ARTÍCULO ORIGINAL

El área de superficie corporal: un factor predictor de conversión en cirugía colorrectal laparoscópica

 

Carlos A. Vaccaro* MAAC, Hernán Vaccarezza* MAAC, J. Franco Giuliano* MAAC, Nadia C. Peralta* MAAC, Gustavo L. Rossi* MAAC, Ricardo Mentz* MAAC, Víctor M. Im*, Guillermo M.Ojea Quintana* MAAC y Enrique R. Soríano**

Del Sector de Coloproctología, Servicio de Cirugía General
* y Comité de Investigación Clínica
**, Hospital Italiano de Buenos Aires

 

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Resumen

Antecedentes: El área de superficie corporal es una medida usada en el entorno clínico. Su impacto en la cirugía colorrectal laparoscópica no ha sido estudiado previamente.
Objetivo: Evaluar el impacto de la superficie corporal sobre la tasa de conversión y el tiempo operatorio en cirugía laparoscópica.
Diseño: Análisis retrospectivo de datos recogidos prospectivamente.
Marco: Una sola institución de atención terciaria.
Pacientes: Fueron identificados 916 pacientes consecutivos operados entre enero de 2004 y agosto de 2011, incluidos en una base de datos completada en forma prospectiva.
Principales medidas de resultado: Se analizaron la tasa de conversión y el tiempo operatorio laparoscópico en relación a la edad, el género, la obesidad, la localización de la enfermedad (colon vs recto), el tipo de enfermedad (neoplásica vs no neoplásica), el antecedente de cirugías previas, y la superficie corporal; el área de superficie corporal se calculó mediante la fórmula de Mosteller. El área de superficie corporal se analizó utilizando la mediana, y cuartilos con valores de corte de 1.6; 1.8 y 2.0. Se utilizó la regresión logística para analizar la asociación entre el área de superficie corporal y la tasa de conversión, ajustada por diferentes factores. Se investigó la interacción entre la superficie corporal y el índice de masa corporal, pero no fue constatada.
Resultados: La tasa de conversión global fue del 10%. La mediana del área de superficie corporal fue de 1.84 m² (rango: 1.14- 2.53). Las tasas de conversión de los cuartiles 1, 2, 3 y 4 fueron: 4.4%, 8.3%, 12.7% y 14.8%, respectivamente, p=0.001. Los pacientes con superficie corporal > 1.8 m²(N = 503) tuvieron una tasa de conversión más alta que los de superficie corporal < 1.8 m²(N=413) [13.8% vs 6.3%, respectivamente, OR: 2.35 (IC 95%: 1.45-3.86, p=0.0001)]. El análisis multivariado mostró que el área de superficie corporal > 1.8m² se asoció a la conversión (OR: 2, 95% Cl: 1.1-3.7, p=0.023) después de ajustar por sexo, edad, obesidad, localización de la patología (recto vs colon), tipo de abordaje laparoscópico y antecedente de cirugías previas.
Limitación: se trata de un estudio retrospectivo realizado en una sola institución.
Conclusión: El área de superficie corporal es un buen predictor de la conversión; debe ser incluido como parte de los futuros estudios sobre los resultados de la cirugía colorrectal laparoscópica, como información a los pacientes, cuando se seleccionan casos al inicio de la curva de aprendizaje, y al determinar el estándar de calidad de atención.

Palabras clave: Cirugía colorrectal laparoscópica; Área de superficie corporal; Resultados a corto plazo; Tiempo operatorio; Dificultades operatorias

