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Revista argentina de cirugía

Print version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.102 no.1 Cap. Fed. Jan./June 2012

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Cáncer tiroideo recurrente
Diagnostico, tratamiento y riesgo de supervivencia

 

**Osvaldo Gonzalez Aguilar MAAC-FACS, David O. Simkin MAAC, *Hugo A. Pardo MAAC, Roman Seva MAAC, Daniel Delgado Marin MAAC, Roberto Lambertini

Del Hospital Municipal de Oncología Maria Curie Buenos Aires - Argentina

Ningún conflicto de intereses que declarar
**Profesor Titular Consulto de Cirugía- UBA Director de la Carrera de Especialistas de Cabeza y Cuello. UBA.
*Jefe de la División Cirugía Oncológica.
Leido el 11 de Mayo de 2011, Academia Argentina de Cirugía

Recibido el 9 de mayo de 2011

 


Resumen

Antecedentes: el 8 al 23 % de los pacientes con CDT, sufre una recurrencia. Dos tercios, dentro de los 10 años. Sin embargo, la mayoría tiene buena supervivencia.
Objetivo: analizar los factores de riesgo de supervivencia del CDT recidivado, tras su tratamiento.
Diseño: Retrospectivo. Observacional.
Lugar de aplicación: Hospital Público de atención terciaria de tumores.
Población: 114 pacientes, con una edad media 58,31 y una relación: 2.1 hombres por cada mujer. El 81.5% era de histología papilar, 12.2% folicular. En 44/114 de la serie propia, se efectuó tiroidectomía total extendida al cuello en el 27.2% y a la traquea en 6.8%. En los 70 restantes, el 50% recibió tiroidectomías < que total, el 48.6 % total, extendida al cuello en el 11.7%, y a la traquea en el 5.8%.
Métodos: El estudio endoscópico más frecuente fue la telelaringoscopía, seguida por la fíbrobroncoscopía y la fíbroendoscopía digestiva alta. Entre las imágenes, las más utilizadas fueron la tomografia computada, seguida por la ecografía, la resonancia nuclear y el rastreo corporal. El 24.5% de los paciente sufría un cáncer recidivado localmente invasivo. La cirugía de la recurrencia se extendió a los ganglios del cuello en el 94.7%, a la vía aérea en 10.5%, a los músculos en 7.9% y fue solo local en 5.2%. En 35 pacientes se completó la tiroidectomía a la cirugía cervical.
Resultados: La cirugía produjo complicaciones en 28 -24.5%, encabezadas por hipocalcemia en 16. Se registraron 11 secuelas, predominando hipocalcemia definitiva en 6 y parálisis recurrencial en 3. 14/114-12.2% - habían sufrido > de 1 recurrencia. En el multivariado, fueron significativos la edad a favor de los <45 años y las neoplasias bien diferenciadas con p: 0.007 y 0.005 respectivamente. La supervivencia a 5 años fue del 70%.
Conclusiones: La morbilidad de la cirugía fue mayor. La edad <45 años y la histología bien diferenciada
han tenido mejor comportamiento que su opuesta. La supervivencia a 5 años fue del 70%.

Palabras Claves: Cáncer tiroideo recurrente; Cáncer diferenciado de tiroides; Supervivencia del cáncer tiroideo.

