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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.106 no.2 Cap. Fed. jun. 2014

 

Articulo original

Abordaje laparoscópico de la apendicits aguda durante el embarazo

Laparoscopic management of acute appendicits during pregnancy

 

Marcelo C. Terrés, Fernando Iudica, Carina Chwat, Andrés Szykula, Gustavo Lemme, Guillermo Rosato

Servicio de Cirugía General, Hospital Universitario Austral, Pilar, República Argena

 

RESUMEN

Antecedentes: la apendicits aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica más frecuente del embarazo. Objetvo: analizar la experiencia en el diagnóstico y tratamiento laparoscópico de la apendicits durante el embarazo.
Lugar de aplicación: Hospital Universitario. Diseño: análisis retrospectvo sobre una base prospectva. Población: 26 embarazadas con apendicits aguda.
Método: análisis retrospectvo de las embarazadas sometdas a una apendicectomía por sospecha de apendicits aguda desde el 09/2005 hasta el 01/2013. Se registraron los casos de abdomen agudo en embarazadas, antecedentes demográficos, patologías asociadas y datos del embarazo. En las apendicits, se consignaron: características del cuadro clínico, horas de evolución, exámenes preoperatorios, cirugía efectuada y abordaje, tempo de internación, resultados anatomopatológicos y complicaciones posquirúrgicas.
Resultados: 26 mujeres embarazadas, con edad gestacional promedio de 18,04 semanas, se operaron por vía laparoscópica a causa de apendicits aguda, convirtendo la cirugía en 2 pacientes. No tuvimos laparoscopias en blanco. Todas las pacientes tenían una apendicits en la anatomía patológica. En 4 casos (15,38%), el apéndice era gangrenoso y perforado. El tempo medio de cirugía fue de 73 minutos. La estadía hospitalaria fue de 2,3 días (1-6). Hubo una complicación posoperatoria (3,85%), manejada con antbioticoterapia ambulatoria. No tuvimos reoperaciones o reinternaciones. Los recién nacidos presentaron un peso adecuado para su edad gestacional y los parámetros de bienestar fetal fueron satsfactorios al nacimiento.
Conclusiones: la apendicits durante el embarazo es un desafo diagnóstico y terapéutico. La apen-dicectomía laparoscópica en la embarazada es una técnica eficaz y segura y aporta los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva.

Palabras clave: apendicits, laparoscopia, apendicectomía, embarazo.

AbSTRACT

Objectve: analyze the experience in diagnosis and laparoscopic treatment in acute appendicits during pregnancy.

Place of applicaton: University Hospital Design: retrospectve analysis of a prospectve database. Populaton: twenty six pregnant females with acute appendicits.
Method: retrospectve analysis of pregnant females submited for surgical evaluaton due to clinical presumpton of an acute appendicits in the period between September 2005 and January 2013. Analysis was performed over a prospectve database where demographics, associated comorbidites, and pregnancy details were stated. Characteristics of clinical presentaton, tme of evoluton, pre-surgi-cal exams, type of surgery performed,length of stay,pathology reports and post surgical complicatons, were also analyzed.
Results: twenty six female patents with a mean gestatonal length of 18,04 weeks, were approached by laparoscopy due to acute appendicits. Two procedures were converted. All of them confrmed the acute episode and was reconfrmed by pathology. Four patents (15,38%) had a gangrenous and per-forated appendix. Surgical mean tme was 73 minutes with a mean hospital stay of 2,3 (1-6) days. One post operatve complicaton was reported, and managed with antbiotics as an out patent. There were no reoperatons or readmissions. All newborns had an adequate weight at birth. Conclusions: in our experience the laparoscopic approach is useful and safe for the mother and child with minimum morbidity and no mortality.

