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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.100  Cap. Fed. ene./jun. 2011

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Bocio Cervicotorácico
¿De qué depende el abordaje torácico?

 

Osvaldo González Aguilar* MAAC FACS, David O. Simkin MAAC, Hugo A. Pardo** MAAC, Román Seva MAAC, Daniel Delgado Marín MAAC, Sergio Dávila Quijano

Del Hospital de Oncología "Marie Curie", Patricias Argentinas 750, Buenos Aires - Argentina

*Profesor Titular Consulto de Cirugía - UBA. Director de la Carrera de Especialistas de Cabeza y Cuello - UBA
**Jefe de la División Cirugía. Sección de Cabeza y Cuello

Leído en la Academia Argentina de Cirugía, sesión del 13 de julio de 2011

Ningún conflicto de intereses que declarar.

Recibido el 4 de marzo de 2011

 


RESUMEN

Antecedentes: No hay una norma definida sobre qué enfermos requieren abordaje torácico. La experiencia basada en evidencia V, indica que la mayoría de los cirujanos lo realiza solo en el 2% de los enfermos.
Objetivo: Descubrir factores clínicos, radiológicos y patológicos que pueden predecir la necesidad de un abordaje combinado o torácico puro en los bocios cervicotorácicos.
Diseño:
Retrospectivo. Observacional.
Lugar de aplicación: Hospital Público de atención terciaria de tumores.
Población: 54 enfermos, (51.8%) masculinos, con una relación 1/1. La edad media fue 57.8 años. 16/54 (29.6%) eran recidivados. 44 (81.5%) portaban tumores benignos y el resto malignos.
Métodos: En 29.6% fue necesario ingresar al tórax. Se efectuó esternotomía en 10, manubriotomía en 4 y toracotomía lateral en 2. Se efectuó tiroidectomía total en 72.2%.
Resultados: Se registraron complicaciones en 10/54 (18.5%) y secuelas en 8/54 (14.8%). Entre las primeras, la más frecuente fue la hipocalcemia en 6 (11.1%), seguida por sangrado en 2 (3.7%). Entre las secuelas, se registra hipocalcemia definitiva en 5, secuela recurrencial en 2. La supervivencia global a 5 años de los enfermos portadores de patología maligna fue 25%.
Conclusiones: El término cervicotorácico parece ser el más abarcativo. Los pacientes que requirieron abordaje torácico fueron adultos de ambos géneros. El abordaje cervical resolvió la mayoría de los casos. Pero el 90% de las neoplasias malignas necesitó alguna forma de abordaje torácico expresada con significación estadística. Los bocios extendidos a la carina, aberrantes o del mediastino posterior, requirieron siempre abordaje torácico. La toracotomía lateral quedó reservada para bocios aberrantes y mediastinales posteriores.

Palabras clave: Bocio cervicotorácico; Vías de abordaje del bocio

ABSTRACT

Background: Only 2% of cervicothoracic goiters are resected through a thoracic approach. There are no strict guidelines that dictate the need for this surgical approach.
Objective: Investigate clinical, radiographic factors associated with the need for a thoracic approach in cervicothoracic goiters.
Design: Retrospective - Observational.
Setting: Public tertiary care head and neck referral center.
Population: 54 patients, 51.8 male with a rate 1/1. mean age was 57.8 years, 29.6% recurred goiters, 81.5% was benign and hte rest malign tumours.
Methods: In 29.6% a thoracic approach was needed: sternotomy in 10, manubriotomy in 4 and lateral thoracotomy in 2. Total thyroidectomy was used i n72.2%.
Results: There were complications in 10 and sequelas in 8. 5 years overall survival in malignant tumors was 25%.
Conclusions: Cervicothoracic seems to be most appropriate term. Patients who needed thoracic approach were adult of both genders. Cervical approach solve most of cases. But 90% of malignant tumours needed any type of thoracic approach statiscally significant expressed. Carinal extension, aberrant or posterior goiters, always needed a thoracic approach. Lateral thoracotomy was reserved only for the last two types of goiters.

Key words: Cervicothoracic goiter; Approach ways for goiter


 

El primero en describir un bocio subesternal fue Albrecht von Hallern 1749 y la primera operación se adjudica a Klein en 1820. La bibliografía internacional es abundante, pero no ha sido específicamente tratado en ninguna de las 2 últimas reuniones más importantes de Cabeza y Cuello.

En nuestro medio, las publicaciones son escasas, habiéndose rescatado una referida a 3 casos del Hospital Español de Cordoba26, una dedicada a imágenes de un caso10, otra del Hospital Padilla de Tucumán con 57 enfermos tratados11, 19 casos del Hospital Oñativia de Salta29, 45 enfermos comunicados por Caeiro13 y 3 trabajos de nuestro grupo, uno de los cuales mereciera el Premio "Bosch Arana 1982"48-52, lo que suma un total de 167 pacientes oficialmente publicados a la fecha.

