suicidios de cada segmento y la población a mitad de cada período por la cantidad de años que comprende el segmento. Se realizó una comparación de las tasas acumuladas de suicidios mediante el método de comparación de proporciones para poblaciones independientes con un nivel de confianza del 95%. Así, se contrastó si la diferencia observada en cada uno de los segmentos era significativa ¹⁵ .

Para el análisis de datos se utilizó Epidat 3.1 y Joinpoint Regression Program 4.8.0.1.

Este estudio se enmarcó dentro de las excepciones para revisión por un Comité de Ética de Investigación según la Guía para Investigaciones en Salud Humana, porque utilizó fuentes secundarias públicas que no permiten la identificación de personas de ningún modo ¹⁶ .

RESULTADOS

Entre 1990 y 2019 se produjeron 85 189 muertes por suicidios en Argentina. El 78,8% (67 157) correspondió a hombres, lo que implica 3,8 suicidios de varones por cada mujer. En todo el período, el número de muertes osciló entre 1978 (año 1991) y 3342 (año 2012) a nivel general (entre 1459 en el año 1991 y 2714 en el año 2019 en hombres y entre 494 en los años 1993 y 1999 y 704 en los años 2002 y 2014 en mujeres), con una razón de masculinidad que varió de 2,6 a 4,7 suicidios en hombres por cada mujer. En el 0,4% (308) de los suicidios producidos a lo largo de todo el período no se pudo determinar el sexo de la persona, con un promedio anual de 10 y una mediana anual de 6,5 personas. Cabe destacar que a partir de 1998 se redujo la frecuencia de suicidios en los que no se podía determinar el sexo de la persona.

En relación con las tasas, se observó que oscilaron en todo el período entre 6,1 y 8,7 muertes cada 100 000 habitantes a nivel general, entre 9,4 y 14,1 en hombres y entre 2,5 y 3,6 en mujeres. El año con mayor tasa de suicidios general y en varones fue 2003, mientras que en mujeres la mayor tasa se registró en 2002 y 2003. En la visualización general de la tendencia se observó a nivel general un incremento de las tasas a partir de 2000 y un leve descenso a partir de 2007. A pesar del descenso, los valores siguieron siendo superiores a los de 1990-1999. En varones, se observó un incremento de las tasas a partir de 1998 y un leve descenso a partir de 2008. Al igual que en el total nacional, a pesar del descenso registrado, las tasas continuaron siendo superiores a las de 1990-1997 (ver Gráfico 1).

GRÁFICO 1 Tasa de suicidios según sexo en Argentina, 1990-2019, n= 84 881. 

En el análisis de la tendencia de las tasas de mortalidad por suicidios a nivel nacional se registraron dos puntos de inflexión en todo el período. Así, la tendencia quedó separada por estos puntos en tres partes: una tendencia descendente entre 1990 y 1998; una ascendente entre 1998 y 2001; y nuevamente una descendente a partir de 2001 (ver Gráfico 2).

GRÁFICO 2 Análisis de tendencias (modelo de regresión joinpoint)de la tasa de mortalidad por suicidios (por 100 000 habitantes) en Argentina, 1990-2019, n=85 189  

En hombres, la tendencia registró tres puntos de inflexión en las tres décadas estudiadas y quedó separada en cuatro partes: un período inicial ascendente entre 1990 y 1993; una tendencia descendente entre 1993 y 1997; un tercer período ascendente entre 1997 y 2001; y finalmente una tendencia descendente entre 2001 y 2019 (ver Gráfico 3).

GRÁFICO 3 Análisis de tendencias (modelo de regresión joinpoint) de la tasa de mortalidad por suicidios (por 100 000 habitantes) según sexo en Argentina, 1990-2019, n=85 189  

En mujeres, la tendencia presentó dos puntos de inflexión en todo el período y quedó separada en tres partes: una tendencia descendente entre 1990 y 1999; una ascendente entre 1999 y 2002; y finalmente una descendente entre 2002 y 2019.

En el total nacional, el último segmento establecido por los puntos de inflexión (2001 a 2019) fue estadísticamente significativo. En varones, los últimos dos segmentos establecidos por los puntos de inflexión (1997 a 2001 y 2001 a 2019) resultaron estadísticamente significativos. En mujeres, el último segmento (2002 a 2019) fue estadísticamente significativo (ver Tabla 1).

TABLA 1 Análisis de tendencias (modelo de regresión joinpoint) de la tasa de mortalidad por suicidios (por 100 000 habitantes) por sexo, Argentina, 1990-2019.  

