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Revista argentina de cirugía

On-line version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.102 no.2 Cap. Fed. July/Dec. 2012

 

ACTUALIZACIÓN

El acceso transcervical en cirugía torácica: indicaciones actuales y resultados

 

Ramón Rami Porta*, Sergi Cali** y José Belda***

Del Servicio de Cirugía Torácica, Hospital Universitari Mútua Terrassa, Universidad de Barcelona, Terrassa, Barcelona, España. Contacto y dirección del autor: Ramón Rami Porta, Servicio de Cirugía Torácica. Correo-e: rramip@yahoo. es

* Adjunto de Cirugía Torácica, Miembro del Centro de Investigación Biomédica en Red nfermedades Respiratorias (CIBRS), Grupo de Cáncer de Pulmón.
** Adjunto de Cirugía Torácica.
*** Jefe de Servicio de Cirugía Torácica.

Recibido el 08 julio 2012
Aceptado 08 de agosto 2012.

 


RESUMEN

El acceso transcervical en cirugía torácica, utilizado ya en el siglo XIX para debridamiento de supuraciones mediastínicas, pasó a ser el patrón estándar de la estadificación del cáncer de pulmón en la segunda mitad del siglo XX con la mediastinoscopia y sus variantes técnicas. La adaptación de las cámaras de video al uso endoscópico y el diseño de nuevos videomediastinoscopios permitieron que, a finales del siglo XX y principios del XXI, operaciones antes practicadas por toracotomía pudieran realizarse por vía transcervical, como linfadenectomías mediastínicas, reparación de fístulas bronquiales, exéresis de tumores mediastínicos, esofagectomías y lobectomías, evitando así las complicaciones derivadas de la toracotomía. Las bajas tasas de morbilidad y mortalidad asociadas a estos procedimientos deben fomentar el aprendizaje de esta vía de acceso y tenerla en cuenta en la práctica quirúrgica habitual.

Palabras clave: Acceso transcervical; Cervicotomía; Enfermedades del mediastino; Estadificación del cáncer de pulmón; Linfadenectomía mediastínica transcervical; Mediastinoscopia.

ABSTRACT

The transcervical approach in thoracic surgery, already in use in trie 19th century for drainage of mediastinal infections, became the gold standard of lung cáncer staging by mid-20th century with mediastinoscopy and its technical variants. The adaptation of video cameras for endoscopio use and the design of the new videomediastinoscopes allowed, at the end of the 20th century and at the beginning of the 21 st, the performance through this approach of many operations that required a thoracotomy, such as mediastinal lymphadenectomy, repair of bronchial fístulas, removal of mediastinal tumours, oesophagectomies and lobectomies, thus avoiding the complications derived from thoracotomy. The low morbidity and mortality rates of these procedures should prompt training in this access and its consideration in current surgical practice.

Key words: Transcervical approach; Cervicotomy; Diseases of the mediastinum; Lung cáncer staging; Transcervical mediastinal lymphadenectomy; Mediastinoscopy.


 

