Articulo Original

Paragangliomas cervicales. Resultados actuales comparados con los de la serie histórica

Cervical paragangliomas. Comparison of current results with historical series.

 

David O. Simkin, Paul Coronel, Daniel E. Delgado Marín, Osvaldo González Aguilar, Hugo A. Pardo

Hospital Municipal de Oncología “Marie Curie”

Correo electrónico:

Cabezaycuellocurie@gmail.com

No hay conficto de intereses que declarar

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RESUMEN

Antecedentes: los paragangliomas cervicales son tumores poco frecuentes, que reciben diferentes denominaciones según su ubicación. Los que asientan en la bifurcación carotdea son llamados ca-rotdeos; en el oído medio, tmpánicos; en el bulbo yugular, yugulares y en el nervio vagal, vagales. Lugar de aplicación: hospital público de atención terciaria de tumores.
Población: veintséis pacientes, 22 de ellos operados. La edad media fue 48,6 años, el 77% del sexo femenino.
Método: revisión de historias clínicas e informes de anatomía patológica.
Resultados: doce eran izquierdos, 11 derechos, 2 bilaterales y 1 múltple. Se llegó al diagnóstico por la semiología, por angiorresonancia y por tomografa computarizada. Fueron divididos según la clasificación de Shamblin en grado 1-2 en 16 y grado 3 en 10. La extensión de la cirugía demandó en todos la resección del tumor que implicó en 2 la reparación vascular, en 2 la resección de los pares craneales XI y XII y en los 4 restantes por ser asintomáticos solo la observación. La morbilidad fue del 22,7%, las secuelas del 31,8% y la mortalidad del 4,5% distnta a la presentada en la serie histórica de 44,4%, 55,5% y 5,4%, respectvamente.
Conclusiones: 1) Los tumores del cuerpo carotdeo son infrecuentes, benignos en su mayoría y de crecimiento lento. 2) Los recursos diagnósticos más utlizados fueron: el ecodoppler, la tomografa computarizada con contraste y la angiorresonancia, con resultados positvos en el 100% de los casos, a diferencia de la serie histórica donde se utlizó la angiografa con éxito en el diagnóstico en el 70%. 3) Los pacientes con tumores I, II y III sintomáticos de la clasificación de Shamblin son quirúrgicos con un porcentaje de secuelas del 31,8 % a diferencia de la serie histórica del 55,5 %. 4) En los tumores tpo III asintomáticos la selección de los pacientes debe ser cuidadosamente considerada para recomendar una cirugía agresiva y con alta morbilidad. Esta conclusión difere de la presentada en la serie histórica, donde todos los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente.

Palabras clave: paragangliomas cervicales. Quemodectomas. Tumores laterales de cuello.

AbSTRACT

Background: cervical paragangliomas are very rare tumours and receive diferent names according to the site of origin. Carotd for those localized in the carotd bifurcaton, tympanic for those in the middle ear, yugular for those in the yugular bulb and vagal for those in the vagal nerve.
Setng: tertary care oncologic public hospita.
Populaton: 26 patents, 22 of them surgically treated. Mean age was 48.6 years, 77% female.
Methods: review of clinical records and pathologic reports.
Results: twelve were at the lef side, 11 at the right, 2 bilateral and 1 multple. Diagnosis was done by semiology, magnetic resonance and computed tomography. The tumors were classifed according to Shamblin classificaton in 1, 2 grades in 16 patents and 3 in 10. Surgery included tumor resecton with vascular graf in 2, XI and XII craneal nerve also in 2, while 4 patents remained in observaton because they were asymptomatic. Morbidity was 22.7%, sequels 31.8% and mortality 4.5%, diferent to the historic series with 44.4%, 55.5% and 5.4% respectvely.
Conclusions: tumors of carotd body are infrequent, benign and of slow growth. Diagnostic techniques frequently used were ecodopler, CT scan and MRI, with positve results in about 100% of cases. It was diferent to historic series in which angiographic studies had positve results in only 70% of them. Symptomatic Shamblin 1, 2 and 3 were surgically treated with 31.8% of sequels, diferent to historic sample with 55.5%, but in asymptomatic grade 3, careful selecton of patents must be taken into ac-count for avoiding an aggressive surgery with high morbidity. This conclusion is diferent of the historic series in which all patents were surgically treated.

Key words: cervical paragangliomas. Chemodectomas. Lateral cervical tumors.

