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INTRODUCCIÓN
El nacimiento por cesárea aumenta en el mundo, con diferencias entre regiones y subregiones, y es hoy la vía de parto más frecuente en algunos países 1 .
Entre 1990 y 2018 el parto por cesárea aumentó un 22,9% en los países de desarrollo intermedio, un 8,6% en los países de menor desarrollo y un 15,1% en los países de mayor desarrollo. Las regiones de mayor diferencia son África Subsahariana, con un 3,6%, y Latinoamérica y el Caribe, con un 24,9% de aumento.
Esto se repite en Argentina, donde se registró en 2018 un 35,7% de cesáreas a nivel nacional, un 27% en Chaco y un 58,9% en Tierra del Fuego, reflejando una desigualdad que también se expresa en otros indicadores como mortalidad materno-infantil, mortalidad materna y perfiles socioeconómicos de las mujeres gestantes 2 .
Lo mismo sucede a nivel provincial 3 . Como ejemplo, Neuquén registró en 2017 un 46,3% de partos por cesárea, con una dispersión según localidades y subsectores que alcanzó un 18% en el Hospital Chos Malal y un 85,8% en el subsector privado de Cutral Co/Plaza Huincul.
Este fenómeno es multicausal: intervienen factores relacionados con la mujer embarazada y su familia, el equipo y la institución de salud.
Las relaciones entre los actores mencionados, sus deseos, necesidades, creencias, conveniencias y condicionamientos, y aspectos remunerativos, de financiamiento, de organización institucional y del sistema de salud configuran un ecosistema propicio para el incremento paulatino, sostenido y desigual en las últimas décadas del porcentaje de cesáreas a nivel mundial, regional y también en Argentina 4 , 5 .
Se ha demostrado que la cesárea indicada en pacientes seleccionadas genera una disminución de la mortalidad materna y neonatal hasta en un 20%, luego de lo cual no produce más beneficios en cuanto a dicho indicador 6 .
Además, existe evidencia de las consecuencias negativas que provoca en la salud materno-neonatal y en las instituciones de salud la indicación de cesárea en mujeres con bajo riesgo de complicaciones de parto vaginal 7-11 .
Hay consenso de que la cesárea es apropiada cuando existe indicación clínica, y que la tasa de cesárea de una institución dependerá del nivel de riesgo de complicaciones que presenten colectivamente las madres atendidas allí.
Así, la Organización Mundial de la Salud (OMS) no propone actualmente un valor determinado o específico de cesáreas, sino que cada institución busque una óptima asistencia materno-neonatal a partir de un análisis continuo de su población y sus resultados 12 .
Esta realidad generó la creación de un marco legal. Argentina promulgó en 2004 la Ley de Parto Respetado, en la cual se reconocen los derechos de las mujeres gestantes durante el embarazo, parto, posparto y puerperio. Neuquén cuenta con la ley 2731, promulgada en 2013, que regula la figura de Licenciatura en Obstetricia. Ambas regulaciones se orientan al bienestar mediante intervenciones con base científica y respeto por la mujer embarazada.
Las intervenciones para hacer un uso racional de las cesáreas pueden dividirse en clínicas y no clínicas. Las primeras se orientan al monitoreo de indicadores clínicos en el trabajo de parto y el parto para identificar situaciones de riesgo para la salud y la vida. Las segundas implican estrategias comunicacionales, organizativas, financieras y de implementación de un sistema de controles previos y posteriores, entre los que se destacan la estrategia de monitoreo mediante la clasificación de Robson 13 y la auditoría por pares 14 .
La evidencia científica sobre la efectividad de las intervenciones señaladas no es suficiente aún 15-17 . Es necesario contar con más datos y estudios de calidad respecto a este tema central de salud.
En este sentido se destaca la importancia de contar con datos locales, que permitan sentar una base al servicio de la discusión y los acuerdos de los respectivos actores con influencia en la adecuación de las tecnologías del parto, tendientes al bienestar de las mujeres gestantes, sus familias y el equipo de salud.
El objetivo de este estudio fue determinar la situación del porcentaje de cesárea en mujeres que tuvieron un parto en la provincia del Neuquén en el período 2000-2020, buscando diferencias entre subsectores, zonas sanitarias, localidades e instituciones de salud.
MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional descriptivo.
Se analizaron las estadísticas oficiales registradas en el SIP (Sistema Informático Perinatal) del Ministerio de Salud de la Provincia del Neuquén referentes a vía de parto, peso al nacer de los recién nacidos y características sociodemográficas de las mujeres que habían tenido partos entre el año 2000 y 2020, utilizando el paquete estadístico InfoStat, versión 2008.
Se realizó un análisis estratificado, con diferentes niveles de agregación para las unidades de análisis. La unidad más pequeña fue “Institución”, a la que se agregó un segundo nivel “Zona Sanitaria” para culminar con el estrato Provincia.
La unidad de análisis “Institución”, a su vez, se subclasificó en subsector público y subsector privado. Se incluyeron para el análisis solo las instituciones con capacidad de realizar parto por cesárea.
Se describió el incremento absoluto del porcentaje de cesáreas del total provincial, de los subsectores públicos y privados, de cada zona sanitaria y de las instituciones con capacidad para realizar cesáreas al final del período de análisis, obtenido mediante la resta del porcentaje final de cesáreas al porcentaje inicial.
Se calculó el percentil (Pc) 95 correspondiente a las curvas de evolución temporal del porcentaje de cesáreas general de la provincia y por subsector, con la finalidad de identificar las instituciones situadas por encima y por debajo de dicho Pc.