Abstract

Background: 8 to 23% of patients suffering CDT have a recurrence. Two third parties in the following
10 years after treatment. However, large part of patients have good survival.
Objective: to analize risk factors of survival in recurred CDT after treatment.
Design: Retrospective - Observational.
Setting: Public tertiary care head and neck referral center.
Population: 114 patients with mean age 58.31 years old and 2.1 men by each one woman. 81.5% was papillary and 12.2% follicular carcinoma. In 44/114 of own serie, a total thyroidectomy was performed, extended to de lateral neck in 27.26% and trachea in 6.8%. In the rest, 50% received thyroidectomy less than total, 48.5% total thyroidectomy extended to the lateral neck in 11.7% and the trachea in 5.8%.
Methods: More frequent endoscopy was telelaryngoscopy followed by fibrobronchoscopy and high digestive endoscopy. Computed tomography, magnetic resonance and 131I scanning were images frequently used. 24.5% of patients had a recurrent locally invasive carcinoma. Surgery of recurrence was extended to cervical nodes in 94.7%, to high respiratory tract in 10.5%, to the muscles in 7.9% and it was only local in 5.2%. In 35 patients thyroidectomy was completed.
Results: Surgery was accompanied of 24.5% complications, specially hipocalcemia in 16. 11 sequelas were reported , specially definitive hipocalcemia in 6 and recurrent laryngeal nerve paralysis in 3. 14/114 had more than 1 recurrence. In multivariate analysis age<45 years old and well-differentiated neoplasias were statiscally significative with p: 0.007 and 0.005 respectively. Survival was 70% a 5 years.
Conclusions: Morbility of surgery was higher. Age<45 years old and well differentiated histology had better outcome. 5 years survival was 70%.

Key words: Recurrent thyroid cancer; Well-differentiated thyroid carcinoma; Thyroid cancer survival.


 

Introducción

El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es el de mejor pronóstico entre los de cabeza y cuello con excepción del cáncer cutáneo no melanoma 6.
Dos trabajos históricos señalan que el 8 al 23 % de los pacientes con CDT libres de enfermedad después de un tratamiento inicial adecuado, sufre una recurrencia. Dos tercios de ellas, dentro de los 10 primeros años. Sin embargo, la mayoría tiene buena supervivencia14-29. Ahora bien, no tiene igual evolución el enfermo que tiene 1 sola, que varias recurrencias de la enfermedad. Así lo señaló el grupo del Mount Sinai de Toronto al demostrar que las recurrencias múltiples conspiran contra la supervivencia global y específica de la enfermedad 24.

Hay 2 conceptos básicos que recordar. Uno es el riesgo de supervivencia que se predice por la estadificación de la AJCC/UICC y otro el de recurrencia, que se debe a la existencia de metástasis regionales o a distancia, invasión vascular, de tejidos vecinos, histología poco diferenciada y captación fuera de la celda tiroidea 1. A modo de ilustración, el MD Anderson CC tiene un 23% de recurrencias, el Memorial SKCC 7% y el Hospital María Curie 23,2% en enfermos vírgenes de tratamiento9.
En nuestro medio, solo un trabajo se refiere específicamente al riesgo de recurrencia y muerte del carcinoma papilar y otro, al de recurrencia. El 1o es de Novelli 21 siendo los factores estadísticamente significativos, la edad y el compromiso ganglionar y en el segundo Relato Oficial de 1997, en el que se demostró que la edad, el tamaño, las adenopatías, la extensión extratiroidea y las metástasis a distancia tenían un riesgo relativo de 1.04, 2.47, 2.06 y 4.30 respectivamente.

El propósito de esta presentación es analizar los factores de riesgo de supervivencia del CDT recidivado, tras su diagnóstico y tratamiento.

