INTRODUCCIÓN

Se sabe que el suicidio es una de las principales causas de mortalidad entre los adolescentes y jóvenes en casi todo el mundo ¹ . Junto a los homicidios y los accidentes, constituye una de las causas de muerte clasificadas como violentas y consideradas evitables ² . La salud mental ha sido una de las preocupaciones en lo referido a los posibles efectos a corto, mediano y largo plazo de la pandemia por COVID-19, ya que esta impuso en un corto tiempo una drástica modificación en las formas de vida de buena parte de la población del planeta ³ . Se ha procurado, a la luz de situaciones similares vividas en el pasado, prever los efectos de la pandemia en la salud mental y, particularmente, se ha buscado responder al interrogante sobre el aumento o no de los suicidios asociados, que pueden ser vistos como la punta del iceberg de las problemáticas derivadas del sufrimiento y malestar individuales y colectivos. Así, se ha planteado la pregunta de si los suicidios han aumentado desde el inicio de la pandemia o si es esperable que lo hagan, y si es posible establecer una relación de un eventual aumento con la pandemia misma ⁴ . En la provincia de Buenos Aires se cuenta con estadísticas históricas desde 2001 a 2017, que muestran que se producen aproximadamente 1000 defunciones por lesiones autoinfligidas, es decir, que pueden ser clasificadas como suicidios en términos generales. A lo largo de ese periodo se produjeron 19 287 defunciones por suicidios, con una tasa acumulada de 7,36 por 100 000 y una razón varones:mujeres de 4:1 ⁵ . Al relacionar las tasas de suicidio con el tamaño poblacional de las diferentes regiones sanitarias de la provincia, se observó una relación inversa entre el tamaño poblacional y las tasas de mortalidad. La tasa global de defunciones muestra variaciones: una disminución de la tasa desde 2001 a 2009 (con un pico en 2003), luego un crecimiento de 2010 a 2012 y nuevamente una reducción desde 2013 hasta 2017. Por otra parte, la modalidad de autoagresión difiere significativamente entre sexos y dentro del grupo general. El uso de agente externo resultó la modalidad de suicidio más frecuente (6,69 por 100 000, comparado con 0,12 de agente invasivo [intoxicaciones] y 0,55 sin agente). En Argentina, el análisis del periodo 1990-2019 muestra un punto de inflexión en 1998-2001, donde se observa un aumento de las tasas de suicidio. A su vez, el año con mayor tasa general de suicidios fue 2003 ⁶ .

En el contexto de la pandemia de COVID-19, los estudios realizados durante los primeros meses mostraron un efecto reducido en las tasas de suicidio, lo cual contrasta con el panorama presentado por algunos medios de comunicación. De acuerdo con análisis de datos a nivel nacional de Australia, Nueva Zelanda, Estados Unidos, Canadá, Noruega y Perú, las tasas de suicidio no se elevaron durante los primeros meses de la pandemia. Japón mostró un patrón diferente: se observó una disminución de dichas tasas (14%) entre febrero y julio de 2020, así como un incremento durante la segunda ola (16%), más marcado en mujeres y en niños y adolescentes ³ . Por otro lado, el estudio de Pirkis ⁶ , que analizó datos de 21 países de ingresos altos y medios altos, concluyó que las tasas de suicidio en un sentido general no se modificaron y que incluso mostraron una disminución en los primeros meses de la pandemia, si se compara con los niveles esperados con base en el periodo pre-pandemia. A su vez, considerando la crisis económica global asociada a la pandemia y la consecuente pérdida de puestos de trabajo, un modelo de análisis estimó que es esperable un aumento en las tasas de suicidio, relacionado con un mayor desempleo ⁷ . El objetivo general del presente trabajo fue estimar la incidencia y modalidad de suicidios en la serie histórica 2009-2020, considerando este último año como contexto pandémico por COVID-19, y caracterizarlos según edad, sexo y agrupamiento demográfico como reflejo del tamaño poblacional.

