INTRODUCCIÓN

En los últimos 50 años la obesidad alcanzó un nivel de pandemia alrededor del mundo ¹ . En Argentina, la obesidad en adultos (índice de masa corporal [IMC] >30 kg/m ² ) es una problemática que no escapa a lo mencionado, con una prevalencia media de 25,4% (IC95%: 24,4-26,4) según la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo 2019 en mayores de 18 años; si se le suman los individuos con sobrepeso, alcanza el 61,6% (IC95%: 60,6-62,6). Se destaca una tendencia en aumento, de manera sostenida entre 2005 y 2019 (2005: 14,6%; IC95%: 13,9-15,4; 2009: 18%; IC95%: 17,4-18,7; 2013: 20,8%; IC95%: 19,9-21,8) ² . Se considera que Argentina es una economía de ingresos medios-altos ³ , y la prevalencia de sobrepeso/ obesidad se asemeja a la de los países con economías de ingresos altos ⁴ .

La obesidad se considera asociada a enfermedades crónicas no transmisibles (diabetes tipo 2, hipertensión arterial [HTA] y dislipemias, entre las más importantes) e incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares ^{5, 6} . Según la Organización Mundial de la Salud (OMS) ⁷ , cada año fallecen alrededor de 3,4 millones de adultos en el mundo como consecuencia del exceso de peso y obesidad, con las enfermedades cardiovasculares como principal causa de muerte ⁸ .

Además, se identificó a la obesidad como predictor de peor pronóstico en infecciones virales como las producidas por influenza A ⁹ y síndrome respiratorio de Medio Oriente (MERS, por sus siglas en inglés) por coronavirus ¹⁰ . Fue así que los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) de los EE. UU., basados en epidemias previas, definieron precozmente a la obesidad y la obesidad severa como un factor de riesgo de peor pronóstico en la enfermedad producida por el SARS-CoV-2 (COVID-19) ¹¹ .

Los individuos obesos presentan, además de las co-morbilidades asociadas, una compleja interrelación de factores como: presencia de un cuadro inflamatorio crónico y modificaciones en la respuesta inmune ante una infección, que se atribuye en parte a una mayor densidad de receptores para la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA2) en el tejido adiposo, lo que podría implicar su vulnerabilidad a la infección por SARS-CoV-2, con mayor tendencia a un cuadro inflamatorio severo ^{12, 13} ; sobreactividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) con niveles elevados de angiotensina I y agravamiento de la hipoxemia ¹⁴ ; factores nutricionales (malnutrición proteica, déficit de ingesta de vitaminas y minerales), disbiosis en la microbiota intestinal, que impactarían en la respuesta viral por el desequilibrio hacia un estado proinflamatorio ¹⁵ ; y aumento del riesgo de estados protrombóticos, que los pondrían en una situación de vulnerabilidad biológica y de pronóstico potencialmente desfavorable en distintas infecciones ^16-18 (ver Figura 1).

FIGURA 1 Mecanismos fisiopatológicos y clínicos en pacientes con obesidad y COVID-19. 

En el trabajo publicado por Ho ¹⁹ en relación con las características clínicas y el pronóstico de los pacientes con obesidad e infección por SARS-CoV-2, se revisaron 61 estudios y se observó la correlación directa entre obesidad, enfermedad severa y mortalidad. No obstante, solo 5 de los estudios analizados fueron comunitarios ^19-23 y hubo apenas 1 de corte transversal ¹⁹ .

Por ello, el objetivo de este estudio fue conocer las características clínicas y epidemiológicas en pacientes con diagnóstico de obesidad (IMC>30 kg/m²) sobrevivientes a la infección por SARS-CoV-2 y compararlos con un grupo sin diagnóstico de obesidad (IMC<30 kg/m²) en un estudio comunitario.

