Carta al editor

 

Juan Pekolj

 

La publicación del Dr. Canullán y colaboradores es de sumo interés ya que se refere a una patología poco prevalente, pero que genera grandes inconvenientes diagnósticos y terapéuticos por plantear el diagnós-tico diferencial con el cáncer de vesícula biliar (CVB).

La incidencia de esta patología oscila entre 0,8 y 8,8% siendo en las series indúes la mayor frecuencia. Se ve asociada más frecuentemente al CVB que otros tpos de colecistts crónicas y esta posibilidad coexiste entre el 2 y 15% de los casos.

Recientemente en el Journal HPB se publicó la experiencia europea sobre esta patología y remarca conceptos similares a los presentados en la publicación nacional.

El hallazgo incidental durante el acto operatorio expone al cirujano a la duda de estar frente a un CVB insospechado. Este hecho puede llevar a convertr a cirugía abierta y realizar una reseccion oncológica mediante una colecistectomía radical (colecistectomía con resección hepática del segmento IV B y V y linfadenec-tomía del pedículo hepático), que expone al paciente a riesgos innecesarios en el caso de no ser una neoplasia. Cabe remarcar que estos errores diagnósticos y tera-péuticos se dan hasta en un 10% de los casos evaluados.

En la posición opuesta, una colecistectomía con ruptura vesicular o manipulación desmedia expone al paciente a malos resultados oncológicos en el caso de tratarse de un CVB.

En las formas pseudotumorales diagnostica das en el preoperatorio, estas mismas situaciones se plantean con más posibilidades de estudios para arribar a un diagnóstico más preciso y en consecuencia un tratamiento adecuado. Una eventual biopsia por vía percutánea o ecoendoscopia estaría justificada ya que cambia completamente la terapéutica si se confrman hallazgos de una u otra patología.

Desde el punto de vista diagnóstico, el concepto referido por los autores “proceso que compromete la pared y respeta la mucosa” resulta clave y es lo que se buscará demostrar en los diversos métodos diagnósticos. La disrupción de la mucosa claramente hará sospechar un CVB. Otros hallazgos en los métodos por imágenes que pueden sugerir colecistts xantogranulomatosa (CXG) son los nódulos ecogénicos intramurales, la ausencia de colecciones perivesiculares y la pérdida de la interfase entre la vesícula y el parénquia hepático. La patogenia de esta enfermedad explica muy bien los hallazgos en los estudios por imágenes. La combinación de varios métodos pueden ayudar a un diagnóstico más preciso.

La reacción infamatoria local desmedida explica las fstulas biliodigestvas espontáneas, el compromiso de la vía biliar principal, y determina dificul-tades intraoperatorias, la necesidad de conversión y el desarrollo de complicaciones postoperatorias de importancia. En esta serie nacional no fue necesaria la conversión a cirugía abierta. En Europa la necesidad de recurrir a una conversión fue 3 o 4 veces superior a la habitual. Las complicaciones postoperatorias fueron graves en algunas oportunidades y muy diferentes, en su incidencia, de las de una colecistectomía laparoscó-pica.

Cabe remarcar que las fstulas con estructuras vecinas llega en algunas series hasta el 10%. El desarrollo de fstulas entreocutáneas postoperatorias genera una gran alteración en la calidad de vida de los pacientes y un desafo terapéutico no exento de riesgos y complicaciones .

En cuanto a su relación con el CVB, resulta dificil de reslver si estamos ante una enfermedad pre-neoplásica, o si es solamente una coexistencia casual. Por ello las publicaciones referen esta asociación entre el 0 y 20%. Sin embargo, el diagnóstico de CXG debe hacer pensar en la posibilidad de CVB. Los hallazgos microscópicos son contuntentes y específicos.

Ante el hallazgo intraoperatorio inesperado de CXG o CVB, resulta mandatoria la toma de una biopsia intraoperatoria y defnir la estrategia terapéutica de acuerdo con los resultados. Ante la dificultad de defnir la situación local y la imposibilidad de una biopsia por congelación, la suspensión de la cirugía y la derivación a un centro de referencia de cirugía HPB resultan man-datorias, para ofrecer al paciente una mayor certeza diagnóstica y aun ante una duda diagnóstica potencial, una baja morbimortalidad en la resección hepática.

Referencias bibliográficas

1.Canullan C, Petracchi E, Baglieto N y col. Colecistts xantogranulo-matosa. Rev Argent Cirug 2014; 106:15-18.

2.Hale M, Roberts K, Hodson J, et al. Xantogranulomatous cholecyst-ts: an European and global perspectve. HPB 2014;16:448-458.