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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 ocurrió un brote de una nueva neumonía por coronavirus en Wuhan y a principios de 2020 la enfermedad por el nuevo coronavirus (COVID-19) comenzó a extenderse por toda China 1 . La Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró primero la epidemia y luego, el 11 de marzo de 2020, la caracterizó como pandemia 2 . Su avance, sumado a las inéditas medidas de aislamiento social preventivo y obligatorio, generó un impacto en todos los sistemas de organización social (a nivel económico, educativo, de salud, etc.) 2 .
Una de las características principales de la pandemia de COVID-19 es la enorme presión que ejerce sobre los sistemas y los trabajadores de salud: a) por la gran proporción de pacientes con COVID-19 que necesitan cuidados médicos específicos; y b) por la necesidad de evitar la interrupción de atención sanitaria en personas que dependen de los servicios esenciales no relacionados con la pandemia.
Por la experiencia de epidemias y pandemias pasadas, se sabe que los pacientes y el personal de salud pueden padecer situaciones de miedo a la muerte y presentar sentimientos de soledad, tristeza e irritabilidad. En la fase inicial de la pandemia es común observar ansiedad, depresión y estrés, por lo cual son esenciales la continuidad de los servicios de atención sanitaria, el acceso y el mantenimiento de tratamientos farmacológicos en pacientes con problemas de salud mental (PSM) previos a la pandemia 3 , 4 .
En la provincia de Santa Fe, el subsector público de atención contempla la adquisición de medicamentos a través de dos tipos de gestiones: en forma central, cubriendo la demanda de los efectores de los tres niveles de atención dependientes del Ministerio de Salud (MS), que comprende más de 780 efectores; y en forma descentralizada, por la cual cada efector compra con sus recursos los medicamentos para cubrir la demanda de sus pacientes. En el marco de una mejora en el acceso a medicamentos, se incorporaron a las compras centrales 28 medicamentos para el tratamiento de patologías relacionadas con PSM. Esto, junto a la conformación de la Red de Servicios Farmacéuticos para su dispensa, fueron los pilares para mejorar el acceso a psicofármacos en efectores del primer nivel de atención (PNA).
La red de prestación de servicios de salud del subsector público provincial comprende los tres niveles de atención. El mayor número de efectores corresponden al PNA (aproximadamente 650). La CSF cuenta con 3 hospitales de tercer nivel de atención, 4 de segundo nivel y 50 efectores del PNA. Por otro lado, existen redes de apoyo a la atención como la Red de Medicamentos y Tecnología Farmacéutica, a través de la cual se gestiona la disponibilidad de medicamentos esenciales, especialmente para cubrir la demanda generada por la atención de usuarios en el PNA. En este marco, los efectores de tercer y segundo nivel con farmacias habilitadas tienen bajo su responsabilidad la distribución de psicofármacos a efectores del PNA que no cuentan con ellas. Cada farmacia hospitalaria (FH) tiene a cargo un número determinado de CS, lo que habitualmente se denomina área de responsabilidad de la FH. En el caso de los psicofármacos, dado que según normas vigentes no se pueden manejar por stock en los botiquines de los CS, las recetas son enviadas desde el CS a la FH de referencia para ser dispensadas por los farmacéuticos; se envía la medicación al CS, y las recetas se archivan en dichas FH. Cada receta contempla la prescripción de psicofármacos en cantidad suficiente, según dosis diaria, para cubrir un mes de tratamiento. En caso de tratamiento agudo, contempla el tratamiento completo hasta la siguiente evaluación médica.
Sobre la base de lo expuesto, se realizó una búsqueda en la base de datos del Sistema Único de Farmacias y Droguerías (SUFyD) del subsector público de atención de la provincia de Santa Fe a fin de indagar si hubo variación en el consumo de psicofármacos entre el primer semestre de 2019 e igual periodo de 2020, y se encontró una disminución en el consumo de la mayoría de los principios activos en los efectores dependientes del MS de la ciudad de Santa Fe (CSF).
La OMS establece que un individuo tiene acceso a medicamentos esenciales cuando tales fármacos pueden ser obtenidos dentro de una distancia de viaje razonable (accesibilidad geográfica), cuando están disponibles en los centros de salud (disponibilidad física) a un costo razonable (financieramente posible) y cuando su prescripción es producto de un uso racional del medicamento 5 . Los estudios de accesibilidad a medicamentos se pueden dividir en dos partes: la primera identifica si la persona tiene o no el medicamento prescrito (acceso a medicamentos) y la segunda aborda todos los factores que influyen en su usabilidad 6 .