MÉTODOS

Se realizó un estudio observacional, descriptivo y analítico de corte transversal. Se aplicó una encuesta autoadminis-trada (ver material suplementario), adaptada de la "Johns Hopkins Encuesta COVID Long" ²⁴ y testeada previamente en una prueba piloto en 40 voluntarios. Se difundió a través de redes sociales (Facebook: perfil de Lecciones en Epidemiologia, sitio perteneciente a la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Comahue; Twitter: cuenta perteneciente a la Cátedra de Fisiopatología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional del Comahue), contactos telefónicos y correos electrónicos de pacientes con diagnóstico de COVID-19, que se encontraban en seguimiento domiciliario por el equipo de investigadores del estudio.

La encuesta relevó las siguientes dimensiones:

Los participantes fueron incluidos de acuerdo con los siguientes criterios de selección:

Al finalizar el período de recolección de datos y limpieza de base de datos, se separó a los participantes con IMC>30 kg/m ² y se los comparó con los que tenían IMC<30 kg/m ² .

La muestra fue de tipo no probabilístico casual en relación con los individuos que accedieron a contestar. El tamaño muestral se estimó en 1655 casos, asumiendo un 66% del síntoma fiebre (se tomó un punto intermedio de las prevalencias publicadas para Europa, Asia y América), debido a que es uno de los síntomas con mayor prevalencia en la presentación de la enfermedad ²⁷ . Se trabajó con un margen de error del 5% y una confianza del 95%.

El cuestionario estuvo disponible entre agosto y diciembre de 2021.

La no respuesta no pudo estimarse dadas las características de difusión de la herramienta de recolección de datos.

Las variables nominales se resumieron como distribución de frecuencias absolutas y porcentuales; las variables cuantitativas (edad), en mediana, rango intercuartil (RIC) y rango. Las comparaciones se realizaron a través de distribuciones de frecuencias absolutas y porcentuales bivariadas y cálculo de x ² (en el caso de variables nominales). El programa empleado para el análisis estadístico fue IBM SPSS 25.0.

El estudio fue aprobado por la Comisión de Ética y Evaluación de Proyectos Investigativos en Salud Humana de la Provincia de Río Negro y el Comité de Ética para la Investigación Científica y Tecnológica de la Universidad Abierta Interamericana, y se obtuvo el consentimiento informado de todos los participantes.

RESULTADOS

Siguiendo la guía STROBE para estudios observacionales, se analizaron 1868 cuestionarios que reunían todos los criterios de selección definidos (ver Figura 2). Del total, 420 sujetos tenían IMC>30 kg/m ² , mientras que el resto era menor.

FIGURA 2 Diagrama de flujo de inclusión de pacientes analizados. 

Como se observa en la Tabla 1, la mediana de edad fue 41 años (RIC 33-52) y el 69,9% (IC95%: 65,2%-72,8%) eran mujeres.

TABLA 1 Características clínicas y epidemiológicas en pacientes con índice de masa corporal >30 kg/m ² .  

Entre las comorbilidades, la más prevalente fue el ACV (23,3%; IC95%: 19,4%-27,7%), seguida de cáncer (14,8%; IC95%: 11,5%-18,5%).

El método de diagnóstico más utilizado fue el test de RT-qPCR (47,6%; IC95%: 42,8%-52,5%) y la medicación más utilizada, el paracetamol (65,5%; IC95%: 60,7%-70,0%). La convivencia con una persona infectada (32,6%; IC95%: 28,2%-37,3%) y el lugar de trabajo (21,4%; IC95%: 17,6%-25,7%) fueron los puntos de contacto con casos más frecuentemente reportados. Al momento del contagio, la mayoría de los pacientes no habían recibido vacunación (75,7%; IC95%: 71,3%-79,7%).

Los síntomas de presentación más prevalentes fueron astenia (86,7%; IC95%: 83,4%-89,9%), anosmia (64,5%; IC95%: 59,9%-69,1 %), tos (64%; IC95%: 59,4%-68,7%), fiebre (61,2%; IC95%: 56,5%-65,9%), cefalea (60,5%; IC95%: 55,8%-65,2%) y mialgia (60,5%; IC95%: 55,8%-65,2%).