En su desarrollo multinodular la glándula se extiende caudalmente favorecida por la gravedad, la presión negativa intratorácica y el espacio ofrecido por el mediastino. El Grupo del Mount Sinai de Nueva York15 ha estudiado la fascia que rodea el compartimiento visceral, compuesto por laringe, tráquea y tiroides, la cual se extiende hacia dorsal recubriendo el esófago por abajo y la faringe por arriba, hasta hacerse prevertebral y constituir el espacio retroesofágico y retrofaríngeo respectivamente. Si se secciona dicha fascia y se extraen sus vísceras, quedan a la vista los espacios pro donde un bocio puede llegar hasta descender por detrás del esternón, del esófago o los grandes vasos. Estos últimos son los que con más frecuencia comprimen la vía aérea y tienen posibilidad de producir traqueomalacia.

Los bocios son anteriores en el 85-90% de los casos y posteriores en el 10-15%. El cayado de la aorta y los vasos subclavios ofrecen un obstáculo mayor a la izquierda, por lo tanto, su incidencia es menor. En ambas situaciones, conservan el origen de su circulación en el cuello. Solo el 1% de los casos recibe circulación de los vasos del mediastino, constituyendo los denominados bocios aberrantes o primarios del tórax51.

Que la cervicotomía resuelve la gran mayoría de los bocios lo demuestran diversas series8, 14 33. Así a Erbil19 en 170 bocios subesternales con más del 50% de la glándula por debajo del hiato torácico superior, no le fue necesaria ninguna esternotomía, y el Grupo de San Francisco47, en igual situación, pudo remover por vía cervical al 98%. Pero en ninguna de estas 2 últimas series se tuvo en cuenta el número de recurrencias ni de tumores malignos tratados, y además en la de Das Neves14 se utiliza una definición poco clara de esta entidad.

El propósito del presente trabajo es descubrir factores clínicos, radiológicos y patológicos que puedan predecir la necesidad de un abordaje combinado o torácico puro en los bocios cervicotorácicos.

Descripción de la muestra

En el período enero de 1996 diciembre de 2010 se atendieron 575 enfermos con bocio, de los cuales 79 (13.7%) penetraban al mediastino. Se incluyen en este análisis solo los enfermos operados con tumores que tuvieran tomográficamente un volumen mayor del 50% por debajo del hiato torácico superior. Dicho lote de pacientes registraba alguna de las siguientes condiciones básicas: a) el diámetro mayor de la glándula estaba por debajo del hiato torácico superior, b) su extensión llegara o sobrepasara el plano de la carina, c) posterior y d) torácico puro.

Se excluyeron neoplasias malignas asociadas a otros primarios, con excepción del cáncer cutáneo no Merkel no melanoma, metástasis múltiples a distancia, bocios solo penetrantes o insinuados por detrás del esternón y con contraindicaciones quirúrgicas, quedando para el análisis 54 enfermos evaluables, de los cuales 28/54 (51.8%) eran masculinos, con una relación 1.07/1. La edad media fue 57.8 (34-80) años, la mediana 60 y el pico etario la 7ma década de la vida. El 52% tenía más de 60 años. (Siete de estos enfermos pertenecían a la actividad extrainstitucional).

Del total, 16/54 (29.6%) habían sido previamente operados y el resto eran vírgenes de tratamiento.

Cuarenta y cuatro (81.5%) pacientes portaban tumores benignos y el resto malignos. Entre los primeros predominaban los bocios uni y multinodulares coloides y foliculares. Entre los segundos, el carcinoma folicular y medular en 2 cada uno, anaplásico y papilar con focos de insular en 1 cada uno. De ellos, 3 eran localmente invasivos.

En 47 (87%) enfermos, el diámetro mayor de la glándula se hallaba por debajo del hiato torácico superior, en 6 (11,1%) alcanzaba o sobrepasaba la carina y 1 era torácico puro.

Métodos

En 38 pacientes (70.3%), la remoción del tumor se hizo por vía cervical. En los 16/54 restantes, (29.6%) fue necesario ingresar al tórax. Se efectuó esternotomía en 10, en 1 de ellos como paso previo a un triple "by-pass" aortocoronario, manubriotomía en 4, en 1 de éstos por razones médicas que impedían deflexionar el cuello, y toracotomía lateral en 2. En síntesis, fue necesario ingresar al tórax en 9/10 (90%) neoplasias malignas, 8/16 (50%) tumores con cirugía previa, 8/8 (100%) extendidos a la carina, mediastinales posteriores 0 aberrantes, 171 por escasa deflexión cervical y 1/1 como paso previo a cirugía cardiovascular.

