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Revista argentina de cirugía

versão On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.102 no.2 Cap. Fed. jul./dez. 2012

 

ARTÍCULO ORIGINAL

Factores predictores de metástasis ganglionar en el carcinoma diferenciado de tiroides

 

Jorge E. Falco MAAC FACS, Alvaro Otero Muñoz MAAC y Manuel R. Montesinos MAAC FACS

 

Correspondencia: Dr. Manuel R. Montesinos
E-mail: mrmontesinos5@hotmail.com
Dirección: Avda. Santa Fe 1877 1 ° B - 1123 - Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Recibido el 14 diciembre de 2011
Aceptado 22 de abril de 2012.

 


RESUMEN

Antecedentes: son necesarios factores pronósticos confiables de metástasis ganglionar para adaptar el tratamiento quirúrgico inicial de pacientes con carcinoma diferenciado de tiroides.
Objetivo: determinar la frecuencia y factores pronósticos asociados con metástasis ganglionar en pacientes operados por carcinoma diferenciado de tiroides.
Lugar de apicación: práctica privada.
Diseño: retrospectivo observacional.
Pobación: entre enero de 2000 y agosto de 2010, a 600 pacientes con 639 tumores (39 bilaterales) se les realizó tiroidectomía total y linfadenectomía terapéutica sólo cuando se demostró metástasis por biopsia ganglionar.
Método: revisión de historias clínicas e informes patológicos.
Resutados: 145 enfermos (22.7 %) tuvieron ganglios histológicamente positivos. El análisis multivariado mostró que la edad menor de 45 años (p = 0.001), adenopatías palpables (p = 0.0001), multicentricidad (p = 0.005) e invasión extracapsular (p = 0.0001) fueron factores de riesgo independientes de metástasis ganglionar. Estos factores, en conjunto, tuvieron una alta especificidad (97 %)y una baja sensibilidad (40 %). Se encontraron metástasis en ganglios yugulares con ganglios centrales negativos ("skip" metástasis) en 29 casos (5.54 %).
Concusiones: a pesar de que algunos de los factores estudiados tuvieron valor pronóstico, se requieren variables adicionales para definir mejor el manejo quirúrgico.

Palabras cave: Glándula; Tiroides; Neoplasia; Mestástasis ganglionar.

ABSTRACT

Background: reliable prognostic factors of lymph node metástasis are needed to adapt initial surgical treatment of patients with differentiated thyroid carcinoma.
Objetive: to determine the frequency and predictive factors associated with lymph node metástasis in patients operated on for differentiated thyroid carcinoma.
Setting: prívate practice.
Design: retrospective observational.
Popuation: between January 2000 and August 2010, 600 patients with 639 tumours (39 bilateral) underwent total thyroidectomy and therapeutic neck dissection only when there was biopsy proved lymph node metástasis.
Method: review of clinical records and pathological reports.
Resuts: 145 patients (22.7 %) had histologically positive lymph nodes. Multivariate analysis showed that lessthan 45 years (p = 0.001), palpable adenopathy (p = 0.0001), multicentricity (p = 0.005) and extracapsular invasión (p = 0.0001) were independent risk factors of lymph node metástasis. These factors, together, had high specificity (97 %) but low sensibility (40 %). Metástasis in jugular lymph nodes with normal central nodes (skip metástasis) was found in 29 (5.54 %) cases.
Concusions: even though some of the factors studied proved to be of prognostic valué, additional variables are needed to better define surgical management.

Key words: Gland; Thyroid; Neoplasm; Metástasis Lymph node.


 

Introducción

Los ganglios cervicales son el sitio más frecuente de metástasis del carcinoma diferenciado de tiroides (CDT), y pueden ocurrir entre un 30 y un 80 % de los pacientes, según su estadio y modalidad de estudio5,14,9.
Las metástasis ganglionares aumentan el riesgo de recidiva regional, y disminuyen el intervalo libre de enfermedad y la supervivencia en mayores de 45 años13,15,21 . Para el cirujano, el reconocimiento de las metástasis ganglionares es importante debido a que pueden ser tratadas quirúrgicamente junto con la tiroidectomía, ya sea con un vaciamiento selectivo o radical modificado de cuello. Esto implica la prolongación del acto quirúrgico previsto, pero disminuye la necesidad de una segunda intervención o de una mayor dosis de 131. Algunas características del tumor o del paciente han sido relacionadas con la probabilidad de metástasis ganglionares (tamaño tumoral, edad) en series con vaciamiento electivo1,10,11.
El objetivo del presente informe es cuantificar la presencia y distribución de metástasis ganglionares cervicales en pacientes operados por carcinoma de tiroides, y correlacionarla con variables clínicas y patológicas a fin de establecer factores predictores de enfermedad regional.