Para realizar la comparación entre pacientes con diagnóstico de obesidad (IMC>30 kg/m2) y sin diagnóstico de obesidad (IMC<30 kg/m2), se trabajó con el total de pacientes con cuestionarios evaluables y con dato de IMC (n=1839). En la Tabla 2 se observan los hallazgos más relevantes surgidos de la comparación entre pacientes obesos y no obesos: la mayor prevalencia de enfermedad grave (15,7%; IC95%: 12,2%-19,7% vs. 5,4%; IC95%: 3,7%-6,7%, respectivamente; p<0,001) y una diferencia estadísticamente significativa en cuanto a neumonía (28,3%; IC95%: 24,1%-32,9% vs. 12,1%; IC95%: 10,4%-13,9%, respectivamente; p<0,001).

TABLA 2 Síntomas de presentación en pacientes con y sin obesidad. 

Con respecto a los síntomas persistentes luego de las 12 semanas del diagnóstico, en la Tabla 3 se puede observar que los más prevalentes en pacientes con obesidad fueron astenia (52,9%; IC95%: 48,1%-57,7%), trastornos de sueño (32,4%; IC95%: 27,9%-36,9%), falta de concentración/memoria (31,7%; IC95%: 27,2%-36,1%) y mialgias (26,4%; IC95%: 22,2%-30,7%).

TABLA 3 Síntomas persistentes luego de 12 semanas del diagnóstico según índice de masa corporal (IMC). 

En el análisis multivariado post hoc para evaluar factores asociados a presencia de síntomas persistentes, del total de 1839 se registraron 1325 pacientes con síntomas persistentes, lo que representa el 72,1% de los casos.

En el análisis bivariado se encontró relación estadísticamente significativa con las siguientes variables: género, edad, IMC, actividad física, tabaquismo, DBT, enfermedad autoinmune, neumonía e internación (ver Tabla 4).

TABLA 4 Factores asociados a síntomas persistentes. 

Se aplicó el análisis de regresión logística para determinar factores asociados a síntomas persistentes. Se incluyeron las siguientes variables: género, edad, IMC, actividad física, tabaquismo, DBT, enfermedad autoinmune, neumonía e internación. Se aplicó el método de incorporación de variables significativas sobre la base del criterio de Wald (ver Tabla 5).

TABLA 5 Resultados de análisis de regresión logística para estimar factores asociados a síntomas persistentes. 

El modelo final incluyó 1839 casos. Fue estadísticamente significativo (chi2=155,29; p<0,001), con una capacidad explicativa del 73%.

Los factores significativos fueron género, IMC, actividad física, neumonía e internación.

DISCUSIÓN

El estudio muestra una mayoría de participantes mujeres y un grupo etario comprendido entre adultos y adultos jóvenes (entre 30 y 64 años). Cabe también señalar que la mayoría de los pacientes tuvieron enfermedad leve o moderada (84,3%). Estos hallazgos pueden no reflejar el universo poblacional real debido al tipo de herramienta utilizada para recolectar datos, pero sin duda muestran una población que requirió ser evaluada, en su mayoría por presentar síntomas (98,1%; IC95%: 96,3%-99,2%).

En publicaciones previas de estudios de cohorte retrospectivos y bases de datos comunitarias, de pacientes que consultaban a un servicio de emergencias, se observó que aquellos de sexo femenino (con IMC>30 kg/m²) consultaban con mayor frecuencia, también dentro de un grupo etario similar al presentado ^28-30 . Estos datos demográficos respecto a sexo y obesidad son congruentes con la problemática a nivel global ⁴ , por lo que era esperable que en esta población de estudio el sexo femenino fuera más prevalente. El hallazgo de las comorbilidades más frecuentes (ACV y cáncer) difiere de la mayoría de los datos publicados en cohortes de pacientes obesos ^18-22 . No obstante, en relación con la primera, un estudio de cohorte prospectivo basado en la comunidad mostró que, de los pacientes obesos que requirieron internación, el 12,8% habían padecido ACV ³¹ . Más allá de eso, no se encuentra otra explicación que el sesgo de notificación (participación).