MÉTODOS

Se realizó un estudio transversal observacional retrospectivo de línea histórica. El universo de análisis fue la población fallecida y registrada con certificado de defunción con residencia en la provincia de Buenos Aires durante la serie histórica 2009-2020 y cuya primera causa de muerte fue lesión autoinfligida. Como criterio de exclusión, se definió un registro en la base de datos que careciera de los campos de información sobre edad, sexo, código principal de muerte, partido de residencia o fecha de defunción. Los datos de mortalidad se obtuvieron de la Dirección de Estadística e Información en Salud del Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Los datos analizados fueron los relativos a las lesiones autoinfligidas intencionalmente, es decir, X600, X700 y X800-849 según la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud, Décima Revisión (CIE-10), a saber:

Para evaluar la variación que la densidad poblacional podría ejercer sobre las tasas de incidencia de suicidio, se distribuyeron las defunciones de acuerdo con el criterio de tamaño poblacional de residencia según los niveles que establece el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INDEC): pequeñas urbes (2500 a 29 999 habitantes); medianas urbes (30 000 a 499 000 habitantes); grandes urbes (500 000 habitantes y más).

El análisis estadístico consistió en la determinación de la frecuencia absoluta y relativa de las defunciones totales y las defunciones por lesiones autoinfligidas según sexo, edad y conglomerado de residencia, el cálculo de las tasas de incidencia y cálculo de las razones de tasas de incidencia y sus intervalos de confianza del 95% según agrupamiento demográfico (edad, sexo) y conglomerado poblacional. Finalmente se obtuvieron dos índices: el escore p y la estimación de mortalidad observada (MO) ⁸ , ⁹ .

escore p =Mortalidad observada-mortalidad promedio 2015-2019mortalidad promedio 2015-2019

MO = mortalidad observada-limite superior del promedio histórico (IC95)2015-2019límite superior (IC95%)histórico 2015-2019

El exceso de mortalidad puede ser determinado a partir de los valores absolutos y porcentuales respecto del año de comparación y la distribución histórica esperada, tanto en relación con el promedio como con el límite superior del IC95%. De esta manera, la distribución esperada a partir de la evidencia histórica puede expresarse tanto en términos puntuales (escore p) como de intervalos (MO).

El proyecto de investigación del presente estudio no requirió aprobación de comité de ética de investigación debido a que se basó en datos de fuente estadística secundaria y anónima. Asimismo, no requirió la utilización de consentimiento informado de los participantes del estudio o paciente(s) debido a que se utilizó para su elaboración una fuente estadística anónima de registro.

RESULTADOS

Durante el periodo 2009-2020 se produjeron 13 221 muertes debido a lesiones autoinfligidas, con un promedio de 1110 suicidios al año. Al comparar 2020 (916 suicidios) con el quinquenio inmediato anterior (2015-2019, con una media de 1139 suicidios ±26 en su error estándar), el escore p mostró una reducción del 23,1% (275 muertes menos de lo esperado) y la MO, un descenso de 19,6% (223 muertes por debajo del intervalo superior esperado). La información desagregada por factores demográficos (sexo, edad y localidad de residencia) varió levemente según su disponibilidad en el certificado de defunción. Sin embargo, a los fines del cálculo de tasas, resultó estadísticamente despreciable. A lo largo de la serie histórica se produjeron 4,5 suicidios en varones por cada 1 ocurrido en mujeres; las mayores razones se observaron en los segmentos de 20-24 y 75-79 años de edad, que superaron los 6 suicidios en varones por cada 1 ocurrido en mujeres (ver Tabla 1).

TABLA 1. Distribución de los suicidios según grupo de edad, sexo (V:varones, M:mujeres) y modalidad (Intervención de agente), casos y tasas acumuladas, 2009-2020, provincia de Buenos Aires, Argentina. 

En términos absolutos hubo mayor cantidad de suicidios en edades jóvenes que en adultos, y luego en ancianos. Sin embargo, las tasas de incidencia mostraron una relación invertida (ver Gráfico 1).

GRÁFICO 1. Casos y tasas de suicidios por 100 000 habitantes según grupos de edad, acumulado 2009-2020, provincia de Buenos Aires, Argentina. 