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Introducción

Los paragangliomas tenen una frecuencia re-latva de solo 1/30 000 tumores de cabeza y cuello.¹² El 60% de ellos se ubica en dicho territorio, lo que representa un 0,03% de todos los tumores de la región. Son más raros aún en la adolescencia, crecen por lo general a razón de 5 mm por año y son benignos en el 95% de los casos.²⁶ La malignidad está dada por la evolución más que por la histología.

Recibieron diferentes denominaciones como tumor glómico, quemodectoma, tumor no cromafni-co o tumor del corpúsculo carotdeo. A partr de 1974 Glenner y Grimely²⁶comienzan a denominarlos para-gangliomas. Dicha denominación parece ser la más apropiada, por derivar de los paraganglios, nidos de células neuroendocrinas originados en la cresta neural, que migran con el sistema nervioso autónomo.

Fish⁶ prefere clasificarlos de acuerdo con su sito de origen y, así, los que asientan en la vaina o bifurcación carotdea son llamados carotdeos; en el oído medio, tmpánicos; en el bulbo yugular, yugulares y en el nervio vagal, vagales.

De todos, el carotdeo, popularizado como quemodectoma, es el más común, pese a su limitada frecuencia. En un estudio multicéntrico de 10 insttu-ciones realizado por el Joint Vascular Research Group entre 1979- 2005 reúne apenas 95 pacientes.¹⁶

El primero en describirlos fue Von Haller en 1743 y Luschka en 1862 fue el primero en realizar una detallada descripción microscópica.⁵

La primera resección se adjudica a Reigner en 1880 y 6 años después se menciona a Maydl como el primero en lograr supervivencia, aunque con secuelas irreparables.⁷

En nuestro medio, la primera resección es atribuida a Vicente Gutérrez en 1935 y la primera publicación a Dionisi.² En la Academia Argentna de Cirugía hubo relatos de los Dres. Viaggio²³ Yoel²⁵ y Falco⁴.

El objetvo de esta presentación es comparar la experiencia del Hospital Marie Curie y de la práctica extrainsttucional desde 1987 hasta la actualidad, con la serie histórica del mismo grupo presentada en 1986, e identificar cambios en el diagnóstico y tratamiento de esta patología.

Material y métodos

Se trata de un estudio de diseño retrospectvo observacional. Los datos fueron obtenidos de las historias clínicas e informes de anatomía patológica.

En el período comprendido entre los años 1987 al 2010 fueron estudiados en el Hospital Municipal de Oncología Marie Curie y en la práctica privada 26 pacientes con paragangliomas cervicales, 25 de ellos originados en el corpúsculo carotdeo y el restante en el

nervio vago. Fueron incluidos y evaluados en este análisis todos los pacientes que consultaron por un tumor cervical de crecimiento lento pero progresivo, situado en el tercio superior del cuello, de consistencia dura, con movilidad transversal y pulsátl y la mayoría de ellos con síntomas compresivos.

La edad media fue 48,6 años (37-72), y el pico etario en la 5^a y 6^a década. Del total de la muestra analizada 17 (77.2%) fueron del género femenino con una relación 3/1.

Resultados

Los tumores estuvieron ubicados del lado izquierdo en 12 casos, del izquierdo en 11, bilaterales en 2 y múltple en 1. Se pudo constatar el carácter familiar en 2 enfermos y 1/22 operados (4,5%) resultó ser maligno.

En 22/26 (84.6%) la palpación del tumor ocasionaba dolor, accesos de tos y/o sensación de compresión, en posición normal o con los cambios de esta, y en 4/26 (15.4%) restantes eran asintomáticos, poco evidentes a la palpación, y se había llegado al diagnóstico durante el estudio de otra patología.

A todos ellos se les practicó un examen de la boca, orofaringe, cavum y laringe, mediante telelarin-goscopia y tomografa computarizada y/o angiorreso-nancia de los vasos del cuello en forma bilateral, comprobando en ellos la apertura del compás carotdeo, la relación del tumor con los vasos carotdeos y su irrigación, que permiteron encuadrarlos según la clasif-cación de Shamblin¹⁸ en grados 1 y 2 en 16 pacientes y grado 3 en 10. Accesoriamente se utlizó Ecografia y ecodoppler color.

La determinación de catecolaminas y ácido vainillinmandélico se utlizó en todos los pacientes para descartar la relación con otros tumores funcionantes, en especial el paraganglioma adrenal o feocromocito-ma.