Materal y métodos

El diseño de este estudio fue retrospectivo, observacional y comparativo. Fueron revisadas las historias clínicas y protocolos de anatomía patológica pertenecientes a los pacientes intervenidos por dos de los autores (JEF y MRM) por patología maligna de tiroides entre enero de 2000 y agosto de 2010 exclusivamente en la práctica extrahospitalaria, en la ciudad de Buenos Aires.
Sobre una cohorte de más de 1000 casos intervenidos por cáncer de tiroides en el período, fueron incluidos pacientes de uno u otro sexo, sin límites de edad, operados en forma primaria por CDT. Fueron excluidos aquellos con cirugía tiroidea previa, operados por otro tipo histológico de carcinoma (medular, indiferenciado), con metástasis a distancia en el momento del diagnóstico, o de quienes no fue posible obtener información clínica o patológica completa.
La técnica empleada fue la tiroidectomía total, con inspección del compartimiento central y biopsia de los ganglios sospechosos (aumentados de tamaño y/o consistencia), y biopsia sistemática de los ganglios yugulares medios homolaterales al tumor; fueron explorados ambos lados del cuello en los carcinomas bilaterales. En caso de comprobarse metástasis ganglionar, se realizó vaciamiento del compartimiento afectado: niveles V y V en compartimiento central y niveles a V en el compartimiento lateral.
Fueron seleccionadas las siguientes variables: edad (45 años o más y menor de 45 años), sexo, tamaño tumoral (en mm), invasión extracapsular, multicentricidad, lateralidad, tipo histológico y presencia de adenopatías cervicales palpables, y fueron enfrentadas con el evento metástasis ganglionar cervical. Las categorías de edad se eligieron por ser las usadas en la estadificación TNM.
Para el tratamiento estadístico, fue empleado el paquete SPSS V6. Se determinaron las estadísticas descriptivas adecuadas para cada variable según su escala de medición y distribución. Cuando fue necesario se realizaron los siguientes cálculos: estimación de intervalos de confianza del 95 %, odds ratio (razón de momios o productos cruzados), chi cuadrado, prueba de Fisher, prueba de la t de Student y análisis multivariado de regresión logística. El nivel de significación establecido fue un error alfa de 0.05.

Resultados

Siguiendo los criterios de inclusión enunciados, constituyen la población del presente informe 600 pacientes. El promedio de edad fue de 44 años (DS 13.4), con rango entre 13 y 80; 315 (52 %) fueron menores de 45 años, y 285 (48 %) tuvieron 45 años o más; 492 (82 %) fueron mujeres y 108 (18 %) varones.
Con respecto a la lateralidad, 314 (52.3 %) se ubicaron en el lóbulo derecho, 247 (41.2 %) en el izquierdo y 39 (6.5 %) fueron bilaterales.
Existieron metástasis ganglionares en 145 casos (22.7 %). Su distribución en los compartimentos central, lateral, así como las "skip" metástasis (metástasis en compartimento lateral con compartimento central negativo), se describe en la Tabla 1.

TABLA 1
Relación entre las metástasis en ganglios del comportamiento central y del comportamiento lateral.

* Skip metástasis

Entre los pacientes con 45 años o más, 51 tuvieron metástasis ganglionares (18 %), y entre los menores de 45, en 94 (30 %). Entre las mujeres, 113 (23 %) tuvieron metástasis ganglionares, y entre los varones 32 (29.6 %).
Según la lateralidad, existieron metástasis en 76 (24.2 %) a la derecha, en 50 (20.2 %) a la izquierda y en 19 (48.7 %) fueron bilaterales. Existió multicentricidad en 128 pacientes (21.3 %), y en 51 de ellos (39.8 %) se registraron metástasis ganglionares. La invasión extracapsular se presentó en 156 oportunidades (24.4 %), y en 76 de ellas (48.7 %) se asoció con metástasis ganglionares.
Los tipos histológicos fueron: carcinoma papilar 621, carcinoma folicular 10 y carcinoma de células de Hürthle 8, y sólo en los carcinomas papilares existieron metástasis ganglionares.
Sólo en 60 oportunidades (9.38 %) se registraron adenopatías laterocervicales homolaterales palpables, y correspondieron con metástasis ganglionares en 53 (88.3 %).
Los resultados del análisis univariado de estas variables en relación a la metástasis ganglionar se describen en la Tabla 2.