Se efectuó tiroidectomía total en 39 (72.2%) lobectomía en 14 (25.9%) y parcial en 1 (1.8%). El seguimiento medio de la muestra fue 43.2 meses (1-85). El 18.5% fue seguido menos de 12 meses y el 74% más de 24. Se analizaron enfermos menores 60 vs mayores a 60 años, masculinos vs femeninos, benignos vs malignos, vírgenes vs recidivados, extensión y sitio en el mediastino, enfrentados al evento abordaje torácico.

El análisis estadístico se realizó mediante el Programa PAWS Statistic versión 18.0. Las variables categóricas fueron evaluadas por chi2 con corrección de Yates o prueba exacta de Fischer según correspondiera, el análisis multivariado por regresión logística binaria y la supervivencia por el test de Kaplan-Meier.

Resultados

Se registraron complicaciones en 10/54 (18.5%) y secuelas en 8/54 (14.8%). Entre las primeras, la más frecuente fue la hipocalcemia en 6 (11.1%) seguida por sangrado en 2 (3.7%), hematoma en 1 y mediastinitis en otro. Esto último condujo a 1 (1.8%) muerte perioperatoria. Entre las secuelas, se registra hipocalcemia definitiva en 5, secuela recurrencial en 2, y del laríngeo superior en otro. Al cierre de la observación, 12/54 (22.2%) enfermos habían fallecido 9/10 (90%) muertes específicas por cáncer y 3754 (5.5%) por causa ajena a la patología, entre las que se halla el óbito perioperatorio. La supervivencia global a 5 años de los enfermos portadores de patología maligna, fue de 25%.

El análisis univariado demostró significación estadística a favor de tumores malignos, extendidos hasta o más allá de la carina o previamente operados, con P=0.001, 0.001 y 0.038 respectivamente. Pero en el análisis multivariado, solo las 2 primeras conservaron significación estadística, ambas con P=0.01.

Discusión

Corresponde en primer término definir la entidad, analizar la cirugía de los asintomáticos, las complicaciones, la problemática de los tumores recidivados y malignos y la extensión en el mediastino. El concepto de bocio cervicotorácico, cervicomediastinal o subesternal, es variable. No menos de 10 definiciones aporta la bibliografía3, 18, 21, 24, 28, 30, 36, 45, 50. Sin embargo, las más aceptadas son aquellos que definen su extensión mayor a 3 cm por debajo del manubrio esternal, o que presentan más del 50% del volumen por debajo del hiato torácico superior28. La Emory University39 considera que la mejor forma de poner en evidencia la extensión de estos tumores, es mediante imágenes con los brazos del enfermo laterales al cuerpo y no por encima de la cabeza, distinguiendo formaciones sospechosas de bocios penetrantes que no son tales. Todo indica, no obstante, que no hay consenso en la definición de esta entidad, por lo que el rango varía entre 0.2 y 45%. Se debe aceptar que estos bocios son asintomáticos hasta en el 35% de los pacientes y que el abordaje quirúrgico no se halla exento de secuelas, por lo que el tratamiento es aún hoy controversial1.

Sin embargo, los riesgos de no operar a estos enfermos no son pocos: es raro que respondan al a la supresión de la TSH, las hemorragias intratumorales pueden convertirse en una emergencia, la presencia de una neoplasia maligna no debe descartarse, el crecimiento progresivo y la compresión de la vía aérea superior llevan ocasionalmente a traqueomalacia5, 6, 20, 22, 23, 27, 43, 50, 51.

A pesar de todo, los síntomas compresivos no son siempre proporcionales al tamaño, volumen y extensión en el mediastino31, 34. El signo de Pemberton, descripto hace más de 60 años, ha sido revivido recientemente por otros7. Pone en evidencia la plétora facial, cianosis y regurgitación venosa de la cara y cuero cabelludo de los enfermos, que portan un tumor mediastinal compresivo de la vena cava superior y sus afluentes. El cuadro, aunque tardío, llega a ser a veces grave y solo la remoción del tumor normaliza la condición clínica del paciente32, 49.

La estrategia de abordar un bocio por vía esternal es diferente a la empleada por vía cervical: 1° la glándula es más grande que el opérculo y deberá ser removida por allí a pesar de la esternotomía; 2° aunque situado en el mediastino, la circulación viene del cuello; 3° el crecimiento en el mediastino crea variaciones anatómicas del laríngeo inferior y las paratiroides, y 4° la congestión venosa producida por compresión de la yugular y el sistema innominado, puede causar un sangrado no convencional durante la remoción del bocio37. Según algunos autores, estos enfermos requieren incorporar un cirujano cardiotorácico al equipo12, hecho implementado en la totalidad de los casos analizados.