En lo que respecta a la variación entre sexos, el valor resultó superior en varones en todos los tramos etarios. Se distanció a partir de los 60 años (12,4 por 100 000), cuando cayó en mujeres (2,8 por 100 000) pero aumentó en varones (ver Gráfico 2).

GRÁFICO 2 Casos y tasas de suicidios por 100 000 habitantes según grupos de edad, acumulado 2009-2020, provincia de Buenos Aires, Argentina. 

Las tasas de incidencia mostraron diferencias entre géneros según la modalidad empleada para ejecutar el suicidio. Mientras que el uso de agente invasivo (tóxicos y envenenamientos) fue muy similar tanto en lo acumulado como por grupo de edad entre varones y mujeres (ver Tabla 2), no ocurrió lo mismo en cuanto al empleo de un agente externo (disparo, soga, etc.); allí la razón de tasas fue 5:1 en varones respecto a mujeres.

TABLA 2. Distribución de los suicidios según año, sexo (V:varones, M:mujeres) y modalidad (intervención de agente), casos y tasas, 2009-2020, provincia de Buenos Aires, Argentina. 

Por otra parte, la modalidad sin intervención de ningún agente (salto al vacío) fue 2,3 veces superior en el sexo masculino. Al analizar por años, se observó la reducción de las tasas relativas de incidencia respecto al periodo calendario inmediato anterior, lo que refleja (ver Gráfico 3) que a partir de 2017 hubo una tendencia a la caída (9,1% respecto de 2016) y que en 2020 la reducción de la tasa de incidencia de suicidio fue un 14,4% inferior a 2019.

GRÁFICO 3 Variación porcentual de la tasa de suicidio respecto del año inmediato anterior, serie histórica 2009-2020, provincia de Buenos Aires, Argentina. 

Los datos agrupados según aglomerados urbanos y sus tamaños mostraron que a mayor cantidad de población, menor tasa de incidencia de suicidios (ver Tabla 3), con una razón de tasas de 1,9 y 2,2 veces más, respectivamente, entre el aglomerado A (menos de 30 000 habitantes) y el B (entre 30 000 y 500 000 habitantes) en relación con el aglomerado C (ciudades de más de 500 000 habitantes) (ver Tabla 4).

TABLA 3. Distribución de los suicidios según aglomerado urbano y modalidad (intervención de agente), casos y tasas acumuladas, 2009-2020, provincia de Buenos Aires, Argentina. 

TABLA 4. Distribución de los suicidios (casos y tasas por 100 000 habitantes) según modalidad, aglomerados urbanos y año (2009-2020), provincia de Buenos Aires, Argentina. 

DISCUSIÓN

Como se observa en los resultados, la tasa de suicidios en la provincia de Buenos Aires disminuyó en el año 2020 en comparación con el periodo anterior analizado (20092019). Esto coincide con lo reportado por otros estudios internacionales ⁴ , ⁶ .

La primera cuestión planteada se refiere al fenómeno con el cual se debe comparar la pandemia por COVID-19 a fin de establecer hipótesis sobre el posible comportamiento de los suicidios en la actual situación. Las guerras y conflictos armados, los desastres naturales, otras epidemias y las crisis económicas han sido los eventos con los cuales se ha procurado establecer algún tipo de contraste. Respecto a eventos tales como las guerras o algunos conflictos políticos, la evidencia que existe es mixta, aunque cabe señalar que algunos estudios reportan un aumento posterior a su finalización, ya que durante su curso dichos eventos producen un cierto sentido y niveles de cohesión social y comunitaria altos, que reducen los suicidios ¹⁰ , ¹¹ También se ha planteado como hipótesis, para explicar esta asociación, que la agresión que se encuentra heterodirigida durante los periodos de conflicto social se vuelve a autodirigir cuando ellos finalizan ¹² .