En cuanto a los síntomas de presentación en este grupo de pacientes, más del 60% tuvieron mayor frecuencia de síntomas sistémicos (astenia, fiebre, mialgias). Tanto

Dietz como Ellulu atribuyen la evolución sistémica a un estado inflamatorio que es previo y se exacerba con la infección ^{12, 32} . Además, se identifican la tos y anosmia como síntomas localizadores de afección de la vía aérea y el tejido neural, respectivamente. En datos publicados de poblaciones no diferenciadas según IMC, los síntomas más frecuentes fueron aquellos localizados en las vías aéreas (tos y disnea) ²⁷ . No obstante, en cohortes de individuos no obesos los síntomas sistémicos fueron menos frecuentes, así como la disnea y tos ³³ . Esta relación inversa estaría en concordancia con los hallazgos del estudio.

En lo que respecta a las diferencias entre el grupo de obesos y no obesos, se observó mayor prevalencia estadísticamente significativa de síntomas respiratorios (disnea y tos) en los primeros. Además, de manera similar a otros datos publicados, los pacientes obesos tuvieron aproximadamente tres veces más prevalencia de enfermedad grave y dos veces de neumonía si se compara con aquellos con IMC<30 kg/m2 ²⁸ ' ³⁰ ' ³⁴ ' ³⁵ . El análisis de Kompanlyets describe una asociación en forma de J entre el IMC y la COVID-19 grave, con el riesgo más bajo en los pacientes con IMC cercanos al umbral entre el peso saludable y sobrepeso en la mayoría de los casos ³⁶ .

Con respecto a la diferencia observada entre el porcentaje de pacientes que utilizaron esteroides y el porcentaje de necesidad de internación con oxigenoterapia, donde la indicación era formal, pueden combinarse dos factores: en primer lugar, el sesgo de notificación; en segundo lugar, el hecho de que las primeras publicaciones formales datan de mediados de 20 20 ^{37, 38} y no fue hasta la publicación de los resultados del estudio RECOVERY —un ensayo clínico abierto donde se incluyó a 6425 pacientes internados, de los cuales 2104 recibieron dexametasona intravenosa y los restantes 4321 tratamiento estándar, y que mostró una disminución en la mortalidad entre los que recibieron esteroides y requerían ARM frente a los que recibieron tratamiento estándar (29,3% vs. 41,4%; riesgo relativo: 0,64; IC95%: 0,51-0,81)— que se unificó quizá el criterio de uso más homogéneo ³⁹ .

En esta muestra, los síntomas persistentes luego de las 12 semanas del diagnóstico en el grupo de pacientes con IMC>30 kg/m² tuvieron mayor prevalencia de astenia, trastornos de sueño y trastornos neurocognitivos como falta de concentración o memoria. La frecuencia de estos hallazgos se asemeja a datos publicados en estudios po-blacionales y de cohorte ^40-42 . Por otro lado, según Prieto⁴³y el grupo colaborativo PHOSP-COVID ⁴⁴ , la obesidad se asoció a mayor prevalencia de síntomas persistentes.

Así mismo, en concordancia con lo mencionado, el análisis multivariado post hoc en esta población mostró que el riesgo de síntomas persistentes se incrementaba en pacientes de sexo femenino con IMC>30 kg/m² que habían tenido diagnóstico de neumonía por SARS-CoV-2 y habían estado internadas.

Se observó una reducción del riesgo de síntomas persistentes en pacientes que realizaban actividad física regularmente (OR: 0,62; IC95%: 0,49-0,79; p<0,001).