Key words: appendicits, laparoscopy, appendectomy, pregnancy

 

Introducción

La apendicits aguda es la urgencia quirúrgica no obstétrica no traumática más frecuente del embarazo.37, 39

El principal factor en la demora del tratamiento quirúrgico es la falta de un diagnóstico temprano.38 El retraso en el diagnóstico se debe a que los síntomas suelen confundirse con manifestaciones propias del embarazo, y los signos clásicos del examen fisico pueden no estar presentes debido a los cambios de posición del apéndice secundarios al crecimiento uterino.

El diagnóstico de apendicits aguda en la población adulta basado en los elementos de una detallada anamnesis y examen fisico permite establecer conductas en la mayor parte de los casos, con el apoyo de elementos sencillos del laboratorio.4 Sin embargo, esta aproximación tene un margen de error que varía entre 12 y 23%.4,15

El desarrollo técnico en el campo de la cirugía laparoscópica y la mayor experiencia en cirugía mínimamente invasiva han permitdo ampliar la indicación de este tpo de abordaje.5, 16 Sin embargo, hay quienes se oponen a utlizar esta técnica para la resolución quirúrgica de la apendicits aguda en la embarazada debido a los teóricos efectos del neumoperitoneo sobre el feto,16 la mayor dificultad técnica por la ocupación del espacio de trabajo por el útero grávido y la posibilidad de pérdida fetal, en el contexto de un procedimiento quirúrgico no estandarizado. Existe evidencia que demuestra que la apendicectomía laparoscópica sería tan segura y eficaz como la realizada por vía abierta en la apendicits no complicada, y es especialmente recomendable en pacientes obesos y en la mujer en edad fértl, ya que ofrece ventajas de accesibilidad y diagnós-ticas.25, 27, 35 Por ello, es lógico postular que esta técnica debería aportar los mismos beneficios en la paciente embarazada con sospecha de apendicits aguda.

El objetvo de este estudio es presentar la experiencia del Servicio de Cirugía General del Hospital Universitario Austral en el manejo terapéutico de las embarazadas con sospecha de apendicits aguda, evaluando sus características clínicas, los resultados de la resolución quirúrgica por vía laparoscópica y la morbi-mortalidad materno-fetal asociada a esta intervención.

Material y métodos

Se realizó un estudio retrospectvo, descript-vo, con una base de datos prospectva, a partr de los registros de las historias clínicas informatzadas de las pacientes embarazadas con abdomen agudo atendidas entre septembre de 2005 y enero de 2013.

En dicha base se registraron todos los casos de abdomen agudo en embarazadas en el período analizado, los antecedentes demográficos, patologías asociadas, datos del embarazo y edad gestacional. Para el análisis estadístico se dividió a las pacientes en 2 grupos

defnidos como "Apendicits aguda" y "Otros abdómenes agudos"(incluyendo en este grupo a pacientes con diagnóstico de infarto ometal, oclusión intesal, hernia diafragmática, pancreatts aguda, colecistts, hemope-ritoneo y torsión de mioma uterino). En los casos de apendicits aguda, motvo de este estudio, se consignaron las características del cuadro clínico, horas de evolución desde el inicio de los síntomas hasta la resolución quirúrgica, los exámenes preoperatorios, la cirugía efectuada y el abordaje realizado, tempo de internación, los resultados anatomopatológicos de la pieza quirúrgica y las complicaciones posquirúrgicas, si existeran.

Antes de la cirugía, las pacientes fueron evaluadas por el Servicio de Ginecología y Obstetricia. Se realizó de rua una ecografa obstétrica para determinar la edad gestacional y constatar la vitalidad fetal, que se repitó en el posoperatorio inmediato y antes del alta. Tras el parto, se registró el peso del recién nacido y se evaluaron como parámetros de bienestar la puntuación del test de Apgar al minuto y a los 5 minutos. No se utlizó útero-inhibición sistemáticamente.