Se realizó el promedio de casos de cada segmento establecido por los puntos de inflexión surgidos del análisis de tendencias. Independientemente de la pendiente creciente o decreciente de la tendencia, en todos los segmentos se incrementó el promedio de muertes por suicidios. En el total nacional, entre el primer y segundo segmento el aumento de casos fue del 61%, mientras que entre el segundo y tercer segmento el incremento fue del 17%. En el análisis por sexo, al igual que en el total nacional, se registraron incrementos en la media de casos en todos los segmentos. En relación con la tasa acumulada de suicidios, a nivel general se registró un aumento significativo entre el primer y segundo segmento. En varones hubo un incremento significativo en los últimos dos segmentos. En mujeres, un incremento significativo entre el primer y segundo segmento, y un descenso significativo entre el segundo y tercer segmento (ver Tabla 2).

TABLA 2 Promedio, tasa acumulada (por 100 000 habitantes) y diferencias por segmento de muertes por suicidios, según sexo, Argentina, 1990-2019. 

DISCUSIÓN

En 2019 se produjeron en Argentina 3297 muertes por suicidios, que representaron así una tasa de 7,3 cada 100 000 habitantes (inferior a la tasa mundial, que fue de 9 muertes cada 100 000 habitantes para el mismo año). En lo que respecta a las diferencias por sexo, las tasas de 2019 en Argentina fueron similares a las mundiales en varones, e inferiores en mujeres. En los 30 años estudiados, las tasas oscilaron entre 6,1 y 8,7 muertes cada 100 000 habitantes. En el análisis de las tasas se registró un incremento a partir de 2000 y un leve descenso a partir de 2007. A nivel mundial, la tendencia presentó un descenso entre 2000 y 2019. No obstante, la región de las Américas registró un incremento en las tasas de suicidios en ese período, llegando a igualar y superar la tasa mundial entre 2017 y 2019 ⁵ . Esta tendencia fue diferente en estudios previos. Así, la tendencia en las Américas entre 1990 y 2009 fue estable. Sin embargo, en ese mismo período, fue ascendente en América Latina y el Caribe. En particular, en América del Sur, la tendencia fue ascendente en ambos sexos, mientras que en América Central, el Caribe hispano y México únicamente lo fue en varones ⁷ .

En lo que respecta a la distribución por sexo, las muertes por suicidios en hombres superaron al total nacional en las tres décadas estudiadas. Esto coincide con lo observado a nivel mundial. En 2019, la tasa de suicidios estandarizada por edad fue mayor en hombres que en mujeres. En estas, las tasas más altas en los países estaban por encima de 10 por 100 000 habitantes, mientras que en hombres estaban por encima de 45 por 100 0 00 ⁵ . Según otros estudios, los varones presentan mayor mortalidad por suicidios que las mujeres. Así, a nivel mundial, se ha señalado que se suicidan 3 hombres por cada mujer ³ . Este patrón también aparece en la región de las Américas, donde se presentaron 4 veces más muertes en hombres que en mujeres, con tasas de 11,5 y 3 cada 100 000 habitantes, respectivamente ⁷ . Cabe destacar que la brecha se sostiene cuando no se incluye en el análisis a la ideación y tentativa suicida. En estos eventos, las mujeres presentan mayor incidencia ^{17, 18} .

Si bien la distribución por sexo mantiene un patrón a nivel mundial, regional y nacional, no es homogénea en todos los países. La región del Sudeste Asiático tenía una tasa de suicidios de mujeres estandarizada por edad más alta que el promedio mundial. En los hombres, las regiones de África, América y Europa tenían tasas superiores al promedio mundial en varones ⁵ .

Se han descrito diferencias en los suicidios según los ingresos de los países. Los de mayores ingresos presentan mayor brecha de mortalidad entre hombres y mujeres ³ . La literatura también señala la diferencia por sexo en distintas culturas; en algunas, la mortalidad por suicidios es similar en ambos sexos. Además, hay lugares donde los suicidios en mujeres superan a los de hombres ¹⁹ . Ante estas diferencias, se piensa que las diferencias de suicidios entre varones y mujeres pueden deberse a diversas expectativas de género y culturales en cada comunidad ¹⁸ .