Introducción

A principios de julio de 1904, von Mikulicz y Sauerbruch realizaron su primera operación con éxito en personas utilizando la cámara de baja presión diseñada por Sauerbruch. Evitaron así el neumotorax abierto que provocaba una toracotomía y su elevada mortalidad. La paciente tenía unos 40 años y presentaba un tumor retroesternal. Von Mikulicz extirpó gran parte de la cuarta y quinta costillas para poder acceder al tumor y gracias a la baja presión atmosférica que Sauerbruch mantenía dentro de la cámara el pulmón no se colapso, se pudo extirpar el tumor y la paciente se fue de alta a los diez días de la intervención1,2. Sin embargo, la cirugía torácica siguió siendo una cirugía de riesgo hasta nuestros días: uno de cada tres pacientes sometidos a toracotomía para resección de cáncer de pulmón tiene alguna complicación y entre el 0. 6% y el 6. 6% fallecen como consecuencia de ellas3,4,5. Por tanto, no es de extrañar que, desde el siglo XIX y a lo largo del XX, sobre todo en su segunda mitad, cuando la resección pulmonar se fue haciendo más frecuente, hubiera especialistas que desarrollaran técnicas para el diagnóstico y el tratamiento de enfermedades intratorácicas sin necesidad de abrir el tórax. De esta manera se evitaban las complicaciones asociadas y, al mismo tiempo, en aquellos pacientes con cáncer de pulmón, se seleccionaban los que se podían beneficiar al máximo de la resección pulmonar.
Al igual que sucedió con otras técnicas, como la esofagoscopia, la broncoscopia o la pleuroscopia, las primeras indicaciones del acceso transcervical fueron eminentemente terapéuticas. Lurman, en 1876, realizó el debridamiento de mediastinitis supurativas por esta vía. Rehn, en 1896 y en 1906, describió la pexia y la exéresis, respectivamente, de masas tímicas para aliviar el distrés respiratorio que producían. Sauerbruch, en 1912, desarrolló la timectomía para tratar la miastenia gravis6. Pursel, en 1966, publicó su experiencia en la exéresis transcervical de quistes mediastínicos7 y Adinolfi, en 1983, hizo lo propio con los adenomas paratiroideos de localización mediastínica8.
Con finalidad diagnóstica, Daniels, en 1947, describió la biopsia de la grasa preescalénica mediante una incisión supraclavicular9. Esta almohadilla grasa contiene numerosos ganglios que pueden estar afectados por enfermedades intratorácicas (cáncer de pulmón, mesotelioma, sarcoidosis, linfoma), sin que sean palpables en la exploración física. Esta técnica, muy utilizada en los años 60 y 70 del siglo pasado, quedó en desuso cuando se generalizó la tomografía computadorizada (TC), pero fue revitalizada con finalidad de estadificación por Lee y Ginsberg en 199610, cuando publicaron su variante técnica: una vez concluida la mediastinoscopia estándar, el mediastinoscopio se pasa por debajo de las inserciones esternoclaviculares del músculo esternocleidomastoideo y se alcanza a biopsar la grasa preescalénica. Sus hallazgos fueron clínicamente relevantes: el 15% de pacientes con afectación ganglionar mediastínica N2 por cáncer de pulmón tenía afectación ganglionar subclínica en la grasa preescalénica, pasando a ser N3; y el 68% de aquellos con enfermedad N3 en el mediastino, tenían también enfermedad N3 supraclavicular10. Sin embargo, estos resultados no sirvieron para que se generalizara esta exploración ni para que se seleccionaran más estrictamente los pacientes con cáncer de pulmón N2 incluidos en ensayos clínicos.
A Daniels le siguieron Harken y col, quienes en 1954, publicaron su exploración cérvico-mediastínica, que realizaron insertando un laringoscopio por la incisión supraclavicular de Daniels11, Un año más tarde, Radner utilizó una cervicotomía sobre la línea media pretraqueal para acceder a los ganglios peritraqueales12, acceso utilizado por Carlens para su mediastinoscopia13. Durante más de un cuarto de siglo, la mediastinoscopia se instauró como el patrón oro de la estadificación del cáncer de pulmón sin que la técnica descripta por Carlens se modificara. Sin embargo, el diseño del videomediastinoscopio por Lerut, en 1989, y del videomediastinoscopio bivalvo de Linder y Dahan, en 1992, ampliaron las posibilidades diagnósticas y terapéuticas de la técnica hasta un límite difícil de imaginar cuando Carlens realizó su primera mediastinoscopia en 1957. Estos avances tecnológicos han permitido, en los primeros años del siglo XXI, la realización de verdaderas linfadenectomías mediastínicas, equiparables, si se hacen correctamente, a la linfadenectomía mediastínica por toracotomía, y de procedimientos terapéuticos complejos, como el cierre de fístulas broncopleurales y lobectomías14,20.
El objetivo de este artículo es revisar las indicaciones y resultados actuales del acceso transcervical para diagnóstico, estadificación y tratamiento de enfermedades torácicas.

Indicacions Diagnósticas y de Estadificación

Mediastinoscopia

La mediastinoscopia permite la inspección y la palpación del mediastino superior, desde la horquilla esternal hasta los bronquios principales en toda su longitud y el espacio subcarínico. Cualquier proceso tumoral, inflamatorio o infeccioso en este espacio se puede explorar y biopsar con el mediastinoscopio. Como técnica de estadificación, está especialmente indicada en los carcinomas de pulmón que presenten alteraciones mediastínicas sugestivas de afectación ganglionar ipsilateral (N2) o contralateral (N3) o afectación directa del mediastino (T4) en la TC y/o en la tomografía por emisión de positrones (PT). También está indicada en aquellos casos en los que el tumor es central, contacta con el mediastino, hay sospecha radiológica o metabólica de afectación ganglionar hiliar (N1) o tiene una clasificación clínica superior a T1N0M0. En carcinomas escamosos periféricos con clasificación clínica T1N0M0, la mediastinoscopia podría evitarse dado que la presencia de afectación ganglionar mediastínica subclínica es baja. La mediastinoscopia también está indicada cuando técnicas endoscópicas con punción, como la broncoscopia con punción transbronquial, guiada o no por ultrasonidos, o la esofagoscopia con punción guiada por ultrasonidos han dado un resultado negativo21,22. Las guías de la European Society of Medical Oncology, de la European Respiratory Society y de la uropean Society of Thoracic Surgeons recomiendan la mediastinoscopia para descartar afectación mediastínica, tanto ganglionar como directa, en los pacientes con mesotelioma y así seleccionar aquellos con mayor probabilidad de beneficiarse de un tratamiento radical multimodal22,23. También se recomienda como estudio preoperatorio de aquellos pacientes que van a intervenirse de metástasis pulmonares y hay evidencia radiográfica o metabólica de afectación mediastínica, ya que la afectación ganglionar a este nivel empeora el pronóstico25,26.
La técnica fundamental no ha variado desde tiempos de Carlens. Bajo anestesia general, se realiza una incisión de unos 5 cm por encima de la horquilla esternal. Una vez separados los músculos pretraqueales, se abre la fascia pretraqueal y se introduce el dedo índice para palpar el mediastino y crear un espacio peritraqueal. Esta maniobra permite valorar la consistencia de los ganglios y la relación de tumores centrales con el mediastino. A continuación, se inserta el mediastinoscopio, completándose la disección peritraqueal con la cánula de disección-aspiración-coagulación27,28, (Figura 1).