Descripción de la muestra

En el período comprendido entre 1995 y 2005 fueron atendidos 123 pacientes portadores de recurrencias.
Son incluidos en este análisis, todos los enfermos de cualquier edad y sexo, sucesivamente tratados de una recurrencia local, regional o a distancia, correspondientes a carcinomas diferenciados de tiroides, sus respectivos subtipos y con seguimiento mínimo de 5 años o hasta su muerte.
Fueron excluidos aquellos enfermos con contraindicaciones quirúrgicas, asociados a segundos primarios, derivados de inicios a planes de cuidados paliativos, y metástasis múltiples a distancia, quedando para el análisis 114 pacientes, con una edad media 58,31 (23- 84), una mediana de 60 y una relación: 2.1 hombres por cada mujer.
El pico etario se registró en la 7o década . El lugar de residencia de los enfermos analizados demuestra, que por cada un residente del distrito Capital, 1.3 residía en el Interior o países limítrofes, 81.5% era de histología papilar y 12.2% folicular. Se agregan a la muestra 3 tall cells, 2 carcinomas de Hürtle, 1 esclerosante difuso y 1 con focos de insular.
En 44 de 114 (38.6%) de la serie propia, se efectuó tiroidectomía total, extendida al cuello en 12 de 44 (6.8%) de ellas. El 100% de estos enfermos (6,8%) hizo I131 terapéutico. En los 70 de 114 (61.4%) restantes inicialmente operados en otros Centros, el 50% recibió tiroidectomías menores que total, 34 de 70 (48,6%) total, extendida al cuello en 4 de 34 (11.7%) y a la traquea en 2 de 34 (-5.8%). Un enfermo había recibido solo un vaciamiento cervical.

Métodos

El estudio endoscópico más frecuente fue la telelaringoscopía en poco menos del 100% de los pacientes, seguida de lejos por la fibrobroncoscopía y la fibroendoscopía digestiva alta. Entre las imágenes, los procedimientos más utilizados fueron la tomografía computada en 81 pacientes, seguida en orden decreciente por la ecografía, la resonancia nuclear y el rastreo corporal. El 90% presentaban dosaje de tiroglobulina por encima de los valores normales. El 24.5% de los paciente sufría un cáncer recidivado localmente invasivo. La cirugía de la recurrencia se extendió a los ganglios del cuello en 108 de 114 ( 94,7%) enfermos, a la vía aérea en 12 de 114 (10.5 %), a los músculos en 9 de 114 (7.9%) y fue solo local en 6 de 114 (5.2%). En 34 pacientes se completó la tiroidectomía a la cirugía cervical. El 96.5% recibió I131 postiroidectomía total, el 16.6% radioterapia externa y en 3 de estos últimos, como único tratamiento radiante.
En aquellos enfermos que recidivaron más de una vez, se consideró solo la primera a los fines estadísticos. Los enfermos recidivados perdidos al seguimiento, fueron considerados muertos a partir del último registro médico. Aquellos en igual situación, que permanecieron libres de enfermedad a los 5 años, fueron considerados vivos. Se distinguieron las muertes específicas de las producidas por causa ajena. A los óbitos perioperatorios, se les dió 1 mes de supervivencia.
El seguimiento medio de la muestra fue 61.7 meses (1- 120).
Se analizaron menores de 45 vs. mayores de 45 años, femeninos vs. masculinos, el grado histológico, invasivos vs no invasivos, extensión de la cirugía local inicial y la aplicación de I131 postoperatoria, enfrentados al evento supervivencia. Se utilizó a tal fin el Programa: SPSS Versión 15.0 para Windows, las categorías excluyentes, fueron obtenidas por X2 con corrección de Yates o prueba exacta de Fischer según correspondiera, las variables continuas por el test «t» de Student y «U» Mann - Whitney, los factores de riesgo por regresión de Cox y la supervivencia por el test de Kaplan - Meier.

Resultados

La cirugía produjo 28 de 114 (24.5%) complicaciones, encabezadas por hipocalcemias en 16 de ellos, paresia recurrencial unilateral en 8 pacientes, mientras las restantes, 2 fueron de orden general, 1 de ellas fue un óbito perioperatorio y otras 2 locales: 1 fístula y 1 hematoma.
Se registraron 11 de 114 (9,6%) secuelas, predominando hipocalcemia definitiva en 6/114 -5.2%- y parálisis recurrencial en 3 (2,6%) 1 parálisis diafragmática y 1 traqueostomía definitiva.
El 14 de 114 (12.2%) habían sufrido más de 1 recurrencia al finalizar la observación, pero no registran diferencias estadísticamente significativas con respecto a la recurrencia unica.
El análisis univariado de supervivencia, indicó que la edad >45 años, la histología menos diferenciada, y la invasión extratiroidea fueron estadísticamente significativas con p: 0.008, 0.008 y 0.012 respectivamente.En el multivariado, continuaron siendo significativos la edad a favor de los <45 años y las neoplasias bien diferenciadas con p: 0.007 y 0.005 respectivamente. En cambio, el cáncer localmente invasivo perdió significación estadística.La mortalidad global a los 60 meses fué 34 de 114 (29,8%) correspondiendo 32 de ellas a causa específica. La supervivencia registrada fue 70% en igual período.

