INTRODUCCIÓN

El cáncer colorrectal (CCR) es una causa frecuente de mortalidad en adultos ^1-2 . Las medidas de rastreo (sangre oculta en materia fecal [SOMF] y videocolonoscopía [VCC]) han demostrado disminuir la mortalidad ³ , aunque la im-plementación de programas es irregular a nivel mundial ⁴ .

En Argentina son escasas las comunicaciones sobre resultados de programas de rastreo. Fernández publicó una experiencia en Entre Ríos, con una cobertura del 45% de la población objetivo, un 24,9% de SOMF positivas y 45% de realización de VCC ⁵ . Gualdrini presentó resultados en provincias argentinas seleccionadas ⁶ , con SOMF positivas mayores al 20%.

En Neuquén, hasta 2014, la frecuencia de rastreo de CCR era baja ⁷ . En 2015 se implementó el Programa de Rastreo de Cáncer Colorrectal (PRCCR) de tipo oportunista; se utilizó SOMF en personas con riesgo promedio de CCR de entre 50 y 75 años, con posterior VCC confirmatoria en los pacientes con resultado positivo ⁸ . El Instituto Nacional del Cáncer (INC) propone indicadores para el monitoreo de programas de rastreo de CCR ⁹ , así como los establecen guías científicas ¹⁰ .

El objetivo del presente estudio fue mostrar indicadores de la implementación del PRCCR en la provincia del Neuquén, Argentina, entre 2015 y 2019.

MÉTODOS

Se llevó a cabo un estudio retrospectivo en personas de 50-75 años con riesgo promedio de CCR, con SOMF realizada para rastreo en efectores públicos de la provincia del Neuquén entre 2015 y 2019. Se consideró cada año calendario como una ronda de rastreo. Se utilizaron kits de SOMF inmunohistoquímica, de tipo cualitativo, con punto de corte de 50 pg Hb/g y procesamiento en los 25 laboratorios públicos. Las VCC se realizaron en 8 hospitales públicos provinciales. El PRCCR fue de tipo oportunista (los médicos invitaron a los pacientes por iniciativa personal y como parte de la consulta general).

Los diferentes datos se obtuvieron de: a) cantidad y resultado de SOMF: Tablero de Control de Salud de la Subsecretaría de Salud de Neuquén; b) resultado de la VCC: Sistema Integrado Provincial de Salud (SIPS, registro de estudios complementarios realizados en todos los efectores públicos); sistema informático Aplicaciones Neu-quinas de Salud (ANDES, Historia Digital de Salud, entre otras funciones); y registros de los Servicios de Endoscopía Digestiva hospitalarios.

Se excluyó a pacientes con SOMF positiva previa (debían realizarse una VCC y no repetir el estudio de laboratorio) y con solicitud de SOMF luego de una VCC normal.

Las variables estudiadas fueron: porcentaje de participación de la población objetivo, frecuencia de SOMF errónea o inadecuada, SOMF positiva, realización de VCC luego de prueba fecal positiva, repetición anual de SOMF en pacientes con resultado negativo y VCC de control al menos una vez en pacientes con pólipos colónicos.

Respecto a los hallazgos en la VCC, se determinó frecuencia de lesiones significativas (pólipos o cáncer), de pólipos adenomatosos, de adenomas avanzados (más de

I cm/adenoma con componente velloso/adenoma con displasia de alto grado), valor predictivo positivo (VPP) para detección de lesiones (número de personas con al menos una lesión detectada en la VCC post SOMF posi-tiva/número de personas que se realizaron la VCC post SOMF positiva), VPP para la detección de CCR (número de personas en las que se detectó al menos un CCR en la VCC de evaluación post SOMF positiva/número de personas que se realizaron la VCC de control), tasa de detección de cáncer (número de cánceres detectados/ total de efectivamente testeados por 1000).

Los denominadores de cada variable fueron diferentes en relación con la disposición de la información (por ejemplo, no se contó con el informe en todas las VCC o con el grado de displasia en todos los pólipos adenomatosos).

Para el cálculo de la frecuencia de participación, se utilizó la proyección poblacional del INDEC ¹¹ para 2015. Se consideró que el programa de rastreo debía cubrir al menos al 30% de la población provincial.

El Departamento de Docencia e Investigación del Hospital Provincial Neuquén y la Comisión Asesora en Investigación Biomédica en Seres Humanos de Neuquén (CAIBSH) autorizaron a que la investigación no contara con consentimiento informado, ya que no era factible sin dicha exención, tenía un valor social importante y entrañaba riesgos mínimos para los participantes.