Las pacientes fueron operadas por cirujanos o médicos residentes del Servico de Cirugía General. Los procedimientos se realizaron con monitorización conua de la presión de dióxido de carbono al fnal de la espiración (PEticO2). En todos los casos, se realizó proflaxis antbiótica, se colocó a las pacientes en decúbito dorsal, en Trendelenburg, con la camilla late-ralizada 30° a la izquierda, evitando la compresión de la vena cava inferior y mejorando la exposición del área cecoapendicular. Se ingresó en la cavidad mediante una técnica abierta con colocación de un trocar de Hasson. En pacientes intervenidas durante el primer trimestre del embarazo, la incisión se emplazó a nivel umbilical. A partr del tercer mes, este trocar se colocó 3-4 cm por encima del fondo uterino. Los otros dos trocares (uno de 10 mm y otro de 5 mm) se colocaron de forma que se lograra una correcta triangulacón del instrumental laparoscópico para realizar el procedimiento. La presión de dióxido de carbono se mantuvo por debajo de 12 mm Hg. Se realizó sistemáticamente una laparos-copia exploratoria, para descartar otras etologías de abdomen agudo. Luego de colocar un clip en la arteria apendicular, se procedió a la sección del mesoapéndice con electrocauterio. Se colocaron 2 endoloops de poli-glaca en la base apendicular, seccionando luego el apéndice con tjera. Se envió la pieza a Anatomía Patológica para el estudio en diferido. Durante todo el procedimiento se evitó la manipulación directa del útero.

Las variables analizadas incluyeron el tempo quirúrgico, los hallazgos operatorios, la evolución poso-peratoria y las complicaciones quirúrgicas y obstétricas hasta la resolución del embarazo. Los controles poso-peratorios fueron realizados por un cirujano del equipo tratante y por el equipo obstétrico.

Se defnió como "complicación posoperatoria" toda aquella ocurrida dentro de los 30 días de la cirugía y "complicacion obstétrica o perinatológica"aquella surgida desde la apendicectomía hasta la fnalización del embarazo. El primer trimestre del embarazo se estableció hasta las 14 semanas de gestación, el segundo trimestre entre 14 + 1 y 28 semanas, y tercer trimestre entre 28 + 1 y 40 semanas.

Como medidas descriptvas se utlizaron la media y el desvio estándar. Para comparar la tendencia central de los grupos se utlizaron la prueba t de Stu-dent, el test de Mann-Whiey y el test de la mediana según las distribuciones de la variable de interés en cada uno de los grupos. Para estmar la asociación se utlizó la prueba de Spearman. Se consideró estadíst-camente significatvo una p valor<0,05.

Resultados

Durante el período comprendido entre sep-tembre de 2005 y enero de 2013 se diagnosticaron 42 abdómenes agudos en mujeres embarazadas, 26 de los cuales correspondieron a apendicits aguda (Tabla 1); esto representa el 62% de las causas de abomen agudo en la mujer embarazada y el 2,8% del total de apendi-cectomías realizadas ese período (N= 923).

La edad media de las pacientes estudiadas fue de 30,14 años con un desvío estándar de 5,46 años y una edad gestacional media de 20,13 semanas con una desviación estándar de 7,73 semanas. Aunque las edades de las pacientes en los grupos defnidos como "Apendicits aguda" y "Otros abdómenes agudos" resultaron similares (test t, p valor=0,0057), las edades gestacionales de ambos grupos resultaron significatva-mente distas (test t, p valor=0,012), como se detalla en la Tabla 2. Los días de internación fueron similares en ambos grupos (test de la mediana, p valor=0,99).

Durante el mismo período, se atendieron 15 693 partos en el Servicio de Ginecología y Obstetricia de nuestro hospital, constatándose una incidencia de 0,17% de apendicits aguda en las embarazadas de la población en estudio.

