INTRODUCCIÓN

La pandemia por COVID-19 y las medidas de distanciamien-to asociadas produjeron una profunda reorganización en la vida personal y social, así como en los sistemas de salud globales ¹ y locales ^2-3 . En particular, los servicios de salud orientados a la atención de las personas con discapacidad estuvieron sometidos a una presión adicional, ya que ellas presentaban mayor riesgo de enfermedad grave o muerte, no solo por el contagio de COVID-19 sino también por la pérdida de apoyos y servicios necesarios para su vida cotidiana ⁴ . En este contexto, la atención de las personas con discapacidad psicosocial (PcDP), aquellas con diagnóstico de trastorno mental generalmente expuestas a factores sociales negativos, como el estigma, la discriminación y la exclusión ⁵ , ha tenido que transformarse con consecuencias difíciles de prever ^{6, 7} .

Si bien se señaló que la salud mental era crucial en este tiempo ^{8, 9} y, en términos generales, los trastornos mentales, neurológicos y los suicidios contribuyen con una quinta parte del total de años de vida ajustados en función de la discapacidad, su atención siguió ocupando un lugar relegado en las políticas de salud a nivel mundial ¹⁰ y local ¹¹ .

Bajo el nombre de “reforma en salud mental” ¹² , en Argentina y en el mundo se han desarrollado esfuerzos por transformar el paradigma de atención a PcDP, con base científica y técnica y respeto por los derechos humanos ¹³ . En este sentido, la Ley Nacional de Salud Mental ¹⁴ establece que se sustituya el paradigma biomédico tradicional, cuyo modelo de atención se centra en el hospital psiquiátrico, por un paradigma social, con servicios y dispositivos de rehabilitación psicosocial participativos e integrados y articulados a los servicios generales de salud ¹² .

Para Saraceno ¹⁵ , los modelos tradicionales de rehabilitación psiquiátrica consideran exclusivamente la influencia de variables clínicas (como el diagnóstico), subestimando otras como el contexto de los usuarios y los servicios. De este modo, los modelos tradicionales recortan significativamente las variables “extraclínicas” capaces de actuar como determinantes de los procedimientos y resultados de la rehabilitación psicosocial, en línea con el Modelo Social de Discapacidad ¹⁶ .

La rehabilitación no consiste en transformar discapacidades en capacidades, sino que es “un conjunto de estrategias orientadas a aumentar las oportunidades de intercambio de recursos y emociones” ¹⁵ , que valoran el lugar, la función y el sentido de los espacios de relación establecidos. En este sentido, su propuesta de rehabilitación psicosocial ¹⁷ se basa en tres dimensiones/escenarios de acción de los servicios: casa, como concepto que refiere a un escenario material y simbólico; bazar (red social), como “lugar donde el sujeto se singulariza a través de la participación” ¹⁷ ; y trabajo, como nexo necesario entre la institución-desinstitucionalización-ciudadanía. Estas dimensiones se concretan a través de leyes, políticas sanitarias, modos de organización de los servicios, estrategias de distribución y uso de recursos materiales y humanos, intersectorialidad y trabajo en red.

En condiciones habituales, estos servicios se caracterizan por ser intensivos, heterogéneos y privilegiar modalidades grupales de asistencia por sobre las individuales. Debido a la suspensión inicial de admisiones y de tratamiento presencial, algunos autores alertaron tempranamente que dichos cambios tendrían efectos negativos en quienes hacen uso de estos servicios ¹⁸ y que la tarea de los trabajadores se estaría dirigiendo a brindar apoyo en necesidades básicas ¹⁹ . De acuerdo con estudios locales llevados a cabo en el inicio de la pandemia, los servicios de atención dirigidos a esta población habrían sido de los más afectados en su funcionamiento en el área de la Salud Mental, y muchos de ellos habrían dejado de funcionar por completo ²⁰ .