A pesar de que hubo un descenso a partir de 2007, los valores presentados de las tasas continúan siendo superiores a lo analizado en los primeros años de la tendencia. Esta reducción coincide con lo encontrado en la literatura. En el análisis de las tendencias de suicidios en 28 países, se ha descrito una tendencia decreciente en las tasas a partir de 2000 en la mayoría de ellos. Esto fue atribuido a un mejor manejo de las problemáticas psiquiátricas y de salud mental. Además, se concluyó que los países que atravesaron crisis económicas reportaron excesos de muertes por suicidios. También se atribuyeron incrementos en los factores de riesgo de suicidio a cambios socioeconómicos y políticos. Por ejemplo, se registró un aumento en las tasas de desempleo con el concomitante incremento de suicidios posteriormente ⁶ . Se ha planteado que los incrementos en la mortalidad en países de bajos y medianos ingresos pueden deberse a inequidades en la detección y tratamiento de problemáticas psiquiátricas y de salud mental ^20-21 . A nivel nacional, la literatura ha señalado que en la primera década de los 2000 se produjeron las principales frecuencias de mortalidad por suicidios ²² .

Usualmente se ha relacionado el aumento de la pobreza en el país entre 1998 y 2001 con el incremento de las tasas de suicidio ²³ . No obstante, Leveau concluyó que la pobreza no se asociaba a los suicidios y encontró una relación entre estos y la fragmentación social en Argentina ²⁴ . La tesis vinculada a la fragmentación social coincide con lo planteado por Zunino, que asocia el incremento de las violencias al incremento de la desigualdad y no a la pobreza ²⁵ . Se destaca que, a partir de la crisis desatada en 2001 y 2002 en el país, la contracción económica y el deterioro del mercado laboral agravaron la crítica situación de los trabajadores y los ingresos. A esto se sumó un proceso de fragmentación y atomización de los lazos sociales ²⁶ . Así, el proceso de recuperación de los lazos y la integración social después de la crisis puede vincularse con la disminución de las tasas de suicidio a partir de 2002.

Según el análisis de las tasas y cantidad de muertes, independientemente de la pendiente creciente o decreciente de la tendencia, en todos los segmentos se incrementó el promedio de muertes por suicidios. Tanto en el total nacional como en el análisis por sexo, entre los segmentos surgidos del análisis joinpoint se produjeron incrementos en la media de casos por año. En el análisis de las tasas de incidencia acumulada se observaron incrementos entre cada uno de los segmentos de la tasa nacional. Estos incrementos en la tasa fueron estadísticamente significativos. En el caso de los varones se registraron incrementos significativos en las tasas acumuladas a partir del segundo segmento. En cambio, en mujeres se presentó un incremento significativo entre el primer y segundo segmento, con una disminución posterior también significativa. La existencia de incrementos en los suicidios en Argentina coincide con lo observado en las Américas, única región que presenta tasas crecientes entre 2000 y 2019 ⁵ . Sin embargo, otros estudios en la región mencionan que la mayor frecuencia de muertes ocurría en América del Norte, donde se presentaron las principales tasas junto con el Caribe no hispano. Se plantea, además, que entre 2000 y 2014 en América Latina y el Caribe hubo una disminución en la tasa de suicidios de 0,3 puntos cada 100 000 habitantes, mientras que durante el mismo período en América del Norte aumentaron las tasas. En la literatura se registró un hallazgo epidemiológico a través de un estudio que recalcula las tendencias de mortalidad por suicidios y otros eventos. A partir de las estimaciones realizadas, se concluyó que la mortalidad por suicidios aumentó entre 1997 y 2018 ²² . Por estos motivos, resulta imprescindible realizar el análisis de series temporales más extensas y la comparación de períodos agrupados e incidencias acumuladas de mortalidad por suicidios.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

Esta investigación identifica la magnitud de los suicidios y la importancia de este evento en materia sanitaria. Aporta información no solo para la planificación de intervenciones, sino también para la implementación de políticas de prevención y posvención. Resulta de relevancia promover la producción adicional de información por grupos de edad y jurisdicción.

La información oportuna y de calidad proporciona datos para la toma de decisiones en materia de intervención, prevención y posvención del suicidio. Además, el análisis de las tendencias históricas permite identificar factores contextuales que pueden afectar las tasas de suicidio a nivel nacional.

RELEVANCIA PARA LA FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS EN SALUD

Esta investigación aporta una metodología de análisis aplicable tanto a suicidios como a otras violencias. Además, a partir de sus conclusiones se desprenden metodologías de análisis adicionales para la producción de conocimiento.

RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD

Esta investigación revela un incremento en las muertes por suicidio e insta a continuar estudiando la tendencia. En particular, se recomienda realizar un análisis agrupado de incidencias acumuladas por trienio o quinquenio, y desagregar estos análisis por grupos de edad y provincia.