Editorial por invitación

 

Oscar C. Andriani

Los avances en agentes antblásticos así como en los refnamientos técnicos y perioperatorios modificaron las tácticas y los criterios de resecabilidad de tumores hepáticos primarios y secundarios. En casos complejos (por tamaño o número de lesiones), las estrategias para alcanzar la resección radical implican actuar sobre el tumor (quimioterapia sistémica o loco-rregional con el intento de reducir el tamaño tumoral para realizar una ulterior resección más limitada y con mayores márgenes) o sobre el futuro remanente hepá-tico (manipulación del fujo portal y la asociación de he-patectomías escalonadas). Estas dos alternatvas no se superponen, sino que se complementan. Así, la lesión hepática producida por la quimioterapia puede ser un factor limitante al planificar la resección. La evolución de este abordaje combinado aliando quimioterapia y cirugía de remodelación³ fue progresando desde el primer concepto de hepatectomías en 2 tempos, donde se actuaba sobre la mayor carga tumoral.¹ Luego derivó en asociarlas con la ligadura portal en el primer tem-po^5,8 o la embolización portal en el intervalo.⁷ La últma innovación es la asociación de la ligadura portal con la partición insitu en la primera etapa¹⁵, que fue luego denominada con el acrónimo "ALPPS"¹³, foco de la revisión realizada por Rochety col.¹¹ La transección parenquima-tosa desencadenaría señales para que la hipertrofa del futuro remanente hepático (FRH) se consiga en forma acelerada (3-4 veces más rápido que cuando no se hace una partición). Tal como lo consignan los autores¹¹, la objetvación de la "hipertrofa" acelerada del primer caso que desencadenó la serie inicial¹⁴ fue casual.

El equipo dirigido por el Dr. Eduardo de Sant-bañes ha tomado la "pole-positon" y se ha erigido en líder internacional sobre ALPPS, al tener la serie más numerosa acumulada en un solo centro.

El ALPPS ha generado polémicas desde sus comienzos. Algunos puntos merecen ser considerados para su debate:

Aspectos técnicos

La partición hepática interrumpe la formación de circulación porto-portal cruzada que podría interferir en la hipotrofa del hemihígado derecho. Por otro lado, al dividir el parénquima en el 1^er tempo, el hígado no está congestvo ni posee la arterialización compensatoria observada en la 2^a etapa, provocada por la privación portal derecha. Una variante del ALPPS, cuyo objetvo no es buscar la regeneración acelerada del FRH

sino facilitar el segundo tempo de la cirugía,se diseñó en 2008 en casos donde por una necesidad oncológica el segmento 4 debía ser removido. Por lo tanto, el he-mihígado derecho (segmentos 5-6-7-8) queda ya dividido de la sección lateral izquierda (segmentos 2-3) y del lóbulo caudado (segmento 1). Los objetvos no se concentran entonces en la hipertrofa/hiperplasia acelerada sino en aislar el hemihígado que se resecará en el 2^o tempo.⁴ Este procedimiento se podría denominar con el acrónimo de AnDDHE (Aislamiento y Deportalización Derechos en Hepatectomías Escalonadas) recreando la contemporaneidad y los orígenes del ALPPS. La duración del intervalo entre los 2 pasos también difere, centrándose más en alejarse de un período proinfama-torio y catabólico generado por el 1^er paso y para hacer una "prueba de tempo" para la selección de pacientes con potencial progresión.

Regeneración hepática acelerada

¿El aumento de tamaño equivale al aumento de la función? Algunos autores sostenen que parte del incremento de volumen podría deberse a conges-tón y/o edema celular. Sin embargo, algunas investgaciones experimentales al respecto demostrarían una proliferación en el tamaño nuclear y citoplasmático así como de la expresión del antgeno de proliferación nuclear (PCNA). ²

Evaluación de la función hepática

Todavía no existe la prueba ideal para valorar la hipertrofa-función de manera precisa, pero la gammagrafa-HIDA sería la que más se aproxima, aunque todavía no se aplica más que en protocolos de investigación. Mientras tanto, la volumetría es el instrumento más utlizado para evaluar la regeneración.

Morbimortalidad

La complejidad del procedimiento se ve re-fejada en la alta tasa de complicaciones (50-100%) en las diferentes series publicadas, con 36% de morbilidad severa.¹¹ Este hecho debilita el argumento sobre la ventaja de reiniciar rápidamente la quimioterapia. La incidencia de fstulas biliares, a veces agravadas o persistentes por secuestros biliares del segmento 4, es también más alta que en las hepatectomías tradicionales. En una serie comparatva con hepatectomías en 2 tempos convencionales, la incidencia de insuficiencia hepática posoperatoria, que muchas veces es letal², fue similar con ambas tácticas (9%)¹⁴. Esto demuestra que todavía se necesita de un predictor más preciso para valorar la función del FRH.