La edad media de las pacientes con apendici-ts aguda fue de 29 años, con un rango de 19-48 años. Las variables analizadas para los casos estudiados se detallan en la Tabla 3. La edad gestacional media de las embarazadas con apendicits aguda en el momento de la consulta por guardia fue de 18,04 semanas (6,2-30 semanas). Cinco cursaban el primer trimestre de embarazo (19,25%), 16 el segundo (61,5%) y cinco (19,25%) el tercer trimestre (Fig. 1).

El motvo de consulta más frecuente fue el dolor abdominal, presente en el 100% de las pacientes. El 73% (19 pacientes) presentaron cronología de Murphy. A su vez, en el 54% de las pacientes (14 mujeres) se constató reacción peritoneal en el examen fisico. La Tabla 4 resume los signos y sintomas de las pacientes al momento de su consulta por guardia. El tempo promedio desde el inicio de los síntomas hasta la consulta al hospital fue de 28 horas (1-96 horas).

Ubicación del apéndice según la edad gestacional (Modificado de Bute et al.39)

 

EG: Edad gestacional; GB: Glóbulos blancos (células/mm3); SU: Sedimento urinario; Apex Lap: Apendicectomía laparoscópica; Eco: Ecografa abdominal y transvaginal; Evolución (horas): desde el diagnóstico hasta la resolución quirúrgica.

 

El hemograma con recuento de glóbulos blancos se realizó en todas las pacientes, con una leucocitosis promedio de 15 512 células/mm3. No se observó una relación entre el valor de glóbulos blancos y el tpo de apendicits o el tempo de evolución del cuadro.

Se realizó una ecografa obstétrica preoperatoria en las 26 pacientes (100%), sin hallazgos patológicos. En todas se realizó, además, una ecografa abdominal, y en 7 de ellas sugirió la existencia de un cuadro de apendicits aguda (26,9%).

Todos los procedimientos se completaron por vía laparoscópica, a excepción de 2 casos en los que se constató un plastrón apendicular, por lo cual en un caso se realizó la apendicectomía y, en el otro, una hemico-lectomía derecha. La tasa de conversión fue del 7,6%. El tempo medio de cirugía fue de 73 minutos (25-270 minutos). No fue necesario administrar medicación to-colítica en ningún caso.

Cuando la sintomatología presentó menos de

48 horas de evolución, se constató una apendicits aguda perforada en 1 paciente (3,8% de los casos); en cambio, cuando la evolución fue mayor o igual a 48 horas, la apendicits aguda estaba perforada en el 11,5% (test t, p valor=0,013). A su vez, se encontró asociación esta-dística significatva entre el tempo de evolución del cuadro y el tempo de internación luego de la cirugía (p valor=0,03, rho Spearman=0,43), sugiriendo que a mayor demora en el diagnóstico y tratamiento, más días de internación.

Se realizó una ecografa obstétrica posopera-toria en todas las pacientes, en la que no se observaron complicaciones inmediatas de la cirugía.

La estadía hospitalaria promedio fue de 2,3 días, con un rango entre 1 y 6 días, relacionado con el tpo de apendicits presentado y la evolución posope-ratoria, es decir, el doble de tempo que la internación promedio luego de una apendicectomía laparoscópica en pacientes no embarazadas operadas en nuestra ins-ttución durante el período en estudio (1,03 días). Si excluimos a la paciente a la que se le realizó la colectomía derecha por un plastrón apendicular, que permaneció internada durante 6 días, el tempo de internación disminuye a un promedio de 1,8 días.

No hubo error diagnóstico ni laparoscopias en blanco en esta serie, confrmándose la existencia de una apendicits aguda en el estudio histopatológico de las piezas quirúrgicas, en todos los casos.

