Articulo original

Fístula pouchvaginal luego de coloproctectomía y pouch ileal con anastomosis ileoanal. Manejo y evolución

Pouch-vaginal fistula afer proctocolectomy and ileal pouch anal anastomosis. Management and evoluton

 

Alfredo Graziano, Guillermo A. Masciangioli, Mariana F. Coraglio

Hospital de Gastroen-terología "Dr. Carlos Bonorino Udaondo"

Correspondencia: Hospital de Gastroen-terología "Dr. Carlos Bonorino Udaondo" Unidad de Proctología-Departamento de Cirugía Av. Caseros 2061. (1264) Buenos Aires Argena TE: 4306-4641-49 interno 167- Fax: 4306-2033 alfredograziano@ hotmail.com

RESUMEN

Antecedentes: la fistula pouchvaginal es una complicación posoperatoria infrecuente luego de co-loproctectomía con reservorio ileal y, en ocasiones, consttuye una de las causas de fracaso de esta operación. Su aparición se asocia a numerosos factores. Puede cerrar espontáneamente o manteniendo la ileostomía y en ciertos casos requiere varias cirugías.
Objetvo: presentar la prevalencia de fistula pouchvaginal, factores asociados con su aparición, tratamientos y resultados.
Lugar de aplicación: Unidad de Proctología. Hospital de Gastroenterología "Dr. Carlos Bonorino Udaondo".
Diseño: estudio retrospectvo descriptvo observacional.
Medida de evaluación: significación estadística test exacto de Fisher.
Pacientes y métodos: desde 1987 hasta 2012 fueron operadas 262 mujeres a las que se les realizó coloproctectomía y pouch ileal; tempo medio de seguimiento 87,8 meses (r: 0,3-252). Revisión de base de datos e historias clínicas consignando prevalencia de fistula pouchvaginal; momento de aparición como precierre o poscierre de ileostomía; dificultad técnica; complicación posoperatoria asociada; enfermedad de Crohn no sospechada; anastomosis manual o mecánica; cierre espontáneo; permanencia de la ileostomía; si se realizó cirugía, éxito o fracaso terapéutico. Resultados: 28 pacientes con fistula pouchvaginal (10,3%), edad media de 30,5 años (r: 17-58); en 9 pacientes hubo cambio de diagnóstico desde colits ulcerosa hacia enfermedad de Crohn, en el 42,8% apareció antes del cierre de ileostomía; el 57% tuvo complicaciones posoperatorias asociadas; en el 25% hubo dificultades técnicas; 5 casos cerraron manteniendo la ileostomía y 3 con conducta expectante luego del cierre; 16 pacientes fueron operadas; 10 reileostomías y 17 cirugías anovaginales; 4 pacientes recibieron inmunosupresores, 2 de ellos cerraron, el tratamiento fue exitoso en el 48% de los casos, aunque 8 pacientes conúan con propuestas de tratamiento. Fue estadísticamente significatva la aparición de fistula pouchvaginal en pacientes con enfermedad de Crohn y con complicaciones asociadas en especial sepsis pélvica.
Conclusión: los factores relacionados con la aparición de fistula pouchvaginal fueron la enfermedad de Crohn y la sepsis pélvica, el mayor porcentaje de éxitos se obtuvo con tratamiento conservador.

Palabras clave: fistula pouchvaginal, pouch ileal, complicaciones, reoperaciones.

AbSTRACT

Background: pouchvaginal fistula is an infrequency postoperatve complicaton afer proctocolectomy with ileoanal reservoire and occasionally one of the cause of failure of this surgery. Its appearance is associated with several factors. The fistula can close spontaneously or keeping the ileostomy open and, in some cases, requieres several surgical procedures.
Objectve: to present pouch vaginal fistula's prevalence, associated factors with its appearance, treatments and outicomes.
Seg: Hospital de Gastroenterología Dr. Carlos Bonorino Udaondo. Design: retrospectve descriptve observatonal. Outicome measures: statstical significance Fisher´s exact test.
Populaton and methods: from 1987 to September 2012 were operated 262 women doing proctoco-lectomy and ileoanal pouch, follow-up: median 87,8 months (range: 0,3-252). History clinic and data base revision providing prevalence, tme of appearance before or afer ileostomy closure, technical dificultes, postoperatve complicatons associated, no suspected Crohn´s disease, manual or mecha-nical anastomosis, spontaneously closure, keeping ileostomy , surgery, success or failure therapeutic. Results: 28 patents with pouchvaginal fistula (10,3%), median age 30,5 years (range: 17-58), 9 change diagnosis from ulceratve colits to Crohn´s disease, 42,8% appearance before ileostomy closure, 57% postoperatve complicatons associated, 25% technical dificultes, in 5 cases the fistula closed keeping the ileostomy open and 3 with expectancy afer ileostomy closure, 16 patents were operated, 10 new ileostomy and 17 anovaginal procedures, 4 received inmunosupressors, with 2 closure, 48% successful treatment, but 8 conue with proposal to treatment. The fistula´s appearance was statstically signi-ficant in patents with Crohn´s disease and those with associated complicatons specially pelvic sepsis Conclusions: risk factors for pouchvaginal fistula were Crohn´s disease and pelvic sepsis, the conser-ving treatment was the most successful opton.