Los servicios de rehabilitación destinados a brindar apoyo para la socialización, el trabajo y la vivienda son una herramienta clave para la reforma, particularmente si se considera que el censo nacional de personas internadas en los 162 centros monovalentes de internación psiquiátrica —públicos y privados— mostró que 6000 individuos llevaban más de dos años allí ²¹ (en los servicios que deben conformar la red destinada a sustituir este tipo de internaciones). Los desafíos para cumplir dicho objetivo son múltiples y responden a diversos factores. Por un lado, se observan limitaciones presupuestarias que dejan la atención en salud mental desfinanciada respecto del 10% del total del presupuesto en salud que estableció la Ley Nacional de Salud Mental ¹⁴ , con una progresiva desinversión a nivel nacional en el sector desde 2016 y un sostenido gasto en los hospitales monovalentes en comparación con los servicios comunitarios que podrían permitir su cierre ¹¹ . Por otro lado, la presencia de pujas y resistencias sectoriales dificulta las discontinuas voluntades políticas ²² .

Con estos antecedentes, la presente investigación buscó responder, desde la perspectiva de los trabajadores, cuáles fueron los efectos de la pandemia en los servicios de atención dirigidos a PcDP en Argentina durante el período 2020-2021 y cuál su potencial incidencia en la reforma en salud mental.

MÉTODOS

El estudio se desarrolló en las ciudades de Rosario (Santa Fe), Resistencia (Chaco) y Área Metropolitana de Buenos Aires (Ciudad Autónoma de Buenos Aires [CABA] y zonas Sur, Oeste y Norte del Gran Buenos Aires [GBA]), Argentina, a partir de datos preliminares sobre la afectación por la circulación comunitaria del virus y la caracterización del funcionamiento de los servicios de salud mental al inicio de la pandemia ²⁰ . Se adoptó un enfoque mixto (cualitativo y cuantitativo), exploratorio y descriptivo, con entrevistas a trabajadores de servicios de rehabilitación para PcDP y triangulación de métodos ²³ .

Se entrevistó a 53 trabajadores en dos momentos: la primera vez fue entre noviembre y diciembre de 2020 (Cuestionario de la entrevista disponible en: https://rasp. msal.gov.ar/pdf/Archivo suplementario Primera entrevista. pdf); la segunda, entre abril y junio de 2021 (Cuestionario de la entrevista disponible en: https://rasp.msal.gov.ar/pdf/ Archivo suplementario Segunda entrevista.pdf). El criterio de inclusión fue tener más de seis meses de antigüedad en el servicio y trabajar al menos 12 horas semanales. Dos participantes informaron sobre 4 servicios, con lo que se obtuvieron datos de un total de 55 servicios.

Luego del análisis documental y la revisión bibliográfica, se construyó una entrevista semiestructurada para conocer la perspectiva de los trabajadores respecto del funcionamiento del servicio de rehabilitación destinado a PcDP. Se los ubicó a través de informantes claves y bola de nieve a partir de contactos iniciales, con muestreo intencional para tener una similar cantidad de representantes de las cuatro zonas estudiadas. Las entrevistas se realizaron de forma remota. Se leyó el consentimiento informado a los participantes. Finalizada la primera ronda de entrevistas (n=49), se analizó el material y se confeccionó un segundo instrumento para comparar los dos períodos y para profundizar aspectos surgidos en la primera entrevista. La segunda entrevista fue respondida por 50 participantes, de los cuales 4 no habían realizado la primera (y 3 no fueron ubicables para efectuar la segunda entrevista). Se hicieron un total de 99 entrevistas.

En el momento de la primera entrevista empezaban a descender los contagios de la primera ola, luego del pico de nuevos contagios y muertes de comienzos y mediados de octubre de 2020 (con 17 038 nuevos contagios el 16 de octubre y 426 muertes el 9 de octubre). En el momento de la segunda entrevista, si bien la campaña de vacunación estaba progresando, comenzaba a ascender la segunda ola: era el momento de mayor cantidad de nuevos contagios y muertes, a fines de mayo y principios de junio de 2021 (con 41 080 nuevos contagios el 27 de mayo y 652 muertes el 3 de junio) ²⁴ .