La resección en los 16 casos clasificados como Shamblin 1 y 2 no produjo dificultad alguna, mientras que, en los 10 pacientes grado 3 de los cuales se operaron solo 6, a las resecciones del tumor se les agregó en 1 de ellos la resección de las carótdas primitva e interna y su reparación mediante puente vascular; en otro, un parche venoso y en un tercer caso, sutura arterial. Finalmente, en 2 pacientes se requirió la resección del XI y XII par craneal. Los 4 restantes, todos ellos asinto-máticos, permanecen en control clínico e imágenes.

Tanto en la serie histórica como en la actual no hubo diferencias sustanciales entre el número de casos operados, edad, sexo, ubicación y síntomas de consulta.

Los estudios de localización preoperatoria per-miteron el diagnóstico en el 70% de la serie histórica frente el 100% de la actual, debido a las nuevas técnicas de diagnóstico. Respecto de la cirugía, en la serie histórica en 7/18 (38,8%) pacientes hubo lesión de la arteria carótda: en 4/7 se debió realizar la ligadura de la ca-rótda interna, y en los tres pacientes restantes se procedió a su reconstrucción. Cuatro pacientes tuvieron síndrome de insuficiencia cerebrovascular transitorio.

Existeron secuelas en 10/18 (55,5%), representadas por parálisis del XI y XII par craneal, 4 disglu-cias y 4 síndromes de Claude Bernard-Horner.

En la serie actual hubo 5/22-22,7%- lesiones de la arteria carótda. En tres casos demandó su reconstrucción. Una de esas pacientes tuvo una isquemia cerebral transitoria.

Se presentaron 7/22 (31,8%) secuelas: dos lesiones nerviosas, 4 disglucias, que obligaron una gas-trostomía y a una traqueostomía, y un síndrome de Claude Bernard-Horner.

En cada una de las series se registró un óbito posoperatorio.

Discusión

El glomus carotdeo es un pequeño órgano par, cuyo peso aproximado es de 12 mg y su tamaño en adultos de 1,7 × 2,2 × 3,3 mm. Se halla adherido a la pared vascular, por un pequeño ligamento fbrovas-cular -ligamento de Mayer-, e irrigado por una minúscula arteria de 1 a 2 mm, originada en la bifurcación de la carótda primitva. El drenaje se hace por pequeñas venas que desembocan en el tronco trolinguofacial, y se halla inervado por ramas simpáticas, provenientes del plexo simpático pericarotdeo y parasimpático del nervio vago.

Se le atribuye ser el principal quimiorrecep-tor arterial periférico, capaz de traducir los cambios en menos de presión de oxígeno, anhídrido carbónico plasmático y del pH, aumentando la presión arterial, la frecuencia cardíaca y la frecuencia y profundidad respiratoria, respuesta que se observa en personas expuestas a hipoxia que viven a más de 2000 metros de altura, lugares donde la disminución de la presión atmosférica de oxígeno se acompaña de hipertrofa del corpúsculo carotdeo.

Asimismo, algunos estudios realizados en el Departamento de Cirugía Pediátrica, de la Universidad de Medicina de Austria, sobre paragangliomas de cuerpo carotdeo en adolescentes, lo han involucrado en la regulación sistémica de la glucemia, como detector de bajos niveles de glucosa previniendo, así, daños neuro-nales por hipoglucemia aguda.²⁶

Aproximadamente el 10 % de los paraganglio-mas que se originan en cabeza y cuello son familiares, los estudios genéticos de estos pacientes muestran una conexión con mutaciones en la línea germinal del gen en la subunidad D de la enzima succinato deshidroge-nasa¹¹ como ocurrió en 2 pacientes de esta serie.

Existen divergencias en cuanto a la frecuencia por sexos. En esta serie, al igual que en la histórica y en la mayoría,^14,2,16 presentan un predominio femenino, pero en la de Shamblin,¹⁸ el sexo masculino tene mayor preponderancia

Los 26 pacientes se presentaron con un tumor a nivel del tercio superior del cuello, de crecimiento lento; en 22 la palpación registraba un tumor pulsátl, con desplazamiento lateral, tos, dolor, y en ocasiones con los movimientos cervicales, refrieron síntomas de compresión. Un 10% de los tumores del cuerpo caro-tdeo pueden comprimir e infltrar estructuras adyacentes tales como arterias, nervios craneales (espinal, neumogástrico, hipogloso, glosofaríngeo) y otras estructuras vecinas, presentándose con su sintomatolo-gía correspondiente.¹¹

Antes del advenimiento de las nuevas técnicas diagnósticas de imágenes no invasivas, la radiografa convencional y la arteriografa eran los medios iniciales y únicos usados para su diagnóstico. En la serie históri-ca,²⁵ el diagnóstico preoperatorio se realizó solo en el 70% de los enfermos.