 

Figura 1. Estratificación de los adeptos a una innovación. Modificado de Rogers E.¹²

Innovadores: buscadores de nuevas ideas. Pueden sobrellevar un alto grado de incertdumbre.

Seguidores precoces: líderes de opinión en centros de alto volumen donde se deberían desarrollar estudios multicéntricosque ofrezcan evidencia cientifica.

Mayoría temprana: pragmáticos, adoptan y aplican el nuevo procedimiento de manera que éste sea difundido (y en este momento se podría considerar un cambio de paradigma).

Mayoría tardía (34%): conservadores, adoptan el cambio una vez que la evidencia cobra fuerza.

Rezagados (16%):últmos en aceptar el cambio por ser más tradicio-nalistas y tener menos tolerancia a la incertdumbre.

Tabla 1. Reglas sobre la difusión de la innovación ¹

 

 

En el ALPPS, la mortalidad oscila entre el 7-15%, la más baja pertenece a la serie del Hospital Ita-liano¹¹, mientras que las cifras aceptadas para la cirugía hepática compleja es del 4-6% ¹⁴

Aspectos oncológicos

Al ser una estrategia difundida desde hace sólo dos años, no se pueden obtener conclusiones acerca del seguimiento a largo plazo. Todas las series se focalizan más en aspectos técnicos mezclando diferentes patologías. El argumento sobre la mayor tasa de re-secabilidad del ALPPS (93-100%¹¹ vs. 77-86% obtenida en hepatectomías en dos tempos)^{3, 9} se basa en evitar la progresión acortando el intervalo entre ambas resec-ciones^{2, 11}. Sin embargo, con la exhaustva estadificación durante la 1ª etapa, similar en ambos procedimientos, no sería suficiente para descartar micrometástasis. Se sabe que si no se "limpia" el FHR, la manipulación del fujo portal estmula el crecimiento tumoral 16 veces más que los hepatocitos normales⁶. En estudios experimentales basados en hepatectomías mayores, se demostró que los hepatocitos sufren múltples cambios en la ploidía durante el proceso de regeneración, quizás predisponiendo a un proceso de oncogénesis si existesen células aneuploidesque recibieran el mismo estmulo proliferatvo¹⁰. Si este mismo proceso se desarrollara en humanos, los potenciales focos de micro-metástasis o células neoplásicas "durmientes" podrían desarrollar metástasis en el FHR. Este fenómeno podría explicar por qué entre 15 y 35% de los pacientes some-tdos a una hepatectomía en dos tempos no accede a la 2ª etapa de la cirugía por presentar progresión (la mayoría de las veces en el FHR). El corto intervalo entre las dos etapas, por ende aumenta la resecabilidad, pero a expensas de una menor selección de pacientes.

Refexiones fnales

Algunas de las acepciones aceptadas por la Real Academia Española para la palabra "revolución", son: ".cambio rápido y profundo. inquietud, alboroto.". La introducción del ALPPS ha generado en el campo de la cirugía hepática esos mismos efectos: alboroto (controversias) inquietud según los resultados de la primera serie publicada¹⁵ y asimismo un cambio rápido y profundo en la perspectva del tratamiento quirúrgico, fundamentalmente de las metástasis hepáticas consideradas como "marginal o potencialmente resecables".

Pocos adelantos en cirugía han tenido un impacto en la comunidad quirúrgica internacional como éste, comparable con la colecistectomía laparoscópica. Muchos expertos cirujanos Hepato-pancreato-biliares (HPB) han expresado su opinión al respecto, generando debates sobre algunos interrogantes aún no resueltos. La difusión de innovaciones es una teoría que explica los procesos de divulgación de nuevas noticias en diferentes sociedades. Existen diferentes estratos en la adopción de una innovación (Figura1) y a su vez

de acuerdo con las características de esa innovación, la aceptación será más o menos rápida (Tabla 1).

El ALPPS se encuentra en una etapa de aceptación por seguidores tempranos y todavía quedan interrogantes y controversias que el equipo liderado por el Dr. de Santbañes está en el camino de esclarecer pero, hasta conocer más profundamente los mecanismos de regeneración y los resultados a largo plazo, se debería tener cautela en su aplicación masiva.-

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