ABSTRACT

Background: Body surface área is a measurement used in clinical settings. Its impact on laparoscopic colorectal surgery has not been previously studied.
Objective:To assess the impact of body surface área on conversión rate.
Design: Retrospective analysis of prospectively collected data.
Setting: Single tertiary care institution.
Patients: 916 consecutive patients operated on between January 2004 and August 2011 were identified from a prospectively datábase.
Main outcome measures: Conversión rate was analyzed related to age, gender, obesity, disease location (colon vs. rectum), type of disease (neoplastic vs. non-neoplastic), history of previous surgery, and body surface área; body surface área was calculated by Mosteller formula. Body surface área was analyzed using median and quartiles cut off valúes (1.6, 1.8 and 2.0). Logistic regression was used to analyze the association between body surface área and conversión, adjusting for different confounders. Interaction between body surface área and body mass Índex was checked and not found.
Results: Overall conversión rate was 10%. Median body surface área was 1.84 (range: 1.14-2.53).Conversión rates for quartiles 1, 2, 3 and 4 were: 4.4%, 8.3%, 12.7%, and 14.8%, respectively, p = 0.001. Patients with body surface área > 1.8 (N=503) had a higher conversión rate than those with body surface área < 1.8 (N=413) [13.8% vs 6.3%, respectively, OR: 2.35 (95% Cl: 1.45-3.86; p=0.0001)j. Multivariate analysis showed that body surface área > 1.8 was associated with conversión (OR: 2, 95% Cl: 1.1-3.7, p=0.023) after adjusting for gender, age, and previous surgery. ROC analysis of body surface área showed an área under the curve of 0.62. Body surface área > 1.8 had a sensitivity and specificity of 76% and 48% respectively.
Limitation: This was a single institution retrospective study.
Conclusión: Body surface área is a good predictor for conversión and should be included as part of future studies on outcomes for laparoscopic colorectal surgery.

Key words: Laparoscopic colorectal surgery; Body mass Índex; Results

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La cirugía colorrectal laparoscopica (RL) se está convirtiendo en el estándar de tratamiento para las enfermedades colorrectales electivas. En los últimos años, la CRL aumentó del 13.8% en 2007 al 42.6% en el año 2009, incluyendo todas las resecciones colorrectales¹. Esta rápida aceptación por la comunidad quirúrgica ha evolucionado como resultado de numerosas ventajas que ofrece a los pacientes, incluyendo heridas más pequeñas y mejores resultados cosméticos, menos dolor y estrés postoperatorio, menos infecciones, una menor morbilidad, hospitalización más corta, menor costo y una recuperación más rápida con una vuelta temprana a la vida productiva^{1 7}. Estas ventajas se pierden cuando se requiere conversión a cirugía abierta. Por otra parte, la conversión se ha asociado con un mayor sangrado intraoperatorio, con necesidad de transfusión sanguínea, una mayor morbilidad postoperatoria, incluyendo íleo, fuga anastomótica, una mayor tasa de reoperaciones, y una menor tasa de supervivencia global y libre de enfermedad⁸ ". En consecuencia, la identificación óptima de los pacientes con mayor riesgo de conversión puede determinar mejores resultados postoperatorios y una mejor calidad de atención médica.

Un informe reciente de ima y col. mostró que no existe un modelo fiable de predicción para conversión¹². Numerosas variables como el sexo, ASA lll-IV (Sociedad Americana de Anestesiólogos), la obesidad, la presencia de cirugías abdominales previas, una resección anterior baja, enfermedad diverticular, la experiencia quirúrgica, y tumores localmente avanzados, han sido inconsistentemente asociados con la conversión a cirugía abierta⁶¹³¹⁹.

El área de superficie corporal (AS) es una medición de la superficie del cuerpo humano utilizada a menudo en el contexto clínico. El impacto del AS en el grado de dificultad de la cirugía laparoscopica no ha sido estudiado previamente. Así, el objetivo de este estudio fue evaluar el impacto del AS sobre la tasa de conversión durante LRs electivas. omo objetivo secundario se evaluó su impacto en el tiempo operatorio laparoscópico.

Se utilizó una base de datos específica mantenida prospectivamente, para identificar a todos los pacientes que fueron sometidos a cirugía colorrectal laparoscopica entre enero de 2004 y agosto de 2011 en el Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina.

Los resultados fueron volcados prospectivamente en una base de datos aprobada por un omité de Revisión Institucional. Se incluyeron datos en relación a la edad, sexo, altura, peso, tiempo operatorio, tipo de patología (neoplásica vs no neoplásica), tipo de abordaje laparoscópico (puro vs manoasistido), localización de la patología (recto vs colon) y antecedentes de cirugía abdominal previa. Las indicaciones quirúrgicas incluyeron tanto patología neoplásica (adenomas y adenocarcinomas), como no neoplásica (diverticulitis, colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, etc.).