En la actualidad, los avances de la ultrasono-grafa, el ecodoppler, la tomografa computarizada y la angiorresonancia magnética han extendido el empleo de métodos no invasivos en el diagnóstico preciso del paraganglioma. Tal metodología se siguió en esta serie y permitó visualizar la anatomía vascular, el desplazamiento de la bifurcación carotdea y defnir la hipervas-cularización, que se manifesta como fstulas arterio-venosas de distnto calibre, como lo sugieren también varios autores.^17,20

No obstante, cuando el tumor rodea a la arteria carótda en más de 270° de su circunferencia, se puede presumir que el tumor es del grupo III de Sham-blin, según refere Arya² quien los divide en: Grado I cuando no hay adherencia a la pared vascular, Grado II cuando adhiere menos de 270^o y grado III cuando la adherencia es mayor de 270°. En la casuística presentada, 16 correspondían a los grados 1 y 2, cuya resección no produjo complicaciones, mientras 10 pertenecían a los grados 3; de estos solo 6 fueron intervenidos quirúrgicamente.

La hemorragia intraoperatoria es uno de los mayores inconvenientes que tene la extrpación de estos tumores por su gran vascularización. Para minimizar tal situación se han presentado diversos procedimientos, basados en las mejoras tecnológicas de los equipos angiográficos, lo cual ha hecho posible una magnífica caracterización vascular, dando paso a la embolización preoperatoria, lo que facilita la remoción quirúrgica.²⁴ Papaspyrou¹² ha demostrado que esa metodología no disminuiría la cantdad de sangre perdida en la cirugía y podría favorecer la emisión de trombos hacia la carótda interna, ya que la vascularización de algunos tumores procede de ramas aberrantes. También se ha utlizado la inyección intratumoral de cianocrilatos.¹ Ninguno de ambos procedimientos fueron adoptados en esta serie.

La biopsia incisional está contraindicada por el riesgo de hemorragia incontrolable y la lesión de estructuras neurovasculares adyacentes; además, puede producir fbrosis y dificultar la ulterior extrpación. En los cuatro casos restantes encuadrados dentro de la clasificación de Shamblin como grado 3, asintomáticos y que por su tamaño ocupaban el espacio parafaríngeo, se siguieron las normas insttuidas por la Universidad de Florida¹⁵ y el Memorial Sloan-Ketering de Nueva York según las cuales, en los pacientes con tumores de estas características, la decisión del tratamiento quirúrgico está sujeta a la probabilidad de complicaciones arteriales y nerviosas. Por tal motvo la selección de los pacientes debe ser cuidadosamente considerada para recomendar una cirugía agresiva y con alta morbilidad, como aconteció en los 4/26 (15,3%). Esta acttud difere de la serie anterior. El seguimiento de estos enfermos debe ser riguroso mediante examen clínico y Ecografias semestrales.

En años recientes, mediante técnicas citoquí-micas y fuorométricas se ha demostrado que el 1-3% de los pacientes con esta patología, son secretores de catecolaminas; en la serie de la Clínica Mayo llegan al 17% manifestándose con hipertensión, palpitaciones, enrojecimiento facial o labial.¹⁶ La asociación con feo-cromocitomas puede tener el mismo cuadro clínico.²⁰ En ninguno de los casos propios, se presentó tal sinto-matología.

Por el contrario, en los tumores tpo 3, con crecimiento rápido, dolor espontáneo y/o sensación de compresión, la cirugía es la única opción de una cura defnitva en pacientes menores de 60 años con, por lo menos, 2 cm de carótda interna por debajo de la base del cráneo. Pero dicha conducta tene alta morbimor-talidad, y obliga al cirujano en algunas oportunidades a realizar resecciones de la carótda primitva o interna, con interposición de una prótesis vascular sintét-ca (Goretex®), vena safena, sutura arterial, recursos adoptados en 3/6 (50 %), lo cual resultó mayor que el 28% comunicado por Patetsios.¹³ Esta conducta no está exenta de accidentes cerebrovasculares, transitorios o defnitvos, como ocurrió en un paciente de esta serie, si bien en menor proporción que la presentada en la serie histórica y en la informada por otros autores en épocas similares.¹⁸

Distntos autores referen una mortalidad del 1-l 6%^13,16,20 y una mayor incidencia de complicaciones, pudiendo alcanzar al 40% las lesiones nerviosas transitorias y hasta un 20% de déficit neurológico permanente, que afecta principalmente a los pares craneales X, XI y XII.^{7,9,13,16,19,20,24} En la serie actual la mortalidad fue del 4.5% y las secuelas del 31.8%, distnta de la presentada en la serie histórica del 55%.

