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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.104 no.1 Cap. Fed. ene./mar. 2013

 

PRESENTACIÓN DE CASO

Obstrucción intestinal post-trombosis venosa de la vena mesentérica superior presentación de caso y revisión de la literatura

 

Leonardo A. Arrechea MAAC, Alejandro M. de la Torre MAAC FACS, Alejandro J. Pavlovsky MAAC, Santiago Penedo

Recibido: 06/12/2011
Aceptado: 21/11/2012.

Introducción

La trombosis de la vena mesentérica superior (TVMS) es una enfermedad infrecuente, representa el 5-12% de los casos de isquemia mesentérica con una disímil mortalidad. Fue descripta por Elliot en el año 18955.

Favorecen su aparición los estados congénitos de hipercoagulabilidad y las causas adquiridas como enfermedades hematológicas, neoplasias, traumatismos, procesos inflamatorios abdominales, postoperatorios, cirrosis e hipertensión portal entre otros.

Se distinguen tres formas clínicas: la aguda, de horas de evolución, con elevado riesgo de isquemia intestinal; la subaguda que cursa con dolor abdominal y puede evolucionar en días incluso hasta semanas, con menor riesgo de isquemia intestinal y por último la forma crónica que se manifiesta por sangrado de varices esofágicas secundarias a trombosis de la vena porta1,7.

En la actualidad el avance de los métodos por imágenes, permite diagnosticar con precisión formas subclínicas, en especial el ecodoppler y la tomografía axial computada multislice9,12.

La estenosis del intestino delgado posterior a la TVMS es una complicación infrecuente con muy pocos reportes publicados en la literatura 2,6,11.

El objetivo de esta comunicación, es presentar un caso de estenosis de intestino delgado, secundaria a una trombosis de la vena mesentérica superior tratada por abordaje video laparoscópico y realizar una revisión bibliográfica del tema.

Caso Clínico

Varón de 63 años de edad con antecedentes de cáncer de próstata con metástasis óseas en tratamiento oncológico con estrasmustina que curso internación en enero de 2010 por TVMS diagnosticada mediante TAC de abdomen y pelvis que informaba trombosis en la vena mesentérica superior (Figura 1 A y B) y enteritis con rarefacción del mesenterio (Figura 2).


Figura 1a : Trombosis de la vena mesentérica superior


Figura 1b : Trombosis vena mesentérica superior TAC corte sagital


Figura 2 : Enteritis


Figura 2 bis : Enteritis y edema de mesenterio con líquido libre en parietocolico derecho

 

Durante su internación en sala general recibió tratamiento anticoagulante y reposo digestivo. Fue dado de alta al 10Q día con mejoría de la sintomatología y tolerancia a la dieta. Al alta el paciente continúo con clexane 80 mg cada 12 hs. en seguimiento por el servicio de hematología.

Reingresa el día 12 de marzo de 2010 por dolor abdominal de tipo cólico, nauseas y vómitos, que comenzaron 7 días antes, asociados a distensión abdominal posterior a la ingesta, este cuadro fue progresivo hasta hacerse permanente.

Al examen físico el paciente se encuentra lucido afebril taquicárdico y normotenso. Presenta palidez cutáneo mucosa y signos de deshidratación moderada. Valores de laboratorio al ingreso: Hto 46% gb 9800   plaquetas 361000 eri-trosedimentación 20 mm.

En la radiografía del abdomen se observaba dilatación del estomago y asas de intestino delgado proximales. Se realizo ecografía abdominal que informa la presencia de intenso meteorismo sin líquido libre en abdomen.

Se solicitó TAC de abdomen y pelvis con contraste oral y endovenoso que evidencia cambio en el calibre de asas de intestino delgado a nivel yeyuno-ileal con mayor refuerzo del contraste endovenoso y marcada alteración del tejido graso adyacente (Figura 3). Las asas de intestino delgado proximales a dicha imagen se encuentran distendidas con niveles hidroaéreos. Se observa defecto de relleno en vena mesentérica superior, compatible con trombosis, asociado a la alteración del tejido graso mesentérico (Figura 4).


Figura 3 Engrosamiento de asa de intestino delgado. Alteración de mesenterio


Figura 4: Estenosis de delgado y rarefacción del mesenterio

Se indicó reposo digestivo por 72 hs con buena evolución. Al comenzar con dieta blanda presenta distensión abdominal asociada a dolor abdominal tipo cólico por lo que se decide la exploración quirúrgica abordando el abdomen por video laparoscopía.