Para el análisis cuantitativo (preguntas cerradas) se calcularon las frecuencias. Para el cualitativo (preguntas abiertas) se realizó un análisis temático sobre la base de los tres tipos de servicios ¹⁷ y el momento de la pandemia. Las respuestas fueron leídas en duplas de investigadores, y se realizó una codificación abierta con utilización de memos analíticos y registro de citas. Los códigos se organizaron en temas, que luego fueron utilizados para comprender y analizar el impacto de la pandemia en los servicios de rehabilitación para PcDP.

Este proyecto respeta los principios establecidos por la Declaración de Helsinki y cumple con la Ley 25326 de Protección de los Datos Personales. Fue aprobado por la Comisión Interna de Ética de la Investigación de la Facultad de Psicología de la Universidad Nacional de Rosario y por el Comité de Ética Central de la Provincia de Buenos Aires.

RESULTADOS

Se alcanzaron porcentajes similares de participantes de cada una de las cuatro jurisdicciones en ambas entrevistas, con un valor cercano al 70% de mujeres, una edad promedio de 41,5 años y un 39,6% de psicólogos (ver Tabla 1).

TABLA 1 Características de los participantes del estudio. 

En cuanto a los servicios alcanzados (n=55), casi el 50% estaban orientados a la socialización y en un 80% correspondían al sector público (ver Tabla 2).

TABLA 2 Tipo de servicio de rehabilitación incluido en el estudio. 

TERCER MOMENTO (DICIEMBRE DE 2020 A ABRIL DE 2021)

Un año después del inicio de la pandemia, un 40% de los servicios orientados a la socialización estaban cerrados, o los usuarios y trabajadores seguían sin concurrir. El otro 60% tenía restricciones mínimas o significativas. Los otros tipos de servicios tenían una menor afectación en términos relativos (ver Gráfico 1).

GRÁFICO 1 Situación de los servicios de rehabilitación en mayo de 2021 según tipo de servicio. 

Los servicios orientados a dar apoyo al trabajo seguían con un flujo reducido de participantes, en tanto que en aquellos orientados a la socialización y al apoyo habitacional era similar a los niveles prepandemia. En cuanto a la concreción del ingreso a los dispositivos, 48% de los participantes de “bazar”, 60% de “casa” y 70% de “trabajo” señalaron que persistían las dificultades.

Según los participantes, la modalidad en la que estaba funcionando el dispositivo aportaba a la rehabilitación de los usuarios en un promedio de 6,6 puntos, aunque fueron frecuentes las referencias a que era menos que antes de la pandemia.

En lo que respecta a la vida de los servicios de rehabilitación durante la pandemia, a partir del análisis cualitativo de las respuestas surgieron tres aspectos comunes a los tres tipos de servicio:

a) Transformaciones y adaptaciones implementadas por los trabajadores para dar continuidad al servicio: Profundos cambios y adaptaciones en su práctica fueron necesarios para que los usuarios pudieran tener un servicio equivalente o que compensara limitaciones ajenas a él (terapias individuales interrumpidas, aislamiento social, etc.). En ocasiones, los cambios incluyeron una creciente tarea como nexo entre los equipos terapéuticos de referencia y los usuarios para comunicar turnos o novedades.

"Los operadores/auxiliares de taller tuvieron mucho trabajo, pero no relativo a la salud mental. Se abocaron a la producción de alcohol en gel, barbijos." (#9, Trabajo, Bazar, CABA).

"Los talleristas empezaron con actividades de apoyo a las casas. Tuvieron algunos que salir a repartir comida [...] los administrativos tuvieron que comenzar a hacer tareas de visita a las casas, por ejemplo, o tuvieron que brindar su celular, para estar disponibles para los usuarios" (#24, Casa, GBA, Zona Oeste).

b) Impacto subjetivo marcado por el cansancio asociado al cambio: La nueva modalidad de trabajo requirió un gran esfuerzo y generó un cansancio persistente. En la segunda entrevista fue destacado como algo que seguía sucediendo.