FIGURA 1

Mediastinoscopia. a) Mediastinoscopia cervical convencional. El cirujano explora y diseca el espacio peritraqueal con la ayuda de la cánula de disección-aspiración-coagulación mirando directamente a través del mediastinoscopio. Sólo el cirujano ve lo que está haciendo, b) Videomediastinoscopia. El cirujano realiza la misma maniobra mirando al monitor de televisión y todo el personal del quirófano puede observarlo que está haciendo.

Atendiendo al mapa ganglionar propuesto por la International Association for the Study of Lung Cáncer (IASLC), la mediastinoscopia permite la exploración, disección y biopsia de las siguientes estaciones ganglionares: supraclavicular en la línea media, paratraqueales superiores e inferiores, derechas e izquierdas, hiliares derechas e izquierdas y subcarínicas29. La European Society of Thoracic Surgeons considera que para que una mediastinoscopia sea aceptable en la práctica clínica, debe obtener, al menos, biopsias ganglionares de las estaciones paratraqueales inferiores derecha e izquierda y de la subcarínica. Además, en el cáncer de pulmón izquierdo, debe añadirse la exploración de las estaciones subaórtica y paraaórtica21. Este mínimo deberá revisarse a la luz del nuevo mapa ganglionar: la estación hiliar derecha empieza en el borde caudal de la vena ácigos; la estación hiliar izquierda, por debajo del borde superior de la arteria pulmonar29. Como estas estaciones hiliares son accesibles por mediastinoscopia, lo lógico es que se exploren y se tomen biopsias de sus ganglios, con lo que se ampliaría el número mínimo de ganglios biopsados a, al menos, cinco: los paratraqueales inferiores derechos e izquierdos, los sub-carínicos y los hiliares derechos e izquierdos.
Aunque la videomediastinoscopia tiene tendencia a obtener unos resultados algo superiores en comparación con la mediastinoscopia convencional, las diferencias no son estadísticamente significativas. Sin embargo, es una exploración más completa, ya que el número de ganglios biopsados y el número de estaciones ganglionares exploradas es superior en comparación con la mediastinoscopia convencional30. En la Tabla 1 se muestran los valores de estadificación de series recientes de mediastinoscopia con fines de estadificación27,31,35. Las complicaciones pueden ser graves, como la lesión de alguno de los grandes vasos, pero son infrecuentes y se presentan entre el 0. 6 y el 3. 7% de los casos36,37. La mortalidad es inferior al 0. 5%38,39.

Mediastinoscopia cervical extendida

La mediastinoscopia no permite el acceso a las estaciones ganglionares subaórtica ni paraaórtica, que pueden afectarse por diseminación de cánceres izquierdos, sobre todo del lóbulo superior y del hilio. Tradicionalmente, estas estaciones se han explorado mediante mediastinotomía paraesternal izquierda40,41 y, en menor medida, por videotoracoscopia izquierda. Para evitar una segunda incisión, añadida a la de la mediastinoscopia, Ginsberg y col, en 198742, revivieron una vía de acceso descripta por Specht en 196543.
Desde la misma incisión de mediastinoscopia, mediante disección digital, se desarrolla un paso por encima del cayado aórtico. Durante esta maniobra de disección, hay que abrir la fascia que une la arteria innominada y la arteria carótida izquierda, entre las que se pasa el dedo. Una vez realizada esta maniobra, el dedo se desliza fácilmente sobre el cayado aórtico. Por este paso, se introduce luego el mediastinoscopio, bien vía anterior o posterior a la vena innominada izquierda (Figura 2).