En caso de considerarse el tratamiento quirúrgico, el abordaje debe ser amplio, se prefere la incisión en “palo de hockey”, siguiendo el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo, y exponer generosamente la parte proximal de la arteria carótda primitva, disecándola en toda su circunferencia para asegurar su control.

Se comienza la liberación del tumor por el plano subadventicial hasta su bifurcación, durante la cual debe mantenerse una hemostasia absoluta. La disección y liberación de la carótda interna es el paso siguiente; la mandibulotomía es un gesto para tener en cuenta en caso de necesitar mayor campo quirúrgico: el nervio hipogloso se aísla en la parte superior y lateral del tumor, mientras que el nervio laríngeo superior se puede encontrar medial a la arteria carótda, en la vecindad de la arteria troidea superior. El nervio vago se identifica junto a la carótda común y debe seguirse hacia la base del cráneo. El nervio glosofaríngeo es mucho más dificil de reconocer, procede del cráneo y se dirige al tumor por detrás del ángulo del maxilar inferior. Durante el curso de la disección, cerca de la bifurcación carotidea, pueden ocurrir bradicardia e hipotensión, debido a la estmulación de los receptores allí situados. La infltración con lidocaína al 1% en plano subadventicial del bulbo carotdeo corrige rápidamente dichos signos. El tumor se debe considerar resecable cuando la arteria carótda interna se presenta libre de tumor hasta 2 cm antes de su ingreso en la base del cráneo. Kraus¹⁰ en-fatza que, cuando la estructura nerviosa está libre de tumor, una meticulosa disección facilita la preservación y el uso de shunts vasculares minimiza el riesgo de isquemia cerebral.

En la actualidad, la radioterapia no se tene en cuenta como tratamiento primario. Solo está indicada en casos donde la morbilidad quirúrgica pone en riesgo la vida del paciente, pero puede ser adyuvante de la cirugía en lesiones resecadas parcialmente o que invadan la cavidad craneana.¹²

Otros autores sostenen que pacientes tratados con 45 Gy durante 5 semanas llegan a presentar un control local de la lesión entre 80-90%^8,21; no hay evidencia de que dosis mayores de radioterapia logren mejores resultados.³ En esta serie no fue indicada como alternatva a la cirugía por no considerarla curatva.

El criterio de malignidad suscita controversias. Se establecieron como parámetros histopatológicos: mitosis con células gigantes, pleomorfsmo nuclear e invasión capsular; sin embargo, la mayoría de los autores cree que en estas neoplasias la apariencia histológica no se correlaciona con el crecimiento del tumor. La malignidad se determina por la presencia de metástasis, recurrencia local y el comportamiento agresivo¹¹ medidas que se tuvieron en cuenta en 1 paciente de esta serie. El desarrollo de metástasis es infrecuente y varía entre el 4,2 y 15%.^14-16

En conclusión, sobre la base de los hallazgos descriptos es posible afrmar que los tumores del corpúsculo carotdeo son infrecuentes, benignos en su mayoría y de crecimiento lento. Los recursos diagnóstcos más utlizados fueron: el ecodoppler, la tomografia computarizada con contraste y la angiorresonancia, con resultados positvos en el 100% de los casos, a diferencia de la serie histórica donde se utlizó la angiografa con éxito en el diagnóstico en el 70%. Los pacientes con tumores 1, 2 y 3 sintomáticos, de la clasificación de Shamblin fueron operados y tuvieron 31,8 % de secuelas, a diferencia de la serie histórica en la que fue del 55,5 %. En los tumores tpo 3 asintomáticos, la selección de los pacientes debe ser cuidadosamente considerada para recomendar una cirugía agresiva y con alta morbilidad, como aconteció en cuatro pacientes de esta serie, conclusión que difere de la presentada en la serie histórica, en donde todos los pacientes fueron intervenidos. -

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