A los fines del presente estudio se realizaron las siguientes consideraciones: "acceso a medicamentos" se define como el proceso de obtención de un fármaco por un paciente, independientemente de diversos factores que pueden afectar dicho proceso; "usabilidad de los medicamentos' hace referencia a las dimensiones de la accesibilidad: disponibilidad física (se encuentra listo para ser usado en cantidad y forma, en función de las necesidades del paciente en un momento determinado), asequibilidad (costo del tratamiento con relación al ingreso de la población), accesibilidad geográfica (distancia de viaje razonable) y aceptabilidad (satisfacción del usuario con relación al servicio o producto) 7-10 .
Considerando lo expuesto, surgen las preguntas objeto de este estudio: ¿Tuvieron acceso los usuarios de servicios de salud del PNA de la CSF a la medicación para el tratamiento de sus PSM? ¿Existieron factores que afectaron la accesibilidad (usabilidad) de los medicamentos en tiempo de pandemia? ¿Se vio afectado el acceso a psicofármacos a partir del confinamiento determinado por el Gobierno de Santa Fe y Gobierno Nacional?
El objetivo general del estudio fue:
Relevar el acceso a psicofármacos por parte de los usuarios de servicios de salud del PNA de la CSF durante el primer semestre de 2020.
Describir factores que afectaron la accesibilidad a psicofármacos de usuarios de servicios de salud del PNA de la CSF durante el primer semestre de 2020.
Los objetivos específicos fueron:
Caracterizar la población que consume psicofármacos y consulta en efectores del PNA de la CSF, según las variables sexo, edad y el área de responsabilidad de las farmacias de referencia.
Corroborar la continuidad de las dispensas de psicofármacos a usuarios del PNA de la CSF antes y durante las fechas de confinamiento obligatorio (primer semestre de 2020).
Indagar sobre los tipos y características de barreras a la accesibilidad a psicofármacos, percibidas por los usuarios del PNA con acceso irregular.
Indagar sobre los tipos y características de barreras a la accesibilidad a psicofármacos, percibidas por los farmacéuticos que dispensan las recetas en las farmacias de los hospitales de referencia.
Indagar sobre los tipos y características de barreras a la accesibilidad a psicofármacos, percibidas por los encargados de entregar el medicamento en el PNA y los centros de salud (CS).
MÉTODOS
Se realizó un estudio cuantitativo descriptivo transversal, que se dividió en dos partes:
En este estudio se evaluaron las recetas dispensadas, pertenecientes a 49 CS de la CSF y archivadas en las FH (un CS no tenía recetas con prescripción de psicofármacos). Se utilizó fuente de información secundaria: recetas dispensadas a cada paciente en el semestre del 1 de enero al 30 de junio de 2020 en el PNA, archivadas en las FH de los hospitales de referencia. El hospital A abarca la zona sur de la CSF, con 11 CS referenciados. El hospital B cubre la zona céntrica, con 17 CS. Los hospitales C y D cubren la región norte, con 12 y 9 CS a cargo, respectivamente. Se incluyeron en el análisis las recetas que habían sido dispensadas con al menos un psicofármaco de la clasificación ATC del grupo N05A, N05B, N06A, N03AE (uso ansiolítico), excluyendo del grupo N03A los usos como anticonvulsivante y del N06A para tratamiento del dolor. La población objetivo fueron las dispensas; la unidad de análisis, la dispensa de psicofármacos. La muestra coincidió con la población objetivo o universo en estudio. Las variables analizadas fueron edad, sexo, área de responsabilidad de la farmacia de referencia y acceso (regular/irregular). El acceso consistió en la dispensa y entrega en las cantidades necesarias de acuerdo con las dosis constatadas en las recetas archivadas durante el periodo en cuestión. Se consideró regular cuando durante todo el periodo en estudio se dispensó y entregó, en forma continua, el psicofármaco en las cantidades constatadas en la receta médica; se consideró irregular cuando la entrega no fue realizada en uno o más de los meses intermedios entre la primera dispensa de medicamentos y la última.
Para evaluar las barreras a la accesibilidad, se abordaron los distintos eslabones del proceso de accesibilidad, tanto los trabajadores que intervienen en la red del medicamento como los usuarios de los CS a los que se les prescribe un psicofármaco. Se utilizó fuente de información primaria, el equipo de investigación elaboró tres tipos de encuestas diferentes como instrumento de recolección de datos. Se relevó la opinión y percepción sobre las barreras en la accesibilidad a psicofármacos durante el periodo de confinamiento por la pandemia. Este relevamiento se realizó: en usuarios que presentaron alguna irregularidad en el acceso al psicofármaco; en los farmacéuticos responsables de FH de los hospitales de referencia que dispensan las recetas; y en el personal que entrega medicamentos en el CS. La población objetivo y la unidad de análisis fueron las personas que intervienen en el proceso de accesibilidad.