Ninguna de las pacientes requirió reinternación o reoperación. En cuanto a la morbilidad, en una de las 26 pacientes operadas se constató una complicación posoperatoria (3,85%). Se trataba de una paciente cursando la 24a semana de gestación, que presentó una fistula cecal. Se le otorgó el alta al cuarto día posoperatorio con un drenaje aún colocado, debido a que presentaba escaso débito purulento. El diagnóstico de la fistula cecal se realizó luego del egreso hospitalario, al 6° día posoperatorio, constatándose un cambio en las características y volumen del débito del drenaje abdominal. La paciente no presentaba febre, dolor abdominal ni compromiso hemodinámico. Se realizó una ecografa abdominal y una resonancia magnética, constatándose una coleccion paracecal de 3 por 3 centme-tros, con el drenaje correctamente ubicado. Se adoptó una conducta quirúrgica expectante y se indicó ant-bioticoterapia. El débito del drenaje cesó al 21° día po-soperatorio, y los controles posteriores con ecografas abdominales demostraron la resolución completa de la colección. No presentó complicaciones obstétricas. No se observó mortalidad materna. No se constataron complicaciones obstétricas o perinatológi-cas. No hubo modificaciones en el curso normal de embarazo en las pacientes en estudio, y en todos los casos el parto tuvo lugar a término. Los recién nacidos presentaron un peso adecuado para su edad gestacional, con un promedio de 3466 gramos (rango: 2565-4279 gramos), y los parámetros de bienestar fetal fueron sa-tsfactorios al nacimiento.

Discusión

El diagnóstico y tratamiento de la apendicits aguda en la mujer embarazada representa una situación clínica con un doble desafo: establecer el diagnós-tico correcto y que su adecuada y oportuna resolución no coloque en riesgo a la nueva vida en gestación.16

Basándose en los elementos de una detallada anamnesis y examen fisico es posible establecer conductas en la mayor parte de los casos, con el apoyo de elementos sencillos del laboratorio.4 Sin embargo, esta aproximación tene un margen de error que varía entre 12 y 23% en la población general,4,15 aunque puede ser mayor considerando los diagnósticos diferenciales como el embarazo ectópico, el folículo hemorrágico y otras patologías anexiales, así como la infección del tracto urinario19 propios del sexo femenino. No obstante, actualmente el empleo de la ecografa abdominal y de la tomografa computarizada de abdomen ha disminuido el error diagnóstico a cifras menores del 10%.6,16 En la mujer embarazada, el espectro de diagnósticos diferenciales se amplía a las complicaciones propias de la gestación y el cuadro clínico se modifica por los cambios anatómicos17 y fisiológicos que el embarazo conlleva,3,12 hechos ya señalados desde 1848 cuando Hancock describió el primer caso de apendicits aguda en la embarazada, y cuando Baer, en 1932, señaló los cambios anatómicos y topográficos del ciego y del apéndice durante la gestación (Fig. 2). Estos elementos disminuyen la eficacia de la ecografa abdominal y, en general, la tomografa computarizada de abdomen no se emplea en esta situación, para evitar la irradiación fetal.

Se agrega una mayor dificultad diagnóstica durante el embarazo debido a la frecuencia de náuseas, vómitos y cuadros de dolor abdominal inespecífico.16 El recuento de leucocitos en la embarazada es de menor utlidad que en la población general, debido a su aumento fisiológico en el curso del embarazo.9,39 El grado de leucocitosis no se asoció con los hallazgos in-traoperatorios de las pacientes estudiadas.Todas estas circunstancias hacen frecuente el retraso diagnóstico y terapéutico, dando lugar a un incremento en la incidencia de abortos espontáneos y partos prematuros, y elevando la tasa de muerte fetal hasta un 30% en los casos de apendicits perforada y un 5% en los casos de

apendicits no complicada.6

La ecografa abdominal, en general fácilmente disponible en nuestros hospitales, se utliza poco en el manejo clínico de la sospecha de apendicits aguda en la embarazada. En nuestro estudio se realizó una eco-grafa en el 100% de los casos, y en el 26,9% de ellos presentó hallazgos compatbles con apendicits aguda. Asimismo, se utlizó para descartar otras patologías, particularmente biliares, frecuentes en nuestro medio y que consttuye uno de los diagnósticos diferenciales hacia la segunda mitad del embarazo.7-14

La evaluación de las estrategias diagnósticas y de los resultados en términos de morbimortalidad materno-fetal que representa la resolución quirúrgica de la apendicits aguda durante el embarazo en nuestro medio ha sido escasamente difundida.