"Todos nos excedimos en las funciones un poco para atravesar esto. Deja marcas. No da lo mismo. Todos empeoramos un poquito la calidad de la condición laboral" (#4, Bazar, CABA).

Los llamados y mensajes fuera de horario, muchas veces para compensar la imposibilidad del encuentro presencial, fueron mencionados reiteradamente. El impacto subjetivo en los trabajadores incluyó sensaciones de angustia, miedo, temor al contagio, desgaste y estrés. Hubo quienes, en contraposición a lo anterior, se refirieron positivamente a las instancias de gestión que habrían facilitado la reorganización del trabajo.

c) La nueva centralidad de la tecnología: La tecnología se impuso como alternativa ante la imposibilidad de los encuentros presenciales y pasó a tener una centralidad inédita. Mayoritariamente, las opiniones aludieron a las limitaciones de la virtualidad y las dificultades para suplir la "ausencia de encuentros reales" (#23, Bazar, GBA, Zona Oeste). Un participante señaló que "nada de la dinámica de lo ofrecido en virtualidad se asemeja a la presencia-lidad" (#16, Bazar, Rosario, Santa Fe). Y otro agregó que trabajar así era "bastante desolador" (#26, Casa, CABA).

Los participantes señalaron que tanto trabajadores como usuarios tenían con frecuencia algún nivel de resistencia o limitación para el uso de la tecnología. Un participante dijo que "no usaba celular, por una cuestión ideológica [...] no me quedó otra que sumarme" (#18, Bazar, GBA, Zona Sur).

Sin embargo, la virtualidad permitió conectar a usuarios que, de otro modo, no habrían participado. Para algunos usuarios fue la oportunidad de generar lazos por fuera de los servicios de salud mental.

"Se tomó la decisión de cerrar la actividad presencial. Pero, sorpresivamente, empezaron los usuarios a crear grupos de WhatsApp" (#35, Trabajo y Bazar, Resistencia, Chaco).

"Unos compañeros armaron el grupo donde se llaman entre sí. Ese grupo comparte contenido, reflexiones. Incluso forman parte personas que no son del programa, vecinos que han invitado... Se han sumado algunas mujeres que viven solas" (#28, Casa, GBA, Zona Oeste).

Los servicios orientados hacia el trabajo y la socialización presentaron numerosos aspectos en común y diferenciales respecto a los que brindaban apoyo habitacional. En los primeros, los participantes destacaron que realizaban denodados esfuerzos para evitar las internaciones psiquiátricas. Además, lo virtual fue señalado como insuficiente:

“Uno podría decirle a una persona: 'sí, dale, te damos los materiales y hacemos videollamada para empezar a trabajar'. Pero justamente no se trata de eso. No es solo un lugar para 'aprender'. Valoramos el contacto, el encuentro con otros, poder salir de sus casas para ir a un lugar (#45, Trabajo, Rosario, Santa Fe).

Garantizar la comida pasó a ser una prioridad y la principal tarea de muchos trabajadores durante los primeros meses de la pandemia. El aislamiento, la sobrecarga para las familias y la pérdida de rutinas fueron señalados como obstáculos significativos en la recuperación de algunos usuarios. Se prestó una mayor atención a variables extraclínicas. Algunos participantes manifestaron que habían pasado a tener más en cuenta el entorno de los usuarios: el afuera (la vida de la persona en su casa), el cuerpo, el uso de herramientas tecnológicas, el contacto entre usuarios por fuera de la institución y el tejido de redes entre instituciones de la comunidad.