También se calculó la velocidad de incremento del porcentaje de cesáreas mediante la velocidad promedio de incremento anual (VPIA) del porcentaje de cesáreas. Para ello se utilizó la fórmula VPIA=(%CFP/%CIP)(1/f-i) x 100, donde ”%CFP” es el porcentaje de cesáreas al final del período de estudio, ”%CIP” es el porcentaje de cesáreas al inicio del período, "f” es el año de finalización de observación e "i” es el año inicial. Este indicador expresa una velocidad de cambio suavizada; permite estimar el cambio anual promedio desde el inicio hasta el final del período observado, asumiendo que este cambio se dio de manera constante.
RESULTADOS
Se analizaron los datos correspondientes a 10 hospitales públicos de las 5 zonas sanitarias provinciales.
Las estadísticas del subsector privado de la ciudad de Neuquén Capital se hallaban disponibles de manera consolidada, sin que permitieran individualizar la situación de cada institución.
Se observaron cambios significativos en las características de la población estudiada en los 20 años de análisis, con una disminución de la natalidad y un aumento de la participación en el porcentaje de nacimientos en el subsector privado.
También se observó una disminución de nacimientos en madres adolescentes y con un nivel educativo formal menor a secundario completo, con un aumento concomitante de nacimientos en madres mayores de 35 años y con un nivel educativo igual o mayor a secundario completo.
En cuanto al peso al nacer, no se observaron modificaciones temporales en el porcentaje de recién nacidos de bajo y muy bajo peso al nacer, pero si diferencias al comparar por subsector, con un mayor porcentaje de recién nacidos de bajo peso al nacer en el subsector privado. Esta situación se manifestó en toda la serie temporal de 20 años, con una tendencia a aumentar en el tiempo. No se encontraron diferencias en cuanto al porcentaje de recién nacidos prematuros entre subsector público y privado (ver Tabla 1).
Se observó un incremento sostenido en el porcentaje de parto por cesárea en todos los niveles de análisis, tanto en el total provincial como por subsector, zona sanitaria e instituciones (ver Figuras 1, 2 y 3).
FIGURA 1 Evolución del porcentaje de nacimientos por cesárea en la provincia del Neuquén, promedio provincial y por subsector, 2000-2020.
FIGURA 2 Evolución del porcentaje de nacimientos por cesárea según hospital público cabecera de Zona Sanitaria en la provincia del Neuquén, 2000-2020.
FIGURA 3 Evolución del porcentaje de nacimientos por cesárea según clínicas y sanatorios privados de la provincia del Neuquén, 2000-2020.
Sin embargo, estos incrementos —tanto en valor absoluto como en velocidad— variaron fuertemente entre instituciones. Se identificaron las que estaban situadas por encima y por debajo del Pc 95 correspondiente a la curva de cada subsector (Figuras 2 y 3).
De acuerdo con el análisis de los parámetros de las curvas de evolución del parto por cesárea en el total provincial y por subsector, cabe observar que el subsector privado supera el Pc 95 de la curva de promedio provincial desde 2007 en adelante.
Los valores obtenidos del porcentaje de cesáreas y las mediciones de VPIA se resumen en la Tabla 2.
DISCUSIÓN
Durante el período de estudio aconteció un proceso de transformación del perfil epidemiológico de las mujeres gestantes en la provincia, que siguió las tendencias del país en cuanto a la tasa bruta de natalidad y tuvo un mayor impacto hacia el interior provincial 18 .
Esto, sumado a la modificación de la composición según edad y nivel educativo de las madres gestantes, influye en el diseño y ejecución de las políticas de salud en los distintos niveles de atención, ya que existe una diferencia en las prevalencias por edad y condición social de ciertas patologías materno-fetales y problemas de salud psicosocial.
Se encontró una mayor incidencia de recién nacidos de bajo peso en el subsector privado, en una dirección contraria a la esperada de acuerdo con el nivel socioeconómico. Bortman 19 realizó en 1998 una investigación en la provincia del Neuquén, que indicó una mayor incidencia del bajo peso al nacer en mujeres de menor nivel socioeconómico y educativo. Esta situación parece haberse modificado, lo
cual debe ser investigado en profundidad.
En este punto, cabe preguntarse si existe una asociación causal con el aumento de cesáreas o si hay aspectos del estilo de vida de la mujer embarazada actual que influyen en este resultado.
En cuanto al parto por cesárea, el incremento desigual coincide con lo registrado a nivel mundial y nacional. Este estudio describe lo que sucede en el plano institucional, agregando información imprescindible para abordar la problemática a nivel de servicios.
Es necesario abordar en profundidad por qué los resultados son tan diferentes a un mismo nivel de complejidad de atención, en una provincia con un marco regulatorio y científico claro y con recursos similares.
Ante estas diferencias es necesario indagar acerca de la estructura del equipo de salud, así como sobre la cultura institucional y el clima laboral en cada establecimiento. Es posible que las instituciones con indicadores por encima del Pc 95 en este estudio presenten situaciones pasibles de una intervención positiva y que aquellas con los niveles más bajos de esta serie hayan desarrollado acciones exitosas, que puedan ser aprehendidas por las demás.
La situación actual marca la presencia de una problemática compleja, que puede abordarse en profundidad desde un enfoque cualitativo.
Vale señalar, como conclusión, el incremento progresivo y desigual del porcentaje de cesáreas, que fue heterogéneo al comparar capital con Interior provincial y subsectores público y privado, en un contexto de transición del perfil epidemiológico de las mujeres gestantes y una disminución de la natalidad en la provincia.
Es necesario profundizar el estudio sobre los emergentes de esta investigación, como un aporte para la construcción de políticas públicas acordes a la realidad epidemiológica de la provincia y de cada institución de salud.