En el acto quirúrgico se evidencia oclusión intestinal a 1.5 metros del ángulo de Treitz que involucra asas de delgado con adherencias firmes entre si y al epiplón mayor. Se realiza resección en bloque de intestino delgado comprometido y del epiplón mayor, la anastomosis termino-terminal se realizo en forma manual extracorpórea con dos hemisurget de prolene 3-0 por una ampliación de la incisión del trocar umbilical (Figura 5).


Figura 5: Trombosis vena mesentérica superior

El paciente cursó un postoperatorio favorable y fue dado de alta al 5to día. La anatomía patológica informo enteritis necrotizante con márgenes de resección congestivos libres de enfermedad, mesenterio con citoesteatonecrosis. Adenitis reactiva en los 6 ganglios resecados.

Discusión

La obstrucción de intestino delgado como complicación de una TVMS es un cuadro muy poco frecuente con escasos reportes en la literatura mundial2, 6,11.

Por lo general en los pacientes afectados de TVMS, existe de forma subyacente una patología trombótica, congénita o adquirida. Nuestro paciente presentaba los antecedentes de tabaquismo y un cáncer avanzado de próstata.

En las formas graves de esta patología se destacan la presencia de sangrado intestinal que puede manifestarse en forma de melena o hematoquezia y la existencia de ascitis hasta en el 15% de los pacientes, que manifiesta la severidad del compromiso parietal del intestino.

La fisiopatología de este proceso luego de la trombosis venosa muestra congestión de la pared intestinal, edema-hemorragia intramural que según la severidad puede progresar hasta la necrosis. En el acto operatorio se observa una transición gradual en la coloración del intestino infartado hacia el normal a diferencia de la oclusión arterial aguda10.

En este caso el paciente no presento melena pero si evidencio liquido libre en el parietocolico derecho e interasas. El cuadro evoluciono en forma subaguda manifestándose a las 6 semanas del evento trombótico, con dolor abdominal de tipo cólico posterior a la ingesta, asociado a distensión abdominal nauseas y vómitos.

Los métodos diagnósticos mostraron un cuadro de oclusión parcial de intestino delgado. En relación a esta forma de presentación, en la literatura se describe como estenosis tardía de la cicatriz, como un cuadro intermedio entre la restitución ad integrum y la necrosis con perforación y peritonitis11. Esta forma de presentación fue reportada en la mayoría de los casos publicados de estenosis de intestino delgado post TVMS.

Hasta el advenimiento de los métodos de diagnósticos por imágenes actuales, el diagnóstico de la TVMS era una verdadera incógnita para los médicos actuantes, a menudo tardío y por lo general en el contexto de un abdomen agudo por la presencia de necrosis intestinal.

Los exámenes de laboratorio son inespecíficos, destacándose la acidosis metabólica aunque la misma se presenta en forma tardía y manifiesta el infarto del intestino comprometido.

La ecografia doppler y la tomografia axial computada con contraste endovenoso son los métodos diagnósticos de elección. El ecodoppler permite observar en forma no invasiva el trombo en la vena afectada aunque pierde sensibilidad en presencia de distensión abdominal. En cambio la tomografía axial computada multislice en la actualidad permite observar la trombosis y descartar otras causas de patología abdominal.

La resonancia nuclear magnética si bien tiene elevada sensibilidad y especificidad queda reservada a aquellos pacientes que presenten hipersensibilidad conocida al contraste endovenoso tomográfico o insuficiencia renal3,4,6.

La arteriografía mesentérica ha perdido importancia por ser un método invasivo y esta únicamente indicada en aquellos casos con alta sospecha de trombosis, en los cuales los métodos no invasivos no han podido hacer el diagnóstico, o en aquellos casos de trombosis de pequeños vasos.

El tratamiento de la TVMS consiste fundamentalmente en la anticoagulación, reposo digestivo e hidratación parenteral. El tratamiento quirúrgico se impone ante la perforación intestinal y en los casos de evolución subaguda con la estenosis cicatrizal del segmento afectado.

La resolución en este caso, a diferencia de los reportados en la literatura se realizó por abordaje video-laparoscópico, lo que brindó los beneficios ya conocidos de la cirugía mínimamente invasiva.

El abordaje laparoscópico permite evaluar la totalidad de la cavidad y realizar la resección del segmento intestinal afectado. La reconstrucción del tránsito intestinal puede realizarse por vía laparoscópica o en forma extracorpórea. En este caso se realizó el control intracorpóreo del meso intestinal con una anastomosis manual extracorpórea por la ampliación de la incisión del trocar ubicado a nivel umbilical.

El hallazgo intraoperotorio de adherencias del epiplón mayor al intestino delgado comprometido ha sido una constante de los casos reportados, hecho este que confirma la función de defensa atribuida al mismo, en la patología inflamatoria abdominal.

Referencias Biblioráficas

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