TABLA 2
Análisis univariado de las variables seleccionadas en 600 pacientes operados por carcinoma diferenciado de tiroides.

El promedio de tamaño tumoral fue de 14.10 mm (DS 9.3) con rango entre 1 y 60. El porcentaje de pacientes con metástasis ganglionares aumentó progresivamente con el tamaño tumoral, y se describen en la Tabla 3.

TABLA 3
Distribución de los pacientes según tamaño tumoral y porcentaje de metástasis ganglionares en cada grupo.

La estimación de odds ratio según las categorías de tamaño tumoral se expresan en la Tabla 4.

TABLA 4
Estimación de odds ratio según el tamaño tumoral expresado en T.

En el primer paso del análisis de regresión logística multivariado para las variables que alcanzaron valores significativos, se comprobó que la bilateralidad y el tipo histológico carecían de significación. Excluyendo estas variables, en el segundo paso, se encontró que el tamaño tumoral tampoco alcanzaba la significación en forma independiente. En el tercer paso, al analizar en forma conjunta la edad, adenopatía palpable, multicentricidad e invasión extracapsular, se observó que todas ellas conservaban significación estadística en forma independiente (Tabla 5).

TABLA 5
Análisis multivariado de regresión logística de las variables con significación estadística en el análisis univariado en 600 pacientes.

Al confrontar el valor pronosticado por el conjunto de estas variables (edad, adenopatía palpable, multicentricidad e invasión extracapsular) con lo observado en la población, se encontró que permiten predecir en el intraoperatorio la ausencia de metástasis ganglionares en el 97 % de los casos, pero la presencia de metástasis en sólo el 40 %, resultando una eficiencia o valor global de la prueba del 83.3 % (Tabla 6).

TABLA 6
Comparación entre el número pronosticado de pacientes con metástasis ganglionares y el de aquellos que realmente las tuvieron.