FIGURA 2
Videomediastinoscopia cervical extendida, a) El dibujo topográfico indica por dónde se introduce el mediastinoscopio. b) El mediastinoscopio se introduce oblicuamente por encima del cayado aórtico, entre la arteria innominada y la carótida izquierda.

Aunque esta vía de acceso a las estaciones subaórtica y paraaórtica ha ofrecido unos resultados consistentes en todas las publicaciones42,44,47, (Tabla 1) no es tan buena para la palpación de la zona. Si, además de la biopsia ganglionar, se precisa palpación para la valoración del cayado aórtico y así poder determinar su relación con un tumor de la ventana aorto-pulmonar, la mediastinotomía paraesternal izquierda clásica es un acceso mejor: permite la palpación con uno o más dedos del espacio subaórtico; también es posible la palpación bimanual, desde la cervicotomía de la mediastinoscopia con una mano y desde la mediastinotomía con la otra, lo que da una idea fiable del estado del cayado aórtico; desde esta incisión, se puede acceder tanto al espacio pleural como al pericárdico con visión directa o con ayuda del mediastinoscopio.

TABLA 1
Rendimiento diagnóstico de las técnicas transcervicales de estadificación quirúrgica del mediastino. S: sensibilidad; : especificidad; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo. L: izquierda; R: derecha; VAMLA: video-assisted medias-tinoscopic lymphadenectomy. TMLA: transcervical extended mediastinal lymphadenectomy.

Ya se ha comentado en la introducción, que la mediastinoscopia cervical estándar puede extenderse a ambas fosas supraclaviculares para biopsar la grasa preescalénica10. También puede extenderse a ambas cavidades pleurales con fines diagnósticos, de estadificación o terapéuticos48,50. En estos casos, una vez realizada la mediastinoscopia habitual, se abre la pleura mediastínica y se introduce el mediastinoscopio en la cavidad pleural. Si se prevé esta maniobra, la ventilación unipulmonar mediante intubación oro-traqueo-bronquial selectiva facilita mucho la exploración. La mediastino-toracoscopia está especialmente indicada en pacientes con afectación mediastínica y pleuro-pulmonar simultánea. Si el mediastinoscopio es insuficiente para explorar toda la cavidad pleural, se puede introducir a su través un toracoscopio. Esta exploración es especialmente útil en casos de mesotelioma y de cáncer de pulmón con derrame pleural acompañante o nodulos pulmonares adicionales visibles en la superficie pleural de localización anterior. La exploración se puede completar con una pleurodesis química realizada desde este acceso. El mediastinoscopio bivalvo permite la introducción de máquinas de sutura para resecciones atípicas de nodulos pulmonares y así poder estadificar el cáncer de pulmón con confirmación histológica. Un drenaje pleural de pequeño calibre introducido también por vía cervical es suficiente para la expansión pulmonar.
Desde la cervicotomía también se puede introducir el mediastinoscopio por el plano prevascular, retroesternal. No es una maniobra habitual, pero en casos seleccionados es útil para la toma de biopsias de masas retroesternales cuyo tipo histológico sea imprescindible para el tratamiento, como por ejemplo, diferenciar entre un timoma y un linfoma.