En relación con el personal farmacéutico responsable del servicio de FH, se incluyó a quienes dispensan las recetas y envían los medicamentos a los CS, y se excluyó a quienes no tienen bajo su responsabilidad CS. No se trabajó con muestra, se envió la encuesta a los 4 responsables de las FH.
En lo que respecta al personal que entrega medicamentos en el CS, se incluyó solo al personal con responsabilidad en la gestión de medicamentos y quedó excluido el personal no relacionado con esa actividad. No se trabajó con muestra, se envió la encuesta a los encargados en 49 CS.
Las variables analizadas fueron disponibilidad de medicamentos, accesibilidad geográfica y aceptabilidad o satisfacción.
En cuanto a los usuarios, se identificó a aquellos con acceso irregular en cada CS. La encuesta se aplicó a una muestra calculada con un nivel de confianza del 95%, un margen de error del 5% y, dado que la probabilidad a favor y la probabilidad en contra se desconocían, se utilizó una probabilidad del 50% en ambos casos. El resultado, luego de aplicar la fórmula, fue: n=282. Para el llenado de encuestas se implementaron varias estrategias: envío de la encuesta por WhatsApp previo llamado, comunicación con referentes del equipo de salud y cita a los usuarios por vía telefónica. Se seleccionaron en primer lugar los CS con mayor cantidad de usuarios con dispensas discontinuas. Sobre 970 usuarios a los que se les realizó al menos 2 llamadas telefónicas o citas, respondieron 282; de ellos, 20 no pudieron responder las preguntas porque no recordaban haber retirado medicamentos en ese periodo y 5 habían fallecido al momento de la cita.
Además, 4 farmacéuticos que dispensan las recetas en los 4 hospitales de referencia y 33 personas que entregan medicamentos en los efectores del PNA completaron una encuesta autoadministrada.
El proyecto que originó este estudio fue avalado por el Comité de Ética de la Investigación del Hospital José María Cullen, y se obtuvo el consentimiento informado de los participantes del estudio.
RESULTADOS
El estudio se llevó a cabo en 4 hospitales con farmacias de referencia. El total de pacientes a quienes se les realizo una dispensa de psicofármacos en el periodo enero-junio de 2020 fue de 3235, de los cuales el 68% eran de sexo femenino (F) y el 32%, masculino (M). La distribución por sexo según hospital de referencia se puede observar en el Gráfico 1 y la distribución por edad, en el Gráfico 2.
ACCESO A PSICOFÁRMACOS
Se analizaron 15 199 recetas (3235 usuarios) que contenían 18 992 prescripciones de psicofármacos dispensadas durante el primer semestre de 2020. Se observaron 2223 dispensas discontinuas (acceso irregular a medicamentos). Se consideró primera dispensa la realizada en enero y última, la del mes de junio. Se observaron 488 dispensas discontinuas en febrero, 505 en marzo, 610 en abril y 620 en mayo. Las dispensas discontinuas correspondieron a 1051 usuarios (32%) que asistieron a los CS de la CSF en busca de medicamentos para tratar su PSM. Los meses con mayor discontinuidad fueron abril y mayo. Se mantuvo la proporción en cuanto a sexo y edades de los usuarios que discontinuaron respecto de la población total estudiada, al igual que la relación entre los grupos terapéuticos de psicofármacos dispensados.
USABILIDAD DE LOS MEDICAMENTOS
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Opinión de los usuarios que discontinuaron dispensas Caracterización de los usuarios que respondieron la encuesta: 74% F, 26% M; rango de edades: 43% de 46-60 años, 27% de 31-45 años y 20% de 61-75 años.
La muestra tomada para encuestar presentó variables de edad y sexo proporcionales al total de la población considerada.
Las preguntas y respuestas para valorar la usabilidad de los psicofármacos en sus diferentes dimensiones se presentan en la Tabla 1. En relación con la dimensión disponibilidad física del medicamento en el CS, el 44,8% de los usuarios respondió que tardaban desde 1 a más de 30 días en recibir la medicación cuando no estaba disponible el mismo día que se la recetaban, y el 1,9% de los usuarios la compraba (Tabla 1, pregunta 2). El 19,4% de los usuarios había tenido que reducir la dosis del psico-fármaco de "ocasionalmente" a "muy frecuentemente" para prolongar la duración de su tratamiento (Tabla 1, pregunta 4). Respecto a la dimensión satisfacción del usuario, el 87,6% estaba "totalmente satisfecho' o "satisfecho' con la atención recibida (Tabla 1, pregunta 1).