Procedimientos

Todos los pacientes fueron sometidos a una preparación mecánica del colon con 90 mi de una solución a base de fosfatos o con 4 litros de una solución de polietilenglicol. Se administraron antibióticos en forma profiláctica en una única toma oral de 750 mg de ciprofloxacina y 1000 mg de ornidazol. Se inyectó por vía subcutánea una baja dosis de heparina hasta la primera deambulación en el postoperatorio. Todos los procedimientos fueron realizados o asistidos por uno de los tres cirujanos colorrectales de la institución que tiene una vasta experiencia en cirugía colorrectal abierta. La decisión del cirujano de convertir la cirugía a un procedimiento a cielo abierto fue tomada sin conocer el cálculo del ASC. Se realizó un abordaje laparoscópico puro (N = 719) o mano-asistido (N = 195) según la experiencia y preferencia del cirujano. Ambas técnicas implican la movilización del colon y la ligadura de losvasos principales de forma intracorpórea. La disección se llevó a cabo siguiendo un abordaje de medial a lateral. El ángulo esplénico se descendió en los casos en los que se consideró necesario para lograr un margen de resección adecuado y para confeccionar una anastomosis libre de tensión. Se realizó una anastomosis extracorpórea manual para la colectomía derecha, mientras que para colectomía izquierda y resecciones anteriores se efectuó una anastomosis intracorpórea con doble sutura mecánica.

Objetivos y Efectos Variables

El objetivo principal del estudio fue la tasa de conversión y el secundario, fue el tiempo operatorio laparoscópico. La conversión a cirugía abierta se definió como la prolongación de la incisión, más de lo requerido que para la extracción de la pieza quirúrgica.

Las causas de conversión a cirugía abierta incluyeron sangrado, adherencias y/o dificultades técnicas.

De acuerdo a la definición de la OMS, los pacientes con un IM mayor o igual a 25 Kg/m² son categorizados como obesos. Un análisis adicional del IM fue llevado a cabo utilizando cuartiles.

El AS se calculó según la fórmula Mos-teller como sigue: AS (m²) = (altura en centímetros x peso en kilogramos / 3600)Vz.

Debido a la falta de datos previos que hayan evaluado el impacto del AS, esta variable fue categorizada utilizando cuartiles para reportar hallazgos de mayor relevancia clínica. onsecuentemente, los pacientes fueron clasificados como Grandes y No-Grandes utilizando un valor promedio del AS como grande (ASC>/=1.8) o no-grande (AS<1.8).

Análisis Estadístico

Los datos de las variables continuas se expresaron por la mediana o media ± el desvío estándar. Se utilizó la prueba de Student, la prueba de U Mann-Whitney o ANOVA para comparar las medias cuando fuese apropiado. Las variables categóricas fueron comparadas con la prueba de chi-cuadrado. El análisis multivariado mediante-regresión logística y múltiple se utilizó para identificar las variables independientes asociadas a la conversión y los tiempos operatorios, respectivamente. Se calcularon los "Odds ratio" (razones de disparidad) con sus intervalos de confianza del 95% (IC). Los modelos multivariados incluyeron las variables estadísticamente significativas halladas en el análisis univariado. Con el fin de excluir el sesgo potencial y la interacción, la obesidad también se incluyó en el modelo, aunque no se asoció en el modelo univariado.

La interacción entre el ASC y el IM fue descartada mediante la prueba de relación de similitudes para la interacción entre variables. Debido a la interacción entre el peso y/o la altura, y el índice de masa corporal y/o el ASC, se llevaron a cabo dos diferentes modelos multivariados con el fin de evaluar el impacto relativo de estas variables.

Para evaluar el poder discriminativo del AS para la predicción de la conversión se realizó un análisis con una curva operador-receptor (COR), y el área bajo la curva de OR fue calculada con el 95% del intervalo de confianza (IC).

Todo valor de p menor de 0.05 fue considerado significativo. El análisis estadístico se realizó con el paquete de software NSS 2007 PASS 2005, GESS 2006 (Hintze J, 2007, Kaysville, Utha).

Resultados

Fueron identificados un total de 916 pacientes (edad media 63.9; rango 14-91 años con el 53.2% mujeres). La mediana del AS fue de 1.8 m² (rango: 1.1-2.5 m²). Los hombres tuvieron una media del ASC significativamente más alta que las mujeres (1.96 m² vs 1.64 m², respectivamente, p<0.001). Los casos convertidos presentaron medias significativamente más altas de estatura, peso, índice de masa corporal y ASC, y proporciones significativamente más altas de sexo masculino, enfermedades del recto y laparoscopia pura (Tabla 1).