Linfadenectomía videomediastinoscópica

La linfadenectomía videomediastinoscópica (VAMLA en el acrónimo inglés de video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy) fue descrita por Hürtgen y col en 200215. En este primer artículo con 46 procedimientos, los autores demostraron que a través de la vía transcervical era factible la exéresis completa de ambas estaciones ganglionares paratraqueales, la estación subcarínica y la periesofágica con una radicalidad equivalente a la disección ganglionar sistemática realizada portoracotomía. En comparación con la disección abierta, el número de adenopatías extirpadas fue significativamente mayor (20. 7 vs. 14. 3 adenopatías, p<0. 0001). En el 2006, el grupo de Koblenz publicó una actualización de sus resultados con una serie de 144 VAMLA en un período de 5 años51. De los 130 pacientes que fueron sometidos a toracotomía, en 24 (18. 5%) se consideró que se les había realizado una VAMLA incompleta aunque sólo en dos se hallaron adenopatías infiltradas. Con estos resultados, la sensibilidad y el valor predictivo negativo fueron de 0. 88 y 0. 98, respectivamente (Tabla 1). En esta serie se describió una tasa de complicaciones del 5. 5% con cinco casos de parálisis temporal del nervio recurrente izquierdo, un caso de mediastinitis y dos laceraciones de la vena ácigos. Los autores sugirieron los siguientes consejos para minimizar el riesgo de parálisis del nervio recurrente izquierdo: visualizar el trayecto del nervio recurrente, utilizar clips en vez del electrocoagulador para la hemostasia de las estaciones paratraqueales izquierdas y realizar un muestreo de las adenopatías de estas estaciones y no una disección en bloque como se realiza en el lado derecho.
La VAMLA, además de ser una herramienta extremadamente precisa para la estadificación del carcinoma broncogénico, tiene las siguientes indicaciones: evitar remediastinoscopias después de un tratamiento de inducción, definir el campo exacto mediastínico que irradiar en pacientes con carcinoma broncogénico irresecable y mejorar la disección ganglionar mediastínica tanto en los pacientes con tumores izquierdos como en aquellos sometidos a lobectomía toracoscópica asistida por video (VATS)51. En referencia a esta última indicación, Witte y col publicaron en 2009 los resultados preliminares de la combinación de VAMLA con lobectomía por VATS52. Los autores compararon la radicalidad de la linfadenectomía practicada en dos grupos de pacientes que fueron sometidos a lobectomía por VATS: en un grupo sólo se realizó disección ganglionar sistemática por vía toracoscópica y en el otro, además de la disección ganglionar sistemática toracoscópica, se realizó disección por VAMLA. En el grupo con VAMLA + VATS, la media de estaciones ganglionares resecadas fue significativamente mayor respecto al grupo de linfadenectomía sólo por VATS (6. 4 vs 3. 6). También se comparó el peso de las muestras ganglionares extirpadas, que fue significativamente mayor en el grupo VAMLA+VATS (11. 2 vs 5. 5 gramos).
Un requisito fundamental para la realización de esta técnica es el videomediastinoscopio bivalvo diseñado porLindery Dahan (Richard Wolf, Knittlingen, Alemania). Con la apertura de ambas valvas se consigue un campo operatorio de 32 mm que puede ampliarse en 20 mm más separando en paralelo ambas valvas. Con este amplio campo quirúrgico, y si se dispone de un brazo articulado que sujete el videomediastinoscopio (Figura 3), es posible realizar una disección bima-nual sin necesidad de un ayudante53.


FIGURA 3
Linfanedectomía videomediastinoscópica (video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy-VAMLA). a) Brazo articulado que permite sujetar y fijar el mediastinoscopio en la posición que se requiera, b) Disección bimanual a través del canal de trabajo del mediastionoscopio bivalvo.

La disección ganglionar con VAMLA sigue unos límites anatómicos que vienen dados por la división del mediastino medio en tres compartimentos: central, derecho e izquierdo. El compartimento central comprende la estación subcarínica (estación ganglionar n° 7) y la parte superior de la estación paraesofágica (estación ganglionar n° 8). El espacio derecho está formado por las estaciones ganglionares paratraqueales derechas superiores e inferiores (estaciones ganglionares n° 2R y n° 4R). El compartimento izquierdo incluye las estaciones ganglionares paratraqueales izquierdas superiores e inferiores (estaciones ganglionares n° 2L y n° 4L)53.
La VAMLA se inicia con la escisión en bloque del compartimento central siguiendo los márgenes de ambos bronquios principales, la arteria pulmonar y el esófago. A continuación se exponen la vena cava superior y la pleura mediastínica para resecar en bloque el tejido pre y paratraqueal hasta la vena ácigos y el bronquio principal derecho. Finalmente, se trata el compartimento izquierdo, primero identificando el nervio recurrente y seguidamente extirpando los ganglios identificados con la disección del espacio paratraqueal izquierdo53.