La evidencia existente demuestra en tal situación, una tasa más alta de hipoparatiroidismo e injuria recurrencial, recomendación grado C51. Lo dicho ha sido ratificado por el grupo de la Cornell University en 1153 tiroidectomías subesternales realizadas en el Estado de Nueva York. Dicha revisión demostró mayor frecuencia de parálisis recurrencial, sangrado posoperatorio, trombosis venosa y requerimiento de transfusiones sanguíneas38, hechos que, en parte, ratifica los hallazgos del análisis realizado, al igual que otras series40-43. Por último, se admite que los enfermos sintomáticos tienen mayor número de complicaciones que los asintomáticos16. Gran parte de los autores coinciden en señalar, que el mayor número de esternotomías, se debe al sitio, extensión dentro del mediastino y condición recurrente o maligna de los tumores2, 17, 37. Así es que Ahmed2 reconoce un 6% de esternotomías en bocios recidivados, aberrantes y posteriores, y otros9, 17 hasta un 30%.

El hecho que la serie propia tuviera 29.6% de enfermos previamente operados y 18.5% de patología maligna incluidos 3 de ellos localmente invasivos, explica en cierta medida, la frecuencia mayor a la media de los abordajes torácicos, tal como señalan otros21. La extensión dentro del mediastino ofrece pocas controversias. Debe tenerse en cuenta que la desviación o compresión traqueoesofágica y el desplazamiento de los grandes vasos mediastinales, no siempre son determinantes del tipo de abordaje. Solo la extensión a D4, borde inferior del cayado aórtico o la carina es aceptada casi universalmente como indicativas de esternotomía2, 44. En el 100% de los tumores que llegaban o sobrepasaban la carina se requirió esternotomía. El St Mary Hospital25, en un metaanálisis de 34 trabajos que reunió 2426 pacientes, demostró que solo el 84% pudo ser resecado por cervicotomía, y en la revisión multicéntrica de bocios subesternales que llegan a la carina, realizada por Sancho44, se demostró que el 33% requirieron esternotomía. Finalmente otros8, reservan la esternotomía para aquellos casos en que más del 70% de la glándula se extiende por debajo del hiato torácico superior. En los bocios torácicos posteriores, la sugerencia es la toracotomía lateral que viene siendo una necesidad en aquellos bocios de crecimiento progresivo y con posibilidad de traqueomalacia4, 20, 35. Esa ha sido la conducta seguida en esta serie con 1 de tales enfermos.

En conclusión,

1. Los pacientes que requirieron abordaje torácico fueron adultos de uno u otro sexo. Algo más de la mitad de ellos tenía más de 60 años.

2. Ningún enfermo de la serie presentaba traqueomalacia como consecuencia de la enfermedad, a pesar de ser todos sintomáticos y tener indicación quirúrgica.

3. El abordaje cervical resolvió la mayoría de los casos. Pero en el 90% de las neoplasias malignas se necesitó alguna forma de abordaje torácico expresado con significación estadística.

4. Solo el 10% de los pacientes con malignas sobrevivió libre de enfermedad a los 20 meses de la cirugía. La supervivencia global a 5 años fue 25%. Al cierre de la observación, 12/54 (22.2%) enfermos habían fallecido, entre las que se cuenta 9/10 muertes específicas por cáncer y 3/54 (5.5%) por causa ajena a la patología, entre la que se halla 1 óbito perioperatorio.

5. La extensión a la carina, mediastino posterior o aberrantes, obligó en el 100% de los casos a efectuar abordaje torácico. La diferencia con los casos a efectuar abordaje torácico. La diferencia con los que no guardaban esa situación topográfica, fue estadísticamente significativa.

6. La toracotomía lateral quedó reservada para bocios aberrantes y mediastinales posteriores.

7. Si bien los enfermos que tenían cirugías previas requirieron en un 50% abordaje torácico, dicha variable perdió significación estadística en el análisis multivariado.

Participación de cada autor:

Dr. O. González Aguilar y David Simkin. Diseño y elaboración del trabajo.

Dr. Hugo A. Pardo: Presentación multimedia. Dr. Daniel Delgado: Análisis estadístico. Dr. Román Seva: Revisión bibliográfica. Dr. Sergio Dávila Quijano: Registros médicos.

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Nota Editorial: Las discusiones de este artículo original se encuentran en revisión y serán publicadas próximamente.