Al evaluar estudios sobre la relación entre COVID-19 y obesidad, no solo se observó una alta prevalencia de sobrepeso/obesidad entre los pacientes con COVID-1 9 ^{45, 46} , sino también una mayor frecuencia de obesidad (47,5%) entre los pacientes con enfermedad severa ⁴⁷ .

Este estudio presenta las siguientes limitaciones: a) Todos los datos recabados son autorreportados, y las preguntas sobre comorbilidades se simplificaron para facilitar la notificación a gran escala. Tanto los síntomas como los resultados de diagnóstico pueden estar sujetos a sesgo de notificación, y el sesgo de la temporalidad puede ser relevante; b) El muestreo utiliza una difusión en su mayoría a través de redes sociales, por lo que subrepresenta a las personas sin dispositivos adecuados o que no son usuarias de redes sociales (sobre todo, adultos mayores), y es probable que también subrepresenta a los pacientes gravemente afectados por la enfermedad; c) Si bien todos los participantes efectuaron una consulta en un servicio de salud (se realizaron el test diagnóstico porque presentaban síntomas, estaban en contacto con personas COVID-19 positivo, eran trabajadores de la salud o habían tenido otra circunstancia que los ponía en situación de riesgo de contagio), la inclusión en el estudio puede tener el sesgo de participación —también conocido como sesgo de auto-selección—, por el cual los encuestados con características específicas están más dispuestos que otros a participar en la investigación; d) Los resultados se deben tomar con cautela porque no se pudo controlar el factor de no respuesta como sesgo debido a la modalidad de difusión de la encuesta (aquellas encuestas que fueron contestadas a través del link de las redes sociales mencionadas, solamente se tiene el porcentaje de no respuesta en las 132 que fueron contestadas por teléfono o correo electrónico (porcentaje de no respuesta 2%); y, por último, e) Existe un sesgo del autorreporte de peso y talla (para cálculo del IMC) en relación con los parámetros medidos. No obstante, según los estudios publicados ^{48, 49} , el sesgo se basa sobre todo en la subestimación por sobre la sobrestimación, por lo cual los resultados pueden mostrar una subestimación del número de obesos en este estudio.

Como comentario final, a partir de los resultados de esta muestra, se puede decir que los pacientes con IMC>30 kg/m² tienen síntomas de presentación que orientan a un estado inflamatorio sistémico más acentuado; que en ellos la disnea y la tos son más frecuentes que en individuos con IMC<30 kg/m²; y que tienen más prevalencia de enfermedad grave y neumonía, así como mayor riesgo de desarrollar síntomas persistentes, sobre todo si son mujeres y sedentarias.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

El estudio agrega herramientas de conocimiento epidemiológico y clínico, que podrían ser de utilidad en el cribado inicial de pacientes con obesidad que consultan por síntomas respiratorios o sistémicos. Ayuda así a identificar a través de una anamnesis a esta población vulnerable, a diferenciar el cuadro clínico al comienzo de otras afecciones endémicas y a tener en cuenta, sobre todo, la evolución hacia una forma crónica que se comienza a conocer y aún no ofrece respuestas terapéuticas en este subgrupo de la población. Por otra parte, la participación de la población a través de herramientas de difusión digital puede incentivar el desarrollo de propuestas de detección y seguimiento de síntomas como una forma de vigilancia participativa colaborativa, que solicita a las personas que informen sobre su estado de salud diaria o semanalmente. Esto permitiría a los investigadores advertir eventuales cambios en la población antes de verlos en la clínica.

RELEVANCIA PARA LA INVESTIGACIÓN EN SALUD

El estudio aporta herramientas demográficas y clínicas para poder identificar a la población afectada y convocarla a participar en estudios de intervención, sobre todo en los inicios de la enfermedad y en aquellas personas que persisten con síntomas luego de los 3 meses del diagnóstico, con foco en el grupo de pacientes que demostró mayor vulnerabilidad a la enfermedad.