Discusión

Es conocida en la mayoría de las series y en la propia, la mayor incidencia de secuelas luego de tratar la recurrencia de cualquier cáncer tiroideo. En una serie de 685 reoperaciones, el Grupo de La Pitié incrementó el porcentaje de secuelas recurrenciales y duplicó el de hipocalcemias definitivas, respecto a la cirugía en enfermos vírgenes de tratamiento13, situación semejante a la observada en la propia experiencia.
Se deben considerar 3 puntos, 1º) los requisitos de una apropiada vigilancia, 2º) cómo evaluar la enfermedad clínicamente no evidente y 3º) cómo evaluar la enfermedad clínicamente evidente.
La vigilancia de un CDT exige que no haya evidencia clínica de tumor ni captación dentro ó fuera de la celda tiroidea y que la Tg sea indétectable durante la supresión de TSH en ausencia de anticuerpos que interfieran, lo cual no asegura que el enfermo no recurrirá, aunque tenga mayor intervalo libre de enfermedad 26. Son varios los algoritmos de seguimiento propuestos desde la Conferencia de San Francisco de 2002 15. En todos, se hallan presentes la Tg, el rastreo corporal total (RCT) y la ecografía.
Para responder el 2o punto, la Tg resultó un marcador altamente sensible y específico luego de tiroidectomía total más I131. Esto es recomendación «A» en la Guía de la American Thyroid Association (ATA)5. Además, se comporta como predictivo de recurrencia en el 40% de los pacientes con Tg > 5mg/ml3. El RCT se ha comportado como esencial en enfermos de intermedio y alto grado, pudiendo obviarse en los de muy bajo grado de la European Society of Medical Oncology (ESMO) y según la revisión 2009 incluso en los de bajo riesgo de la ATA 34.
La ecografía pudo detectar adenopatías cervicales aún con Tg indétectable19. En algunas menores a 1cm, la PAAF y el estudio inmunohistoquímico con resultados altos de Tg, certifican la recurrencia de la enfermedad, clínicamente no evidente.
Al igual que en otras series35, la diseminación ganglionar resultó más frecuente, resultante del elevado lote de carcinomas papilares. Hay que tener en cuenta, que su individualización quirúrgica puede llegar a ser dificultosa. En los últimos años, en tres enfermos de la actividad extrainstitucional, se ha aplicado la marcación ecográfica con alambre, propuesta por el grupo del Mount Zion de San Francisco con buenos resultados33. En otras 3, la marcación con carbón vegetal fue de utilidad en la individualización de las mismas10. Alternativas a ambas son la identificación eco y radioguiada intraoperatoria de Tc99m-Sestamibi, que proponen otros autores 12-28.
El F18 FDG PET Scan figura como alternativa de diagnóstico y tiene su mayor aplicación cuando la Tg se halla elevada y no se puede localizar la recurrencia por otros medios. Posee una sensibilidad del 60-94% y una especificidad del 25-90% 11, pero no se hizo necesario en la serie analizada 8-18-24. Recientemente Zuijdwij36 demuestra, 92% de sensibilidad, 88% de especificidad, 94% de valor predictivo positivo y 83% de valor predictivo negativo y el City of Hope halla 100% de certeza diagnóstica quirúrgica, pero en 20 pacientes con RCT (-) y Tg elevada en ausencia de anticuerpos anti Tg 27. De cualquier forma, la sensibilidad y la especificidad varían según los niveles de Tg. Es del 60% con Tg < a 5 mg/ml, 63% con Tg de 5-10 y del 72% con Tg > a 10 X mg/ml., de igual forma que con los niveles de calcitonina en el medular30. Un avance significativo se ha logrado con la fusión de PET/TAC principalmente en pacientes que no captan el I131 7. Mirallié 17 encuentra en esos enfermos una sensibilidad del 63%, un valor predictivo positivo del 75 y un índice de certeza del 53%.