TABLA 1
Características demográficas de acuerdo a conversión a cirugía abierta ASC: área de superficie corporal; IMC: índice de masa corporal.

 

Los pacientes "grandes" y "no-grandes" difirieron en la mayoría de las variables demográficas analizadas.

La diferencia de altura esperada entre los pacientes "grandes" y "no grandes" no se observó cuando se compararon los pacientes de acuerdo a su índice de masa corporal, Tabla 2.

TABLA 2 Características demográficas según superficie corporal e índice de masa corporal ASC: área de superficie corporal, IMC: índice de masa corporal.

La tasa de conversión global fue 10% (92 casos). Los pacientes "grandes" tuvieron una tasa de conversión significativamente más alta que los pacientes "no-grandes" (13.9% vs 5.3%) respectivamente, OR: 2.35 [95% I: 1.45-3.86]; p=0.0001). Las tasas de conversión para el AS y los cuartiles de IM se muestran en la Figura 1.

FIGURA 1
Tasas de conversiónsegún cuartiles de superficie corporale índice de masa corporal

 

En el análisis univariado, las mujeres tuvieron una tasa de conversión significativamente más baja que los hombres (5.6% vs 14%, p<0.001). Mientras que los hombres "grandes" presentaron una tasa de conversión significativamente más alta que las mujeres "grandes" (15.5% vs. 7.3%, p=0.05), los hombres y las mujeres "no grandes" mostraron similares tasas de conversión (Figura 2).

Tanto los pacientes obesos como los no obesos tuvieron tasas similares de conversión (11.3% vs 9.8%, respectivamente, p=0.55).

FIGURA 2
Tasas de conversión según área de superficie corporale índice de masa corporal

Entre los casos que fueron sometidos a cirugía laparoscópica pura, los pacientes "grandes" y "no-grandes" tuvieron tasas de conversión de 14.6% y 6.4%, respectivamente, p<-0.001. Entre los casos operados con la técnica mano-asistida, los pacientes "grandes" y "no grandes" mostraron tasas de conversión de 10.4% y 2%, respectivamente, p<0.01.

El primer modelo de análisis multivariado, que incluyó el IM y el AS, mostró que sólo este último se asoció significativamente con la conversión luego de ajustar por sexo, tipo de cirugía y ubicación de la enfermedad (Tabla 3).

Como el análisis de regresión lineal entre el AS y la altura mostró un r2=0.58 con una p<0.0001, creamos un segundo modelo multivariado reemplazando el AS y el IM por peso y altura.

Ni la altura ni el peso se asocian a la conversión en el análisis multivariado (p: 0.71y 0.18, respectivamente) uando estas variables se sustituyen por el IM y el AS, sólo este último se asoció significativamente a la conversión después de ajustar por sexo, tipo de cirugía, y la ubicación de la enfermedad (Tabla 3). El análisis de la OR (curva RO) del AS mostró un área bajo la curva de 0.62 (I 95%: 0.57-0.68) para conversión. Un AS> 1.8 tiene una sensibilidad y especificidad para predecir la conversión a cirugía abierta de 76% y 48%, respectivamente. El análisis OR de la superficie corporal mostró un área bajo la curva de 0.62 (95% l: 0.57-0.68) para la conversión. El área de superficie corporal >1.8 tiene una sensibilidad y una especificidad para predecir la conversión del 76% y 48%, respectivamente.

TABLA 3
Análisis univariado y multivariado de las variables relacionadas a la conversión

 

En cuanto al tiempo quirúrgico por vía laparoscópica, después de ajustar por sexo, localización de la enfermedad y tipo de abordaje laparoscópico, el peso, pero no así la altura, se asoció a tiempos más largos (coeficiente de regresión=0.82, p=0.0001; y coeficiente de regresión= -0.06, p=0.85, respectivamente).