Linfadenectomía mediastínica extendida por vía transcervical

La linfadenectomía mediastínica extendida por vía transcervical (TMLA en el acrónimo inglés de transcervical extended mediastinal lymphadenectomy) permite la extirpación de las adenopatías de todas las estaciones gangüonares mediastínicas excepto las adenopatías del ligamento pulmonar (estación ganglionar n° 9).
sta técnica fue desarrollada en Polonia por Zielinski y descripta por Kuzdzal y col. en 200554. Su principal indicación es la estadificación de los pacientes con carcinoma broncogénico potencialmente operables. En su serie preliminar con 83 procedimientos, los autores describieron una media de adenopatías resecadas por procedimiento de 43 (extremos 26-85) y una sensibilidad y un valor predictivo negativo de 0. 9 y 0. 95 respectivamente54.
Dos años más tarde, el mismo grupo de Polonia publicó un ensayo clínico prospectivo y aleatorio que comparaba la precisión diagnóstica de la TMLA con la mediastinoscopia convencional55. Este trabajo se finalizó con sólo 41 pacientes debido a la importante diferencia significativa que existía en los resultados verdaderos negativos entre ambas técnicas (5 vs 0, p = 0. 019). La sensibilidad y el valor predictivo negativo de la mediastinoscopia fueron de 0. 37 y 0. 6, respectivamente. Sin embargo, ambos valores fueron 1 en el grupo de pacientes a quienes se les realizó TEMLA55.
n la última actualización de la serie de Zielinski, con 698 procedimientos realizados del 2004 al 2010, los valores de estadificación de esta técnica continúan siendo elevados con una sensibilidad de 0. 96 y un valor predictivo negativo de 0. 98 (Tabla 1). La tasa de complicaciones fue del 6. 6% con 17 casos de parálisis temporal del nervio recurrente, 2 casos de parálisis permanente del nervio recurrente, un caso de neumotorax y 15 casos de derrames pleurales. También se describe un tasa de mortalidad postoperatoria del 0. 7% (5 casos) pero sin estar relacionada con la realización del procedimiento56.
En el campo de la re-estadificación después de un tratamiento de inducción, la TMLA es una herramienta de gran precisión. En un estudio retrospectivo publicado recientemente por el grupo de Zielinski en el que se incluyeron 63 pacientes sometidos a quimioterapia o quimiorradioterapia de inducción por enfermedad ganglionar mediastínica, la sensibilidad, la precisión diagnóstica y el valor predictivo negativo de la TMLA fueron 0. 95, 0. 98 y 0. 97, respectivamente. Cabe mencionar que la estadificación inicial de este grupo de pacientes se realizó con técnicas mínimamente invasivas como la punción transbronquial o transesofágica guiada con ecografía, o la combinación de ambas. Sólo en 7 pacientes se había practicado una mediastinoscopia57.
Otras indicaciones de esta técnica, además de la estadificación y la re-estadificación del carcinoma broncogénico, son: resección de tumores mediastínicos, cierre de fístulas pleurales post-neumonectomía, esofagectomías en combinación con laparotomía o laparoscopia, y lobectomía superior derecha e izquierda58.
Este procedimiento se realiza a través de una cervicotomía transversa de 5-8 cm. Con la ayuda de un retractor esternal especial que se coloca por debajo del manubrio (Figura 4a), el esternón se puede elevar permitiendo así un amplio campo quirúrgico de todo el territorio mediastínico. La mayor parte del procedimiento se realiza con instrumental quirúrgico de cirugía abierta, mientras que la disección y extirpación de las adenopatías de las estaciones subcarínica (n° 7) y paraesofágica (n° 8) se realizan a través de un mediastinoscopio (Figura 4b); y la de las estaciones subaórtica (n° 5) y paraaórtica (n° 6), con la ayuda de un videotoracoscopio59.


FIGURA 4
Linfadenectomía mediastínica extendida por vía transcervical (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy-TEMLA). a) Visión del retractor esternal colocado por debajo del manubrio que permite la elevación del esternón y así aumentar el campo quirúrgico de todo el territorio mediastínico. b) Inserción del mediastinoscopio para la disección y extirpación de las adenopatías de las estaciones subcarínica y paraesofágica.

Indicaciones Terapéuticas

Timectomía transcervical

La timectomía constituye uno de los pilares del tratamiento de los pacientes con una miastenia gravis (MG). Los principales factores predictivos de remisión clínica completa tras la timectomía en los pacientes sin timoma son la gravedad de la MG antes de la cirugía60 y la resección de todo el tejido tímico funcionante61. Estudios anatómicos, quirúrgicos y patológicos en vivo62,65 y en cadáveres66 demuestran que existe tejido tímico ectópico por todo el mediastino y cuello hasta en un 71% de casos, incluso en lugares poco accesibles para las técnicas quirúrgicas estándares como las áreas retrotraqueal o retrotiroidea.
Las técnicas descriptas para la timectomía transcervical (TTC) en pacientes con MG son la timectomía máxima transcervical-transesternal67,71, la TTC total72, la TTC extendida realizada con la ayuda de un dispositivo de tracción esternal que permite la visualización directa del mediastino anterosuperior60,73,78, la TTC con ayuda de un videotoracoscopio79,82 y la timectomía máxima realizada mediante la combinación de los accesos transcervical, subxifoideo y toracoscópico63. Algunos autores consideran además que la TTC directa o con ayuda de un mediastinoscopio debe asociarse siempre a una toracoscopia para garantizar la radicalidad83,84.
La TTC realizada sólo por esta vía tiene una baja morbilidad, una tasa global de complicaciones menor al 8% y una tasa de complicaciones mayores inferior al 1%, pudiendo realizarse incluso en régimen de cirugía mayor ambulatoria60,85. La tasa de remisiones clínicas completas estables de la MG tras una TTC oscila alrededor del 35% a los 5 años60,75,76,85, cifras equiparables a las de una timectomía transesternal76 (Tabla 1).
La obesidad es una contraindicación relativa para la timectomía transcervical. El antecedente de una esternotomía o una TTC previa y la radioterapia mediastínica son contraindicaciones formales de la técnica81,86,88. Se ha descripto hasta un 27% de conversiones a esternotomía debidas sobre todo a la insuficiente exposición del mediastino o la existencia de un timo atrófico78,87.