Key words: pouchvaginal fistula, ileal pouch, complicaton, reoperaton.

 

Introducción

La aparición de una fistula pouchvaginal (FPV) luego de la coloproctectomía, reservorio ileal y anastomosis ileoanal (AIA) es una complicación posoperatoria poco frecuente y de dificil tratamiento, que puede consttuir una de las causas de fracaso de esta cirugía. Su prevalencia ha sido citada en la literatura internacional entre 3,3 y 16%. Está asociada a dificultades técnicas intraoperatorias, o a complicaciones posoperatorias, o puede desarrollarse en el contexto de una enfermedad de Crohn (EC) no sospechada. El tratamiento es muy complejo y puede requerir varias cirugías; en otros casos cierran espontáneamente manteniendo la ileosto-mía de protección. A pesar de haber múltples opciones para su resolución los índices de éxito varían del 27,3 al 100% 15,18,28,31

El objetvo de este trabajo es presentar la prevalencia de FPV luego de coloproctectomía con reservorio ileal, los factores relacionados con su aparición, su tratamiento y resultados.

Material y métodos

Desde marzo de 1987 hasta septembre de 2012 fueron intervenidos quirúrgicamente 536 pacientes realizándose coloproctectomía con reservorio ileal en J y AIA con ileostomía en asa de protección; 262 correspondieron a sexo femenino, 220 tenían diagnóstico de colits ulcerosa (CU) y 42 de poliposis adenomatosa familiar (PAF).

El diagnóstico de FPV fue realizado mediante el cuadro clínico, examen proctológico en consultorio o bajo anestesia y pouchograma, y fueron incluidas para nuestro análisis las pacientes pertenecientes a nuestra serie de operadas que presentaron esta complicación así como también una operada en otro centro. El tempo medio de seguimiento fue de 87,8 meses (rango: 0,3-252 meses).

Fueron consignados los siguientes datos:

. Diagnóstico prequirúrgico de la enfermedad de base: CU o PAF.

. Posibilidad de un cambio en el diagnóstico desde CU hacia EC, lo cual se define por el comportamiento clínico y revisión de la anatomía patológica de las piezas quirúrgicas.

. Confección de la bolsa ileal y la AIA mediante sutura manual con mucosectomía o mecánica.

. Dificultades técnicas intraoperatorias: anillo de sutura mecánica incompleto, lesión vaginal, rectal o anal durante la disección.

.Complicaciones posoperatorias concomitantes: sepsis pélvica, estenosis y dehiscencia de AIA.

.Aparición de la fístula antes del cierre de ileostomía o después de este.

.Tiempo medio desde la confección del reservorio ileal y la aparición de la fístula.

. Nivel de la fístula: a nivel de la anastomosis ileoanal o debajo de ella.

. Las opciones terapéuticas: conducta expectante, manteniendo la ostomía o realizando procedimientos quirúrgicos anovaginales, o nueva ileostomía y uso de inmunosupresores.

. Número y tipos de cirugías realizadas.

.Si la fístula pouchvaginal motivó la remoción de la bolsa ileal o impidió el cierre de ileostomía en forma permanente, lo cual es considerado fracaso del pouch ileal.

. Éxito: persistencia de la fístula cerrada hasta la fecha de corte del trabajo.

Los primeros cinco ítems fueron analizados estadísticamente para evaluar su implicancia en la aparición de la FPV.

El diseño del estudio fue retrospectvo descriptvo observacional.