Cuando los pacientes fueron clasificados por AS e IM, el análisis univariado mostró que los pacientes obesos y "grandes" se asociaron a mayor tiempo quirúrgico que los no-obesos y "no grandes", respectivamente (Figura 3). Sin embargo, mientras que la clasificación por AS mostró una diferencia de 25 minutos, el IM evidenció sólo 10 minutos de diferencia. uando se analizaron por cuartiles de AS e IM, se encontraron valores más altos del 50% y 75%, respectivamente (Figura 4). Sin embargo, en el análisis multivariado, mientras que los pacientes "grandes" se asociaron estadísticamente a un tiempo operatorio más largo (p =0.003), la obesidad, no lo hizo (p=0.054).

FIGURA 3 Tiempo quir[urgico laparoscopico segun superficie corporal e Índice de masa corporal

FIGURA 4 Análisis univariado y multivariado de las variables relacionadas a la conversión

 

Discusión

Hasta donde sabemos, este estudio es el primero en mostrar una asociación entre el AS y la dificultad técnica intraoperatoria. En concreto, el AS es una variable independiente asociada con la conversión a cirugía abierta y mayor tiempo operatorio en una serie amplia de pacientes consecutivos operados electivamente por patología colorrectal.

El AS es la superficie calculada de un cuerpo humano y una forma sencilla de medir el tamaño del cuerpo. Varias fórmulas del AS han sido desarrolladas a lo largo de los años, originalmente por Du Bois y Du Bois, seguido de Gehan y George, Haycock, Boyd y Mosteller²⁰. La fórmula de Mosteller está ganando apoyo como estándar, ya que es mucho más simple y puede ser memorizada y fácilmente calculada con una calculadora de mano. Además, el cálculo on-line está disponible en varios sitios web (por ejemplo: www.halls.md/bsa.htm; www.patient.co.uk/doctor/Body-Surface-Area-Calculator - (Mosteller). Aunque en esta serie se presentan los resultados utilizando la fórmula de Mosteller, se llevó a cabo un análisis adicional con la fórmula Haycock, obteniéndose los mismos resultados (datos no presentados).

En la actualidad, el AS se utiliza principalmente con fines clínicos. El AS se considera un mejor indicador de la masa metabólica que el peso corporal, ya que se ve menos afectado por el tejido adiposo anormal. En consecuencia, el AS es una medida utilizada en muchas tareas médicas, incluyendo el ajuste de la función renal, el cálculo del índice cardíaco, y el ajuste de la dosis de quimioterápicos y de glucocorticoides.

No hemos encontrado ningún informe en la literatura indexada en Medline que evalúe la relación del AS con dificultades quirúrgicas o sus resultados, ya sea en cirugía abierta o laparoscópica. En esta serie, el AS fue significativamente asociado a la conversión y tiempo operatorio más prolongado luego de ajusfarlo por sexo, IM, localización de la enfermedad (colon vs recto), y tipo de abordaje laparoscópico (laparoscopia pura vs. mano-asistida). Es importante destacar que, cuando el sexo fue clasificado por AS, los hombres "no grandes" mostraron una tasa de conversión similar a los encontrados en las mujeres "no grandes" y en las mujeres "grandes". omo consecuencia de ello, sólo los hombres con un AS > 1.8 "hombres grandes" se asociaron con una tasa de conversión significativamente mayor. A pesar de que el AS se calcula sobre la base de las mismas variables que el IM, no encontramos relación fuerte entre los dos. Esto se explica matemáticamente por el hecho de que en el cálculo del IM, la altura se coloca en el denominador y el AS en el numerador. En consecuencia, para el mismo peso, una persona alta tiene un AS superior y un menor IM que una persona de baja estatura.