Cabe señalar que, de los 16 servicios de apoyo al trabajo, solo la mitad funcionaba en espacios físicos propios. Los que se ubicaban en hospitales tuvieron que dejar de funcionar porque se requirió de esos espacios físicos por la cantidad de demanda que llegaba y el riesgo de contagio. Otro servicio funcionaba en la cocina de una institución ajena, que se usó para distribuir comida a los vecinos. Dos emprendimientos laborales, al decir de los participantes, estaban en lugares prestados.

En los servicios de apoyo habitacional se destacó específicamente la imposibilidad de lograr la articulación intersectorial y de realizar las gestiones necesarias para acceder a subsidios. En muchos casos los usuarios de las viviendas continuaban en tratamiento en los hospitales donde habían permanecido internados por décadas. Las viviendas tenían hasta el inicio de la pandemia gran continuidad con el hospital, pero esto sufrió un cambio rotundo:

Si la persona vivió 20 años ahí [en el hospital] tiene derecho a ir. Pero el hospital ahora había cerrado. Y creo que se generó algo muy positivo. Fue un corte forzoso de cordón umbilical para los usuarios. Y para los usuarios fue muy importante entender que, en el momento del cierre, ellos estaban del lado de afuera" (#24, Casa, GBA, Zona Oeste).

DISCUSIÓN

Los resultados presentados permiten analizar el impacto y evolución de los servicios comunitarios y de rehabilitación destinados a PcDP en cuatro regiones argentinas durante la pandemia. La afectación fue amplia y duradera, lo cual se suma a una escasez preexistente ²⁵ . Los servicios se hicieron menos accesibles, menos eficaces y más orientados a subsistir para conservar el contacto y dar apoyo básico a los usuarios. Las dificultades para concretar el ingreso de los usuarios aumentaron al principio y mejoraron relativamente en un segundo momento, pero siguieron siendo elevadas un año más tarde. La afectación de los egresos no resultó fácil de apreciar para los entrevistados, lo que revela que los usuarios por lo general no egresan de los dispositivos y, en muchos casos, estos se plantean como estaciones terminales de los procesos de rehabilitación. Contrariamente a lo anticipado, el cierre y el funcionamiento restringido de estos servicios no parece haber impactado en un incremento de internaciones por temas de salud mental de sus usuarios. Esta situación hace pensar que las crisis de salud mental en los usuarios de estos servicios se habrían tramitado con mayores apoyos familiares o de modo condicionado por las restricciones existentes para la internación. A esto se suma el hecho de que las crisis de salud mental se habrían visto opacadas por una preocupación generalizada por la salud física.

Las falencias del sistema de atención en salud mental quedaron al descubierto con la pandemia. En ese contexto, la provisión de comida o medicación pasó a ser una estrategia y un recurso indispensable de los servicios para PcDP, pese a que no era hasta entonces parte de sus objetivos primarios. Como anticipó Kopelovich ¹⁹ , estos servicios debieron centrarse en garantizar aspectos que sus trabajadores consideran no esenciales a sus dispositivos. En algunos casos, el lugar físico mostró que no era propio ni del todo adecuado o estaba íntimamente ligado a los hospitales psiquiátricos. El propósito de reformular el espacio físico para desarrollar estas tareas podría obtener un saludable envión.

Tal como fue registrado en estudios previos ^{26, 27} , los trabajadores sentían que habían realizado grandes esfuerzos de adaptación y tareas ajenas a sus funciones, y que estaban agotados. El apoyo psicosocial se volvió más un apoyo para la subsistencia. Esta situación vuelve a poner en discusión la relación entre la rehabilitación psicosocial, la vida en la comunidad más allá de los servicios de salud y el aseguramiento de los aspectos esenciales para garantizarla (comida, vivienda y vínculos afectivos) ²⁸ .