La incidencia observada de apendicits aguda en la mujer embarazada en esta serie fue del 0,17%, con predominio durante el segundo trimestre del embarazo, similar a lo informadoen otros estudios,9,3,10-13,2 sin que se describa una relación causal especial.

. FIGURA i

i 1" Trimestre

2° Trimestre

V Trimestre

Distribución de las pacientes según el trimestre de embarazo.

 

Tal como describe Covaro en su trabajo sobre apendicits publicado en la Revista Argena de Cirugía en 2006,38 encontramos una relación entre la duración de la evolución clínica preoperatoria y los hallazgos in-traoperatorios, constatando mayor número de pacientes con una apendicits perforada cuando la sintomato-logía presentó más de 48 horas de evolución.

La morbilidad materna fue baja, no se constató mortalidad materna o morbimortalidad fetal asociada al procedimiento. Ninguna de las pacientes requirió reinternación o reoperación, y no se presentaron complicaciones obstétricas en esta serie.

La anatomía patológica confrmó el diagnóst-co clínico en el 100% de los casos, superando lo manifestado en otros estudios.9,10,13

El abordaje laparoscópico ofrece múltples ventajas en el tratamiento de la apendicits aguda durante la gestación. Curet y cols.6 realizaron un estudio comparatvo de casos y controles valorando la seguridad y eficacia de la cirugía laparoscópica frente a la cirugía tradicional en gestantes durante los primeros 2 trimestres de embarazo. En el grupo de pacientes sometdas a cirugía laparoscópica, el tempo de hospitalización y los requerimientos de analgesia fueron

menores, el retorno a una dieta habitual fue temprano y no existeron diferencias significatvas en cuanto a la morbimortalidad maternofetal.

Junto con los beneficios generales aportados por la apendicectomía laparoscópica, el abordaje mínimamente invasivo en la gestante reduce la manipulación uterina, limita el uso de analgesia posoperatoria y disminuye el riesgo de accidentes tromboembólicos, lo cual es especialmente importante ya que el embarazo se considera un estado de hipercoagulabilidad.17

Sin embargo, también existen desventajas como son los efectos del neumoperitoneo en la fisiología fetal y la posibilidad de dañar el útero grávido durante la cirugía.16 El neumoperitoneo de dióxido de carbono (CO2) da lugar a diversas alteraciones que, teóricamente, podrían afectar el bienestar fetal. Sin embargo, aunque está documentado que el aumento de la presión intraabdomi-nal y la acidosis derivada de la absorción peritoneal de CO2 producen alteraciones en la fisiología fetal, no se ha demostrado que tengan efectos significatvos sobre el recién nacido, siempre que su presión y duración se encuentren limitadas.6 Así, sobre la base de la información disponible, con el objetvo de alterar mínimamente la fisiología fetal, es razonable recomendar la dismi-

 

nución de la presión intraabdominal (10-12 mm Hg)     ciente sometda a una hemicolectomía derecha, el pro-y la duración del neumoperitoneo, como también la     medio del tempo operatorio disminuye a 64 minutos. monitorización conua de la PEticO2 con el fn de                  La monitorización uterina y del bienestar fetal mantener unos valores entre 30 y 40 mm Hg.16,17               antes y después de la intervención quirúrgica, evalua-No se ha establecido una edad gestacional lí-     ción que repetmos en las pacientes previa al alta hos-mite para la realización de una apendicectomía lapa-     pitalaria, permite medirla vitalidad fetal y la evolución roscópica, aunque su dificultad aumenta con el aumen-     del embarazo.