En la presente serie, no sólo hubo una falta de interacción entre el AS y el IMC, sino que este último tampoco se asoció con la conversión en los análisis uni o multivariables. Los informes de la literatura han mostrado resultados contradictorios con respecto al IM y las tasas de conversión. Los factores de riesgo para la conversión fueron examinados por Marush et al⁷ en un estudio multicéntrico prospectivo de 1658 procedimientos colorrectales laparoscópicos y asistidos por laparoscopía entre 1995 y 1999. Al igual que en la presente serie, el IM promedio de los que fueron convertidos fue significativamente mayor que en aquellos que no fueron convertidos (26.5 vs 24.9, p<0.05). Senagore et al²² comparó retrospectivamente 260 pacientes obesos (IM 30) y no obesos, reportando una diferencia significativa en la tasa de conversión (23.7% vs 10.9%, p=0.05). Los resultados a corto plazo del ensayo clínico CLASSI también mostraron una mayor tasa de conversión entre los pacientes obesos, aunque en el 30.7% de los casos faltaron los datos del índice de masa corporal y no se estableció un punto de corte claro²⁰²³. Ese estudio no incluyó un análisis multivariado. En contraste con estos estudios, Schwander et al²⁴, no encontró diferencias significativas para la tasa de conversión entre 95 pacientes obesos (IM > 30) y 494 no obesos. Esta falta de asociación también ha sido reportada por otros autores^{25 27}. Una revisión exhaustiva reciente realizada por Makino T et al²⁸, analizó 33 estudios y encontró un mayor porcentaje de conversión en pacientes obesos. Las diferencias observadas pueden estar asociadas con la experiencia quirúrgica y criterios de selección de pacientes. En la presente serie, aunque los casos convertidos tuvieron un IM significativamente mayor que los casos no convertidos, no hubo diferencia entre los grupos en relación con las proporciones de pacientes con IM superior a 30, 35 y 40. Por otra parte, los pacientes obesos y no obesos tuvieron tasas similares de conversión.

Diversos estudios recientes se han centrado en los nuevos parámetros cualitativos del tejido graso. Tsujinaka S et al²⁹ analizaron 133 pacientes consecutivos que fueron sometidos a cirugía laparoscópica electiva por cáncer de colon sigmoides. La obesidad se definió como un IM > 25 kg/m² o un área de grasa visceral (calculado por la tomografía computarizada) > 130 cm². A pesar de que esta última clasificación fue mejor para predecir la infección del sitio quirúrgico, presentar complicaciones operatorias y el tiempo de estadía hospitalaria postoperatoria, no se ha encontrado ninguna relación con la tasa de conversión. Más recientemente, ecchini S et al³⁰ analizaron 187 pacientes consecutivos sometidos a resección electiva del colon, ya sea con técnica abierta o laparoscópica, utilizando el análisis volumétrico de la tomografía computarizada. El tiempo operatorio se correlacionó con el depósito de grasa subcutánea y el IM en el subgrupo de colectomía derecha laparoscópica, pero no se encontró ninguna asociación con la tasa de conversión.

En cuanto al tiempo quirúrgico, la mayoría de los estudios encontraron una relación con el IM. Mustain W et al³¹ han consultado recientemente los archivos de datos del Programa de Mejoramiento de la alidad de la irugía del olegio Americano de irujanos (AS-NSQIP). En un análisis de 9693 pacientes (un 30% con IM>30) que fueron sometidos a colectomía laparoscópica desde 2005 hasta 2008, el tiempo operatorio se correlacionó con el IM independientemente de otras variables. Lamentablemente, los datos de conversión a cirugía abierta no están disponibles en esta versión actual del AS-NSQIR

En la presente serie, los pacientes "grandes" y los pacientes obesos tuvieron mayor tiempo operatorio, sin importar sexo, localización de la enfermedad ni tipo de abordaje laparoscópico. Sin embargo, en la clasificación según el IM sólo el último cuartil (25% de toda la serie) se asoció a un mayor tiempo operatorio; en la clasificación según el AS hubo mayor tiempo operatorio también en el tercer cuartil, lo que permite identificar al 50% de los casos como de alto riesgo. Más aún, la categorización según el AS ha dado mayor diferencia que la proporcionada por la categorización según el IM.

A diferencia del IMC, el AS se relaciona con la altura, como se muestra en la presente serie. Mientras que los pacientes obesos y no obesos fueron similares en altura, los pacientes "grandes" fueron significativamente más altos. En consecuencia, el AS puede estar más relacionado con ciertas características antropométricas (por ejemplo: diámetro de la pelvis, ubicación del ángulo esplénico, etc.) que el IMC, lo que finalmente puede influir en la conversión. El impacto de la altura en la técnica laparoscópica no ha sido evaluado previamente. En esta serie, en el análisis univariado, la altura y el peso se asociaron significativamente a la conversión y a un tiempo operatorio más largo. Sin embargo, en el modelo multivariado que incluyó estas variables, la única asociación independiente fue entre el peso y el tiempo operatorio. Estos hallazgos, así como el hecho de que las categorizaciones según el IM (>30,>35 o >40) no identificaron a grupos de alto riesgo para la conversión, hacen que el AS sea una variable categórica noble, relacionada a los valores antropométricos, y excelente para predecir la conversión y un mayor tiempo operatorio.