La afectación no fue pareja para los tres tipos de servicios. El cierre, o la ausencia de trabajadores y usuarios, no se aplicó a los que brindan apoyo habitacional, pero sí a los otros servicios de rehabilitación. Los programas/servicios/ dispositivos estudiados que funcionaban dentro del mismo espacio físico o asociados a salas de internación hospitalaria se vieron más afectados. Se trata de un aspecto a resaltar, más en un contexto de transición de la reforma en salud mental como es el caso de Argentina, en donde muchas veces los servicios de rehabilitación se instalan en el predio de los hospitales. La pandemia evidenció la vulnerabilidad de esta situación y las limitaciones de la estrategia.

Los servicios orientados al apoyo para el trabajo mostraron una diversidad aún mayor a la de los otros tipos. En algunos casos se trataba de dispositivos laborales dentro de otros servicios (inclusive, dentro de hospitales), empresas sociales, cooperativas con socios o programas de capacitación para el trabajo, donde solo en ocasiones los participantes obtenían una remuneración por lo que producían o vendían. Los servicios orientados a dar capacitación prelaboral, por lo general, contaban a su vez con un enfoque en la socialización, que los emparentaba con la categoría de “bazar”. A las dificultades propias de la atención de la salud en estos servicios, se sumaban aquellas debidas a la suspensión de las actividades económicas y laborales.

El uso de herramientas tecnológicas para mantener el contacto y ofrecer apoyo remoto tuvo un desarrollo impensado antes de la pandemia. Los entrevistados destacaron repetidamente la centralidad que habían adquirido a partir de las dificultades asociadas al aislamiento, aunque los recursos correspondientes no siempre estaban al alcance de las personas usuarias o de los trabajadores ²⁹ . Si bien permitió continuar la comunicación con muchas personas, y de muchas personas entre sí a través de grupos de Whats-App, el acceso a la tecnología implicó un nuevo factor de desigualdad en el acceso a los servicios de rehabilitación y se constituyó en una amenaza al derecho a la salud.

Respecto a las limitaciones del estudio, cabe señalar que las entrevistas solo incluyeron a trabajadores (sin la perspectiva de los usuarios) y no fueron equivalentes en número entre los tipos de dispositivos (más con trabajadores de servicios de apoyo a la socialización, en línea con la distribución real de servicios de rehabilitación psicosocial). A su vez, algunos servicios no se encuadraban fácilmente en las categorías predefinidas (bazar, trabajo, casa). En particular, en Chaco, trabajadores de varios servicios manifestaron realizar tareas vinculadas a todas ellas. El reducido número de entrevistas, al subdividir por tipos de servicios, no permitió una adecuada comparación entre regiones.

En síntesis, al cabo de un año de iniciada la pandemia, muy pocos de los servicios funcionaban normalmente. El proceso de reforma de la atención en salud mental estaría en una encrucijada, ya que parte de los servicios en los cuales se apoya la transformación habrían tenido una afectación inédita. Al mismo tiempo, la mayor visibili-zación de estos problemas podría actuar como catalizador para acelerar su desarrollo y ofrecer una esperanza hacia el futuro, en donde sean prioritarios, reciban la inversión requerida, se guíen por las necesidades de los usuarios, estén fuera de los hospitales y se articulen plenamente a la vida en la comunidad.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

Este estudio provee un panorama de los efectos de la pandemia en los servicios de rehabilitación dirigidos a PcDP, como base para una futura evaluación de la gestión sanitaria argentina de la pandemia en esta población y servicios.

El acceso a la tecnología podría conformar un nuevo elemento de exclusión y profundizar desigualdades. Las autoridades y la comunidad en general tienen la responsabilidad de crear la infraestructura digital requerida y garantizar el acceso a Internet cuando esta sea la única forma de acceso a los servicios.

Los servicios insertos en los hospitales sufrieron una afectación mayor que los de base comunitaria, acentuando la importancia de desarrollar servicios de rehabilitación para PcDP en el seno de la comunidad.

Resulta imperioso crear nuevos servicios/dispositivos de rehabilitación para PcDP y fortalecer los existentes para hacer sustentables los procesos de externación y cumplir la meta de reemplazar los hospitales monovalentes.