Respecto a los desastres naturales, estudios realizados tras los huracanes Katrina en 2005 y María en 2017 registraron aumentos en las tasas de suicidio en los meses posteriores a dichos eventos ⁴ . En cuanto a otras epidemias, como la de SARS (síndrome respiratorio agudo grave) en 2003, se observó un aumento en la tasa de suicidios en Hong Kong, en particular en las personas mayores de 65 años de edad, lo cual se relacionó con el hecho de que esas personas temían ser una carga para sus familias ¹³ .

Por su parte, las crisis y recesiones económicas son los eventos que parecen presentar una relación más clara con el aumento de suicidios. En tal sentido, hay que señalar que las políticas públicas dirigidas a mitigar sus efectos son un importante factor protector ¹⁴ . Cabe señalar que el estudio de Pirkis proporciona información sobre países de la región de América Latina y el Caribe, como Chile, Brasil, Perú y México. Por otro lado, el análisis de datos específicos de la provincia de Buenos Aires del periodo 2001-2017 muestra que la tasa general de suicidios más alta también se produjo en 2003 ⁵ . Estas tasas elevadas se observan en el periodo cercano a la crisis económica que vivió Argentina a fines de la década de 1990 y a comienzos de la de 2000.

RELEVANCIA PARA POLÍTICAS E INTERVENCIONES SANITARIAS

En 2015 se sancionó, por unanimidad en ambas Cámaras, la Ley Nacional de Prevención del Suicidio N° 27130. El objetivo de la norma es 'la disminución de la incidencia y prevalencia del suicidio, a través de la prevención, asistencia y posvención". La Ley declara 'de interés nacional en todo el territorio de la República Argentina la atención biopsicosocial, la investigación científica y epidemiológica, la capacitación profesional en la detección y atención de las personas en riesgo de suicidio y la asistencia a las familias de víctimas del suicidio". En el año 2020, desde la Dirección Nacional de Salud Mental y Adicciones, se elaboró el Proyecto de Decreto con la Reglamentación de la Ley Nacional de Prevención del Suicidio. En el texto del Proyecto de Decreto de Reglamentación se incorporaron los aportes de las autoridades de Salud Mental y Adicciones de las distintas provincias del país; del Órgano de Revisión Nacional de la Ley Nacional de Salud Mental N° 26657; del Consejo Consultivo Honorario en Salud Mental y Adicciones; de la Organización Panamericana de la Salud (OPS); del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF); de la Mesa de Trabajo Intersectorial para el Abordaje Socio-Comunitario de la Problemática del Suicidio en Población General con Foco en Adolescencias y Juventudes; y de expertos en la materia. La reglamentación de esta ley promueve la unificación de registros sobre suicidios e intentos de suicidios, así como la creación de un sistema de registro de notificación obligatoria. Además, procura habilitar líneas telefónicas gratuitas de escucha a situaciones críticas e insta a las obras sociales y las empresas de medicina prepaga a dar cobertura asistencial a las personas que hayan sido víctimas de intento de suicidio y a sus familias.

En el encuentro nacional de referentes de epidemiología realizado en noviembre de 2021, que tuvo como objetivo la actualización de las normas de vigilancia epidemiológica, "intento de suicidio" y "suicidio" fueron incluidos como eventos de notificación obligatoria a fin de estimar la magnitud del evento en tiempo, persona y lugar; caracterizarlo epidemiológicamente; e identificar las poblaciones o grupos de riesgo para fortalecer las actividades de control y prevención. El primer paso para incentivar procesos, adoptar posibles medidas correctivas y mejorar los métodos de abordaje consiste en conocer la magnitud de un problema. Por lo tanto, el presente trabajo realiza un aporte sustancial en ese aspecto. El caso de la muerte por suicidio, además, implica pensar en la prevención como único método de reducción de la mortalidad. Como antecedente, se menciona el protocolo para la prevención del suicidio a modo de guía anticipatoria. La incorporación de la vigilancia epidemiológica del suicidio tiene un fuerte fundamento no solo por la magnitud (como se ha demostrado en las investigaciones mencionadas), sino también por el trauma que incluye al grupo familiar y el impacto en las comunidades, sobre todo las de pequeño tamaño poblacional.