En cuanto a la dimensión accesibilidad geográfica, el 81% se encontraba a menos de 10 cuadras del CS (Tabla 1, pregunta 1).
La Tabla 1 (pregunta 3) muestra las razones por las cuales los usuarios dicen no haber accedido a los psico-fármacos en periodo de pandemia.
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Opinión de los farmacéuticos de FH que dispensaban las recetas prescriptas en los CS
Se aplicó un cuestionario para indagar su percepción sobre las dimensiones de la accesibilidad: disponibilidad física y aceptabilidad (satisfacción de los usuarios). Se recibió respuesta del 100% de las encuestas realizadas. Los resultados se presentan en la Tabla 2. En relación con la disponibilidad física del medicamento, la mayoría de los farmacéuticos respondieron "nunca haber tenido faltante' de medicamentos en el primer semestre de 2020 (Tabla 2, pregunta 1). En la dimensión satisfacción del usuario, la mayoría respondió "casi siempre los usuarios están satisfechos' (Tabla 2, pregunta 1).
La Tabla 2 (pregunta 3) muestra la descripción de los problemas considerados por los farmacéuticos, por los cuales los usuarios podrían no haber recibido los psicofármacos en tiempo y forma.
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Opinión de los encargados de la entrega de medicamentos en el CS
Se aplicó un cuestionario para indagar sobre los tipos y características de barreras a la accesibilidad a psicofármacos. Sobre 49 CS, se recibieron respuestas de 33 referentes (67%). Los resultados se presentan en la Tabla 3.
En relación con la disponibilidad física del medicamento en el CS para pacientes que retiraban por primera vez, 15 de 33 retenían la receta y solicitaban los medicamentos a los 7 o 14 días, o le pedían al usuario que lo retirara en el hospital. En el caso de los pacientes que venían en tratamiento, 15 de 33 respondieron que no entregaban el medicamento el mismo día de la consulta (Tabla 3, pregunta 1).
En relación con la dimensión satisfacción del usuario, 27 de 33 respondieron que "siempre" o "casi siempre" los usuarios estaban satisfechos.
La Tabla 3 (pregunta 3) muestra los problemas percibidos, por los cuales los usuarios podrían no haber recibido los psicofármacos en tiempo y forma.
GRÁFICO 1 Pacientes que recibieron dispensa de psicofármacos por sexo, según hospital de referencia.
GRÁFICO 2 Pacientes que recibieron dispensa de psicofármacos por grupo etario, según hospital de referencia, enero-junio de 2020, ciudad de Santa Fe.
TABLA 1 Respuestas de usuarios que tuvieron dispensas discontinuas de psicofármacos, en las dimensiones de la accesibilidad: disponibilidad física del medicamento, satisfacción del usuario y accesibilidad geográfica (ciudad de Santa Fe, Argentina, enero-junio 2020).
TABLA 2 Respuestas de farmacéuticos de los hospitales donde se referencian los centros de salud (CS), en las dimensiones de la accesibilidad: disponibilidad física del medicamento y satisfacción del usuario (ciudad de Santa Fe, Argentina, enero-junio 2020).
DISCUSIÓN
Los resultados indican una discontinuidad en las dispensas principalmente en abril y mayo de 2020. Esto coincide con el confinamiento obligatorio establecido el 19 de marzo de 2020, que disponía que las personas debían permanecer en sus residencias. El Decreto del 11 de mayo permitió recuperar la actividad económica y la circulación de las personas en gran parte del país 11 . La CSF no fue ajena a la realidad nacional e internacional vivida a causa de la pandemia y los problemas que trajo el confinamiento obligatorio con relación al acceso a medicamentos, entre ellos los psicofármacos. Los comentarios expresados al responder las encuestas, tanto por los usuarios de los servicios como por el personal de salud, revelan el impacto que produjeron las medidas de aislamiento y confinamiento obligatorio en la continuidad de los tratamientos. Se menciona que "los medicamentos no estaban disponibles", "no llegaba el comisionista que los trae del hospital", "había poca gente trabajando", "el horario de atención estaba reducido" o "por miedo al contagio no asistí al CS". Por otro lado, los farmacéuticos y el personal responsable de la entrega de medicamentos en el CS refirieron falta de personal, problemas en la referencia-contrarreferencia de los pacientes en los distintos niveles, demoras en la interconsulta con el especialista o problemas de movilidad para el envío de recetas y medicamentos de un nivel a otro. En la bibliografía disponible otros autores describen situaciones similares, como cambios en la demanda con una disminución inicial que varió en el tiempo por las medidas de aislamiento y evitación de los servicios por miedo a contagiarse, suspensión de las atenciones programadas, dificultades en la coordinación con instituciones de otros niveles de atención, problemas de recurso humano por la implementación de la asistencia del personal en forma de "burbujas" o licencia por ser personal de riesgo, dificultades para acceder a especialistas, inasistencia de los pacientes, restricciones de movilidad y redistribución del personal 12-14 .