RESULTADOS

Se solicitaron 12 081 SOMF, y se analizaron efectivamente

II 189. La edad promedio fue 59,7+0,7 años, el 55% (6234) eran mujeres. El 54,3% de los participantes (6075) tenían cobertura de seguro de salud. La frecuencia de participación de la población objetivo fue de 2,4% en 2015, 3,1% en 2016, 7,9% en 2017, 9,8% en 2018 y 9,4% en 2019 (6,5% en promedio). Hubo un 7,4% (892) de SOMF errónea o inadecuada (57% por falta de muestra). Tuvieron SOMF positiva el 24,6% de los pacientes (2745). La Tabla 1 muestra el crecimiento de solicitud de SOMF en el período de estudio; la Tabla 2, la frecuencia de positividad de SOMF en otras provincias argentinas, con un rango de 18% a 31,5%, con series publicadas que incluyen menor cantidad de participantes.

TABLA 1 Frecuencia de solicitud de SOMF* a personas de 50 a 75 años, Provincia del Neuquén, Argentina, 2015-2019. 

TABLA 2 Frecuencia de resultados de SOMF* positivos en distintas provincias argentinas. 

Realizaron la VCC luego de resultado positivo el 24% de los pacientes (708), y se contó con informe en 666 casos. El 95% tuvo una aceptable preparación colónica (puntaje >6 en escala de Boston). Los hallazgos en la VCC fueron: alguna lesión significativa 24,8% (pólipos adenomatosos 21,9%, cáncer 2,9%), con VPP para la detección de lesiones del 34,3%. Los pólipos hallados fueron: hiperplásicos 17,9%, adenoma serrato 8,7%, adenoma velloso 1,1%, adenoma tubular 53,3%, adenoma tubulovelloso 16,3%, otros 2,7%. El 79% de los pólipos adenomatosos presentaba un bajo grado de displasia. Tuvo adenomas con al menos un criterio de adenoma avanzado el 7,4% (displasia alta en 11 de los 139 con dato disponible, componente velloso en 31 de los 182 con dato disponible, tamaño >10 mm en 19/151).

Realizaron una segunda o tercera ronda de rastreo el 17,6% de los pacientes, y una VCC de control luego del hallazgo de un pólipo adenomatoso el 13,7%. En la Tabla 3 se muestra la comparación entre las metas propuestas por el Programa Nacional de Prevención y Detección Temprana del Cáncer Colorrectal y los indicadores correspondientes a este estudio.

TABLA 3 Indicadores del Programa de Rastreo de Cáncer Colorrectal respecto a las metas propuestas por el Programa Nacional de Prevención y Detección del Cáncer Colorrectal. 

DISCUSIÓN

Este análisis de los indicadores del PRCCR en la provincia del Neuquén muestra que fueron bajas la participación de la población (aunque con tendencia ascendente) y la realización de VCC. Hubo una alta frecuencia de SOMF positiva, y la frecuencia de lesiones significativas fue similar a la encontrada en otros programas de rastreo ¹² . Pocos pacientes repitieron la SOMF en forma anual, así como la VCC de control luego del hallazgo de adenomas. Si bien estos indicadores son menores a los deseables, se trata de una política pública de reciente implementación, que requiere un tiempo de maduración para su mejor desempeño.

Según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo, la realización de medidas de rastreo de cáncer de colon en Neuquén es similar a la del resto del país ¹³ . Como en las otras provincias, el programa neuquino es de tipo oportunista, lo que presenta algunas dificultades para su generalización. Algunas particularidades de la solicitud de SOMF pueden explicar, en parte, la baja cobertura: falta de conocimiento de la población sobre su importancia y necesidad de una explicación detallada por parte del profesional, que debe conocer el eventual circuito de acceso a la colonoscopía y estar preparado para dar respuesta en caso de retrasos para su realización.

La frecuencia de positividad hallada es superior a la publicada, con valores de entre el 5%5 y el 11% ¹⁴ , que son los estimados por el INC. Recientemente han aparecido comunicaciones nacionales con porcentajes similares a los de Neuquén ^{6,7, 14} . Esta alta positividad de la SOMF cambia los supuestos de utilización de recursos para programas de rastreo, dado que se necesitarán más del doble de colonoscopías que las estimadas en diferentes evaluaciones económicas ¹⁵ .

La baja realización de VCC es común a varios programas de rastreo ¹⁶ , así como a las experiencias publicadas en Argentina ^{8, 9} . La dificultad de acceso tiene varios aspectos: inadecuada comunicación entre diferentes niveles de atención, falta de anestesiólogos y de turnos programados que prioricen la VCC de rastreo, entre otros. Se vio en estudios previos en la ciudad de Neuquén ¹³ que la utilización de navegadores puede mejorar el proceso asistencial y facilitar la realización de VCC, estrategia recomendada por el INC. También pueden considerarse alternativas de rastreo más focalizadas (utilizar escalas de riesgo de CCR, implementar consultorios de consejería específicos y derivar a las personas con cobertura de salud a servicios de endoscopía del sector privado, entre otras) para facilitar la accesibilidad y la sustentabilidad del programa a través del tiempo.