TABLA 2
Resultados de la timectomía mediante acceso transcervical exclusivo o asociado a otras vías de abordaje en pacientes con mi astenia gravis.
* A 5 años, salvo cuando se especifica otro período; TC: transcervical; T: transesternal; SX: subxifoideo; VTC: videotoracoscopia.

Para mejorar esta exposición mediastínica se ha propuesto que antes de la conversión se realice una videotoracoscopia uni o bilateral de asistencia78.
Otras indicaciones para la realización de una timectomía transesternal son los timomas de menos de 4 cm de tamaño, las glándulas paratiroides ectópicas de localización tímica y los quistes tímicos89.

Exéresis de glándulas paratiroides de localizador! mediastínica

La presencia de tejido ectópico paratiroideo (adenoma o hiperplasia) en el mediastino tiene lugar hasta en un 25% de los pacientes aunque en menos del 2% de casos se requiere su exéresis por ser la causa de un hiperparatiroidismo primario o secundario89,90. La localización más frecuente en el mediastino es el timo y más raramente la grasa cervicomediastínica paratímica91, ventana aortopulmonar, grasa perivascular o mediastino posterior92. La elección entre los accesos transcervical con visión directa o mediastinoscópica, videotoracoscópico, transesternal, toracotomía o mediastinotomía depende de la localización del adenoma o hiperplasia y de la experiencia del cirujano. El acceso transcervical es el más utilizado y sólo en el 1. 5-20% de casos será necesario realizar una esternotomía o videotoracoscopia de entrada o después de una exploración cervical93. La mayor parte de los autores recomienda el acceso transcervical para las glándulas paratiroides localizadas en el mediastino ante ros upe rio r92,94. La asociación de un acceso toracoscópico puede facilitar la exéresis transcervical95. En el caso de las glándulas paratiroides localizadas en el mediastino medio, es preferible el acceso toracoscópico92,93,95. Liu y col han descripto el acceso transcervical para la exéresis de adenomas localizados en el mediastino postero-superior (back-door approach)37. Gragner96 e Inabnet y col97 han descripto la técnica de la paratiroidectomía endoscópica realizada a través de incisiones de 5 mm e insuflación de CO2 para crear el espacio necesario para la exploración cervicomediastínica.

Mediastinitis necrotizantes descendentes

Las mediastinitis necrotizantes descendentes constituyen el grupo mayoritario de infecciones necrotizantes de la región cervical. Casi todas ellas se originan en un foco séptico faríngeo o dental. Desde aquí la infección progresa siguiendo los espacios retrofaríngeo, prevertebral y pretraqueal.
Aunque Nakamori y col98 y Hsu y col99 consideran el drenaje percutáneo bajo control radiológico un tratamiento suficiente para las mediastinitis necrotizantes descendentes, la mayoría de autores coincide en el debridamiento quirúrgico mediante una cervicotomía amplia con o sin otros procedimientos transtorácicos (drenaje pleural, toracotomía, videotoracoscopia o drenaje subxifoideo). Autores como Estrera y col100, Freman y col101 ndo y col102, o Karkas y col103, recomiendan asociar a la cervicotomía un drenaje torácico cuando existen signos de infección por debajo de la cuarta vértebra dorsal o la bifurcación traqueal. Otros autores, en cambio, dada la facilidad y rapidez con que puede progresar la infección, abogan por el drenaje transtorácico sistemático del mediastino mediante toracotomía o incisión subxifoidea con independencia del nivel de afectación104,105. En un meta-análisis realizado por Corsten y col, los autores observaron que el debridamiento cervical era con frecuencia insuficiente y se asociaba a una tasa de mortalidad significativamente superior (47% vs 17%) frente a la asociación de un debridamiento transcervical más drenaje mediastínico transtorácico106.

Lesiones quísticas del mediastino

El acceso transcervical se ha utilizado para el tratamiento de quistes broncogénicos, mesoteliales, del conducto tirogloso y tímicos107,117.
Aunque la resección por videotoracoscopia o toracotomía es el procedimeiento de referencia, el acceso transcervical mediastinoscópico puede ser la técnica de elección para la exéresis completa, el drenaje simple o drenaje más esclerosis de los quistes localizados en el mediastino medio y anterosuperior (regiones donde se localizan el 65% de los quistes broncogénicos)118.
La presencia de adherencias debidas a episodios de infección previos del quiste o una cirugía mediastínica previa son limitaciones de este acceso111.