La tasa de conversión hallada en esta serie se encuentra dentro del rango reportado por otros autores, utilizando la misma definición. Debido a la falta de investigaciones previas sobre la relación entre el AS y la dificultad quirúrgica, hemos explorado el impacto por cuartiles. Esta categorización mostró una proporción creciente en las tasas de conversión y en el tiempo operatorio. Aunque este tipo de categorización es útil, se utilizó un corte binario para delimitar mejor los resultados y facilitar su aplicabilidad en la práctica clínica. El valor de corte de 1.8 se basa en el valor de la mediana de nuestros pacientes, el cual probablemente difiera del hallado por otros autores. Sin embargo, este valor es similar al descrito por otros y por lo tanto, no se espera una gran variabilidad.

Este estudio proporciona varios resultados atractivos y prácticos. En primer lugar, en la práctica clínica, la estimación preoperatoria del riesgo de conversión puede influir en la decisión final del abordaje quirúrgico. A pesar de que el AS> 1.8 no es una contraindicación per se para el abordaje laparoscópico, puede servir para seleccionar los casos al inicio de la curva de aprendizaje o en los programas de enseñanza con el fin de lograr una mejor selección del paciente para evitar un mayor aumento en la tasa de conversión. Por otra parte, un consentimiento informado completo debe incluir el riesgo de conversión, el cual está independientemente influenciado por el ASC. Esta variable nos permitió identificar a un subgrupo de varones con una tasa de conversión similar a las mujeres. Este factor predictivo no debe pasarse por alto y debe ser considerado al informar a los pacientes acerca de los resultados a corto plazo de la cirugía laparoscópica.

En segundo lugar, la tasa de conversión es una de las variables más importantes al evaluar el rendimiento de un cirujano en particular o un grupo de cirujanos colorrectales, y también para determinar un nivel de calidad de atención. omo las características de los pacientes pueden variar ampliamente entre los centros, países y regiones, este factor debe tenerse en cuenta a este respecto.

Finalmente, desde la perspectiva de la investigación, los estudios anteriores que evaluaron los factores asociados a la conversión, no han considerado esta variable. EL AS era probablemente una de las variables no ajustada que en parte explica la asociación notificada anteriormente entre el sexo y la conversión en muchas series⁹²⁰²⁴. omo se muestra en esta serie, el sexo (uno de los factores más consistentemente asociado previamente con la conversión) está muy influenciado por el AS.

La principal limitación de éste estudio es que se trata de una revisión de una base de datos prospectiva proveniente de una sola institución. Sin embargo, este informe fue obtenido de una práctica de alto volumen en cirugía colorrectal que analiza una serie amplia de pacientes consecutivos acumulados durante un período de tiempo relativamente corto, y ofrece información sobre el papel del AS en el resultado a corto plazo después de la RL. Aunque esto no puede considerarse técnicamente como un estudio ciego debido a su diseño retrospectivo, el sesgo de conversión es muy poco probable ya que ésta hipótesis no se había planteado y los cirujanos no eran conscientes del valor del AS al momento en que los procedimientos fueron llevados a cabo.

Por último, en una época de "pago según desempeño" y "resultado según tasas esperadas" sin duda habrá una mayor dependencia de la estratificación del riesgo, y se volverá cada vez más importante la comprensión exacta de los factores de riesgo que generan dificultad quirúrgica.

En conclusión, el AS es una variable categórica relacionada a los valores antropométricos, excelente para predecir la conversión y un mayor tiempo operatorio en pacientes sometidos a cirugía colorrectal laparoscópica. Basándonos en nuestros hallazgos, los cirujanos y los pacientes pueden inferir que la realización del procedimiento laparoscópico sea técnicamente más difícil y lleve mucho más tiempo en los pacientes de gran tamaño. Debido a que es una variable predictiva independiente, debe tenerse en cuenta al informar a los pacientes sobre los riesgos intraoperatorios y en la selección de casos al inicio de la curva de aprendizaje y a la hora de evaluar el desempeño de una Unidad de oloproctología.

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