Discusión

En conclusión, según los resultados enunciados, y en respuesta al objetivo propuesto, es posible afirmar que las variables que mostraron significación estadística independiente para la presencia de metástasis ganglionares en operados por carcinoma diferenciado de tiroides fueron: edad menor de 45 años, adenopatía clínicamente palpable, multicentricidad, invasión extracapsular.
Si bien el tamaño tumoral tuvo una relación lineal con la existencia de metástasis ganglionar, no tuvo valor como variable independiente.
La biopsia intraoperatoria de ganglios yugulares permitió descubrir metástasis a ese nivel, no sospechadas clínicamente, en 29 casos de 523 (5.54 %) con ganglios del compartimiento negativos ("skip metástasis"). Esto coincide con lo encontrado por Chung1, y por So en microcarcinomas17.
En la presente casuística, la ocurrencia de metástasis ganglionares sólo en pacientes con carcinoma papilar puede deberse a la mayor frecuencia de diseminación linfática de este tumor, y también por la baja representación de otros tipos histológicos. El manejo de los ganglios cervicales en el carcinoma diferenciado de tiroides se encuentra actualmente en estado de controversia.
El vaciamiento electivo de cuello, al menos de nivel V, es el único procedimiento que permite estadificar con certeza el estado de los ganglios regionales6.
Permitiría cambiar la estadificación en caso de haber metástasis de un pT1 NO a un pT1 N1a, lo que significaría pasar de un estadio a si el paciente fuera mayor de 45 años (AJCC 2009), y fundamentar el agregado de tratamiento actínico con 131. Sin embargo, no existe evidencia de nivel de que este procedimiento mejore la supervivencia específica ni el control locorregional20.
Algunos cirujanos16 optan por realizar sólo vaciamientos terapéuticos. Otros prefieren un vaciamiento electivo unilateral del nivel V en ausencia de evidencia macroscópica de metástasis18. Por último, hay quienes9 prefieren los vaciamientos electivos del compartimiento central y laterales y no administran 131. Las recomendaciones de centros extranjeros sobre la conducta ante ausencia de evidencia clínica (visual o palpable) de metástasis ganglionares son ambiguas. La American Thyroid Association, en 2009, en su recomendación 27 afirma: "El vaciamiento profiláctico del compartimiento central del cuello puede ser realizado (unilateral o bilateral) en carcinoma papilar de tiroides con ganglios cervicales no comprometidos, especialmente en tumores primarios avanzados (T3 o T4)"3.
La Guía de Tratamiento de 2011 de NCCN (National Comprehensive Cáncer Network), de E.E.U.U., dice en lo referente a pacientes en quienes se realiza tiroidectomía total: "Silos ganglios fueran negativos, considerar el vaciamiento ganglionar del compartimiento central", y hace un llamado "El posible beneficio de reducir la recidiva regional debe ser balanceada con el riesgo del hipoparatiroidismo"9.
El National Cáncer nstitute, de E.E.U.U., en su actualización "on line" más reciente del tratamiento del cáncer diferenciado de tiroides señala: "Debe realizarse la biopsia de los ganglios linfáticos regionales anormales al momento de la cirugía. El compromiso ganglionar evidente debe extirparse durante la operación inicial, pero se puede realizar una extirpación selectiva de los ganglios, por lo general, sin necesidad de efectuar la disección radical del cuello"8.
La efectividad para la estadificación del vaciamiento electivo tiene como contrapartida un aumento en las complicaciones postoperatorias, sobre todo la hipocalcemia por hipoparatiroidismo definitivo14. Por lo tanto resulta interesante explorar alternativas para conocer el estado ganglionar sin realizar el vaciamiento en todos los enfermos. Algunos investigadores han establecido que factores predictores de metástasis ganglionar serían tamaño mayor de 3 cm, sexo masculino, invasión extracapsular2,17.
Los resultados del presente informe permiten afirmar que los factores predictores encontrados en la muestra presentada poseen alta especificidad (son útiles para descartar la presencia de metástasis), pero tienen baja sensibilidad (no permiten confirmarla). Esto hace necesario investigar en el futuro alguna otra variable no seleccionada en este análisis, que permita mejorar la capacidad de predecir metástasis ganglionares sin realizar vaciamientos electivos.
La biopsia del ganglio centinela no ha demostrado tasas de identificación, exactitud y falsos negativos similares a los encontrados en melanoma y cáncer de mama, por lo que su aplicación no alcanzó consenso en carcinoma diferenciado de tiroides4,14. La ecografía preoperatoria de los ganglios cervicales constituye un recurso muy difundido, que permite realizar una evaluación incruenta de los territorios ganglionares y dirigir una punción para biopsia citológica o determinación de tiroglobulina en el líquido de lavado de la aguja. Es un método no invasivo, accesible y barato, pero tiene como inconveniente la dificultad para evaluar los ganglios retroesternales y de ser un procedimiento operador dependiente7,12.
La investigación de las m utaciones genéticas en estas neoplasias tal vez permita, en el futuro, elegir el tratamiento más adecuado para cada enfermo18.
Algunas de las limitaciones del presente estudio consisten en la proveniencia de los pacientes de la práctica extrahospitalaria, quienes por tener un más fácil acceso a la atención médica se presentan habitualmente con estadios tumorales más tempranos. Otra limitación consiste en la ausencia de vaciamientos electivos en la serie, por lo que no es posible corroborar la inexistencia de metástasis en los ganglios a los que no se les haya realizado biopsia. Tampoco es posible ponderar la influencia del tratamiento actínico sobre una eventual enfermedad residual. La ausencia de un seguimiento completo impide evaluar complicaciones alejadas y resultados oncológicos. Las líneas futuras de investigación de los autores en este tema estarán precisamente dirigidas a ampliar la muestra, completar el seguimiento oncológico, evaluar la carga tumoral en los ganglios (tipo y número de metástasis), así como evaluar la morbilidad inmediata y alejada y el uso de la ecografía cervical.

Agradecimiento: al Dr. Vicente C. Castiglia, por su asistencia en la metodología y en la elaboración estadística.

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