Respecto al 3o punto, en todos los enfermos fue fundamental el examen clínico completo y el conocimiento de la estirpe histológica. Se agregó ecografía, laringoscopía, TAC, RNM según correspondiera. El Pet Scan resulta esencial ante la sospecha de metástasis a distancia 20-32.
En primer término se debe señalar que el tratamiento depende de la avidez de la recurrencia por el I131 y del tamaño de la misma. Dentro de las conductas posibles se hallan las cirugías más I131 o radioterapia externa, ablación por radiofrecuencia o etanol.
El trabajo histórico de Coburn4 decía que «la probabilidad de vivir o morir luego de tratar una recurrencia, dependía de la forma de diagnosticarla clínicamente o por rastreo», hallando diferencias significativas entre ambas 16.
La cirugía tiene como máximo objetivo dejar márgenes libres de enfermedad, redunda en favor del control local y la supervivencia a largo plazo 2, dependiendo si se trata de recurrencias aisladas o múltiples. Las primeras y las denominadas subclínicas, demuestran un fenotipo benigno y mayor intervalo libre de enfermedad tras su tratamiento 31.
El riesgo relativo de supervivencia del CDT, decía el Relato de 1997 9, era 1.07 para la edad y 4.78 para el tamaño del tumor primario. Pero tales factores y la estadificación TNM, no predicen el riesgo de recurrencia 22. Los factores de riesgo de supervivencia de un enfermo que ya ha recurrido tienen otro significado y por lo tanto es diferente. Para el grupo del Mount Sinai de Toronto 22, la extensión extratiroidea en cambio, si lo es, a pesar que en la serie presentada perdiera significación en el multivariado, probablemente debido a que tuvo su mayor expresión en las neoplasias < diferenciadas, las cuales tuviéron mayor influencia en la supervivencia.
Es notorio observar que el enfermo recidivado tuvo un comportamiento peor que el que no recidivó.
Además si éstas son múltiples se agrava la situación 24, hecho no comprobado en la serie propia por lo exiguo de la muestra. El Memorial 31 ha podido determinar que la edad de aparición de la recurrencia, su método de detección, su resección completa o incompleta, se integran en la evolución de estos pacientes.
En conclusión la correcta utilización de los métodos diagnósticos y la aplicación adecuada de cada tratamiento, es esencial en la evolución de las recurrencias.
La conducta a seguir debe adaptarse a los hallazgos clínicos y de las imágenes.
En la serie analizada, la edad menor 45 años y la histología bien diferenciada han tenido mejor comportamiento que su opuesta, en la supervivencia de la enfermedad. Contrariamente la invasión extratiroidea perdió significación, dado que la misma tuvo su mayor expresión en las neoplasias menos diferenciadas. A su vez, si bien en series mayores las recurrencias múltiples se acompañan de menor supervivencia, no ha sido posible demostrarlo por el tamaño de la muestra. El seguimiento a 5 años mostró una mortalidad en 34 de 114 (29,8) y una supervivencia del 70%.

Partiticipación de cada autor:

Dres. Osvaldo González Aguilar y David Simkin: diseño y elaboración del trabajo.
Dr. Hugo A. Pardo: Confección de la multimedia.
Dr. Román Seva: Registros médicos y revisión

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