to del volumen uterino, y se ha sugerido la semana 28                  La utlización profláctica de fármacos to-como el límite para utlizar este abordaje.16 La mayoría     colíticos no está indicada y su administración se de nuestras pacientes, se encontraban entre los prime-     debe hacer siguiendo criterios obstétricos cuan-ros dos trimestres, períodos en los que se encuentra la     do existe dinámica uterina y riesgo de parto pre-mayor parte de los casos referidos en la literatura. Sin     maturo, tal y como se desprende del análisis de embargo, tuvimos una paciente con 30 semanas de em-     la literatura y de nuestra propia experiencia.9,3,10,11 barazo, en la que no hubo dificultades técnicas durante                  En cuanto a la morbilidad fetal, algunos estu-el procedimiento, o complicaciones maternas o fetales     dios constatan un incremento en el riesgo de crecimien-posquirúrgicas.                                                               to intrauterino retardado, de bajo peso al nacimiento La utlización del decúbito lateral izquierdo     y de prematuridad en las gestantes sometdas a una (20-30°) a partr de la semana 28 de gestación, además     apendicectomía, con independencia de la vía de aborde mejorar el acceso al apéndice, evita el síndrome     daje utlizada, sin poder precisar si estas alteraciones se supino hipotensor.16,17 Esta posición puede alcanzarse     encuentran en relación con la patología de origen de la mediante la rotación lateral de la mesa de quirófano,     cirugía, con la anestesia o con la técnica quirúrgica.16 El y no es necesario situar a la paciente en posición de     peso de los recién nacidos de las mujeres operadas por decúbito lateral estricto.                                                  abdomen agudo de etología apendicular fue similar a La técnica de acceso al abdomen y realización     aquel de los nacidos de madres no operadas. En nues-del neumoperitoneo en estas pacientes es motvo de     tra experiencia, la mortalidad fetal fue nula,aunque se controversia. Se han descrito complicaciones con cual-     mencionan cifras de hasta el 4,2% en la revisión biblo-quier técnica de entrada.14,6 Es especialmente grave la     gráfica realizada.

punción accidental del útero con la aguja de Veress.17                  En la Tabla 5 se comparan resultados de di-En nuestra serie, se utlizó ruariamente el acceso     ferentes autores de la literatura mundial, incluyendo abierto. La correcta utlización de la técnica abierta de     nuestro trabajo.

Hasson es completamente reproducible y segura, y de-                  La mayoría de la bibliografa recoge casos clí-bería ser el estándar en la paciente grávida, tal y como     nicos y series retrospectvas como la presentada por se menciona en las recomendaciones de la Society of     nuestro grupo. No existen estudios prospectvos alea-American Gastrointesal and Endoscopic Surgeons     torizados que comparen los resultados obtenidos con (SAGES) en sus guías para la cirugía laparoscópica du-     la apendicectomía laparoscópica y los de la cirugía con-rante el embarazo.17 El resto de los trocares deberán     vencional durante la gestación; estudios que, probable-instalarse según las preferencias del grupo, pero siem-     mente, no puedan llevarse a cabo con corrección esta-pre desplazados en sentdo craneal, evitando el fondo     dística ya que las posibilidades de obtener un tamaño uterino. Con respecto a la técnica quirúrgica, se deben     de muestra suficiente son remotas. extremar los cuidados con el fn de no dañar el útero y                  Basados en esta experiencia y en la de la lite-reducir al mínimo los gestos quirúrgicos para acortar la     ratura médica disponible, la apendicectomía laparoscó-duración del neumoperitoneo.                                         pica en la paciente gestante impresiona ser una técnica El tempo medio de cirugía en nuestra serie     tan eficaz y segura como la vía tradicional, aportando fue de 73 minutos, superior al obtenido en la revisión     los beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, bibliográfica (56 minutos), pero sin una diferencia esta-     siempre que se respeten las recomendaciones específ-dísticamente significatva (p 0,3). Si se excluye a la pa-     cas para este tpo de paciente.

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