En cuanto a las dimensiones de la accesibilidad, la mayor parte de los problemas observados se relacionaron con la disponibilidad física del medicamento en el CS, expresados tanto por los farmacéuticos como por referentes de la entrega de medicamentos en el CS y usuarios. La situación fue visibilizada y agudizada a causa de la pandemia, ya que se observó un incremento de dispensas discontinuas en abril y mayo de 2020.
Los resultados indican que en casi la mitad de los CS, tanto para inicio de tratamientos como para tratamientos prolongados, el usuario no recibe la medicación el mismo día que se la prescriben. Es probable que la falta de farmacias habilitadas por la autoridad sanitaria en los CS produzca demoras en el proceso de disponibilidad física de los medicamentos, obligando a centralizar la dispensa y distribución de psicofármacos en 4 FH habilitadas. Esta situación pone en juego procesos que enlentecen el acceso a los medicamentos por parte de los usuarios y afectan a otros actores, como es el caso de la movilidad (para
El otro planteo realizado tanto por los farmacéuticos como por referentes responsables de la entrega fue la falta de personal exclusivo para la gestión de medicamentos, que influye en su disponibilidad oportuna en el CS por recarga laboral. Esta situación se agudizó por la pandemia, durante la cual el usuario visitaba poco el CS por el confinamiento y, cuando se presentaba a buscar los medicamentos, estos no estaban disponibles; entonces el usuario tenía que volver para acceder a ellos y en algunos casos debía concurrir al hospital para su retiro.
Como limitación del estudio, se observan respuestas de usuarios que evidencian un sesgo temporal entre el periodo analizado (primer semestre de 2020) y la respuesta de la encuesta (primer semestre de 2022). Esta brecha temporal pudo sesgar algunas respuestas, que tal vez abordaron parte de la encuesta considerando la situación actual y otra parte con lo sucedido efectivamente en el periodo analizado.
En cuanto a la accesibilidad geográfica, los resultados indican que no hubo barreras que hayan impedido el acceso.
Debido a la política de medicamentos implementada por la provincia, que centraliza la compra de la mayor parte de los psicofármacos, no se observaron barreras relacionadas con la dimensión de la asequibilidad: solo el 1,9% de los usuarios necesitó comprar los medicamentos por falta de disponibilidad en el CS.
En cuanto a la dimensión satisfacción, tanto los farmacéuticos como los referentes de entrega de medicamentos en CS estimaron en su mayoría que casi siempre los usuarios estaban satisfechos con la atención recibida y la entrega de medicamentos. Esto se vio corroborado por los propios usuarios, que en algo más del 87% dijeron estar "totalmente satisfechos" o "satisfechos".
En conclusión, los resultados indican que el 32% de los usuarios que retiraban medicamentos para el tratamiento de sus PSM en los CS de la CSF no tuvieron una dispensa regular durante el periodo considerado. Al analizar las dimensiones de la accesibilidad, se observó que la mayor parte de los problemas percibidos por los farmacéuticos, trabajadores de los CS y usuarios se relacionaban con la disponibilidad física del medicamento en el CS, probablemente por la falta de farmacias habilitadas en ellos y el escaso stock de psicofármacos. Este problema estructural se agudizó durante el periodo de confinamiento obligatorio y quedó explícito en los resultados del análisis de las recetas dispensadas y en las causas descriptas en las encuestas. Se necesitan otros estudios para establecer si la problemática persiste. No obstante, se destaca la satisfacción de los usuarios con la atención recibida.
RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS
En el marco de la Resolución N° 2949/2021 del Ministerio de Salud de la Nación, que aprueba el Plan de Desarrollo de Servicios Farmacéuticos en Atención Primaria de Salud (APS) y propicia la incorporación y participación de farmacéuticos en el equipo de APS 15 , se propone la creación de farmacias en CS, priorizando aquellos que cuenten con un médico psiquiatra como parte del equipo de atención.