Otras indicaciones terapéuticas

El acceso transcervical mediastinoscópico se ha utilizado de forma conjunta a la laparoscopia para la liberación de los tercios superior y medio del esófago y para la realización de la disección ganglionar mediastínica paratraqueal bilateral y subcarínica en la esofagectomía transhiatal por cáncer de esófago119,123. El abordaje mediastinoscópico del esófago superior y medio es considerado por autores como Koide y col, la vía de acceso idónea en pacientes con mucha comorbilidad124. La vía más utilizada es la cervicotomía izquierda medial al músculo esternocleidomastoideo, con el paciente en hiperextensión cervical máxima. La disección asistida por el videomediastinoscopio debe tener especial cuidado en la hemostasia, linfostasia y en preservar indemnes los nervios recurrentes de ambos lados.
En 1996, Azorin y col describieron la técnica que denominaron cirugía mediastínica videoasistida para el cierre de una fístula postneumonectomía izquierda18. Utilizaron un videomediastinoscopio con el que realizaron la disección de la tráquea hasta la carina y bronquios principales. Una vez disecado el bronquio principal izquierdo, utilizaron para su cierre una máquina de sutura endoscópica. Las ventajas de esta vía de acceso son la menor agresividad que el acceso transesternal y que también se realiza a través de un campo estéril, a diferencia del acceso portoracotomía. La principal limitación es la necesidad de que el muñón bronquial tenga al menos 1. 2 cm de largo. La presencia de fibrosis o adherencias firmes, principalmente debidas a una mediastinoscopia previa, son contraindicaciones formales. Siguiendo la misma técnica, Venissac y col publicaron en 2009 el cierre de tres fístulas bronquiales tras neumonectomía izquierda125.
Recientemente, Leschber y col han descripto la técnica de cierre y resección por videomediastinoscopia del muñón bronquial tras una fístula bronquial postneumonectomía izquierda19; y Groth y col el cierre por mediastinoscopia de una fístula tras neumonectomía derecha126.
En un trabajo preliminar publicado en 2007, Zielinski y col describieron cómo realizaron una linfadenectomía mediastínica transcervical extendida, la exéresis de los ganglios supraclaviculares de ambos lados y una lobectomía superior derecha por vía transcervical en un paciente afecto de un carcinoma del lóbulo superior derecho. No tuvieron complicaciones ni intra ni postoperatorias. Todos los procedimientos quirúrgicos se realizaron a través de una cervicotomía con la ayuda de un retractor esternal. Sólo se utilizó un acceso toracoscópico para control del procedimiento20.
Otros procedimientos terapéuticos realizados por vía transcervical descriptos en la literatura son la reparación de lesiones del árbol tráqueobronquial producidas durante una mediastinoscopia127,128, la extracción de cuerpos extraños localizados en el mediastino129, la exéresis por mediastinoscopia de bocios de localización retroesternal130,131, la lliberación bronquial hiliar para facilitar la anastomosis tras una resección traqueal132, la linfadenectomía mediastínica superior en pacientes afectos de un carcinoma de tiroides133,134, el tratamiento mediastinoscópico de un síndrome de vena cava superior causado por una linfadenitis mediastínica supurativa135, y la pleuroscopia y pleurodesis con talco en pacientes afectos de un mesotelioma maligno49 o una carcionomatosis pleural50,136.

Estudios experimentales

Trabajos experimentales en animales vivos y en cadáveres humanos han demostrado que el acceso transcervical endoscópico mediante endoscopios flexibles, insuflación de CO2 a baja presión y dilatación con balón del tejido conectivo mediastínico permite acceder a todas las visceras del mediastino y realizar maniobras terapéuticas como la disección ganglionar mediastínica y la miotomía de Heller137,140, así como explorar ambas cavidades pleurales para la realización de biopsias, simpaticotomías y colocación de marcapasos diafragmáticos140.

Conclusión

sta revisión pone de manifiesto las posibilidades del acceso transcervical en cirugía torácica. Aunque este acceso no es nuevo, los avances tecnológicos actuales le han dado una nueva dimensión, con muchas más posibilidades tanto para diagnosticar como para estadificar y tratar enfermedades torácicas con baja morbimortalidad. Por tanto, debería fomentarse el aprendizaje de esta vía de acceso y tenerse en cuenta en la práctica quirúrgica habitual para evitar la toracotomía y sus complicaciones.

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