Análisis estadístico: se utlizó para el procesamiento de los datos el Med calc® 9.3.8.0; la significación estadística se exploró a través del test exacto de Fisher, considerando un valor de p < 0,05 como estadísticamente significatvo.

Resultados

En 27 pacientes se diagnosticó FPV (10,3%), además una enferma con similar diagnóstico nos fue derivada desde otro centro. La edad media de las 28 pacientes fue de 30,6 años, con un rango de 17 a 58 años; 24 de 221 pacientes tenían diagnóstico de CU (10,85%) y 4 de 42 PAF (9,52%). De las 24 CU en 9 (37,5%) se observó el cambio en el diagnóstico clínico hacia EC. La bolsa ileal y la AIA se confeccionaron con sutura mecánica en 25 casos (89,2%), en tres (10,7%) con sutura manual. Hubo dificultades técnicas intraoperatorias en 7 (25%), dos con anillo incompleto en la sutura mecánica, dos lesiones vaginales, tres desgarros en la disección del recto. El 57,1% (16 pacientes) tuvo complicaciones posoperatorias asociadas y en alguno de ellos se observó más de una complicación, 11 casos de sepsis pélvica, 5 de estenosis y 3 de dehiscencia de la anastomosis ileoanal. En 12 casos (42,8%) la aparición de la fistula fue previa al cierre de ileostomía y en 16 (57,2%) posterior a este. El tempo medio entre la cirugía del pouch ileal y la aparición de la fistula fue de 31 meses, rango de 0 a 72 meses. La fistula se localizó a nivel de la AIA en 4 (14,3%), debajo de ella en 5 casos (17,9%) y no fue registrada en el resto de las pacientes, confrmando la inexistencia de fistulas altas (ubicadas por encima de la AIA). A seis pacientes con FPV previas al cierre de la ileostomía se les mantuvo esta y se logró el cierre espontáneo en 5; en 4 posteriores al cierre de la ileostomía se mantuvo conducta expectante con resultado satsfactorio, recidivando solo un caso que fue reileostomizada. En 16 pacientes se realizaron 27 procedimientos quirúrgicos, 10 reileostomías y 17 cirugías anovaginales que se detallan en la tabla 1. En 4 pacientes se administraron inmunosupresores y se obtuvo el cierre en 2 casos hasta la fecha de corte. Ocho enfermas conúan hoy con propuestas de tratamiento.

Globalmente, sobre 23 pacientes evaluables, el tratamiento fue exitoso en 11 casos (47,82%) y fracasó en 12 (52,17%), debiéndose remover el pouch ileal en 3 pacientes (13%). Fallecieron 4 pacientes, 1 por sepsis de origen perineal (incluida dentro de nuestros fracasos) y 3 por otras causas independientemente de la cirugía. No se pudo evaluar la respuesta al tratamiento en 3 pacientes por pérdida en el seguimiento y en 2 que fallecieron (Figs. 1, 2 y 3 y Tabla 2).

En el análisis de los factores que podrían tener relación con la aparición de FPV no se encontró diferencia significatva entre su diagnóstico de base CU o PAF, el uso de sutura mecánica y la presencia de dificulta-des técnicas intraoperatorias (p: NS). Fue significatva la aparición de FPV en aquellas pacientes que tuvieron comportamiento clínico como EC (p: <0,0001) y complicaciones posoperatorias asociadas como sepsis pélvica, estenosis o dehiscencia de la anastomosis ileoanal (p: <0,01) (Tabla 3).

Discusión

La coloproctectomía con reservorio ileal y AIA consttuye la operación de elección para la mayoría de los pacientes portadores de CU y PAF.

Si bien esta intervención tene una baja mortalidad (menor del 1%), en la actualidad las cifras oscilan entre el 18 y 54 %.^6,8-10

Se han enunciado numerosas causas presuntamente relacionadas con el desarrollo de las fistulas,

como tensión en la sutura que conduce a la isquemia con posterior dehiscencia de la anastomosis y sepsis pélvica (causa mayoritaria), lesiones advertdas como inadvertdas, durante la separación del tabique recto-vaginal o el atrapamiento vaginal con la sutura mecánica, EC no sospechada, uso de sutura manual o mecánica, tpo de reservorio, como también el diagnóstico de base.6,11,13

La FPV es una seria complicación y de aparición poco frecuente con una alta tasa de recurrencias; su prevalencia oscila entre el 3,3 y el 16%; en nuestra experiencia correspondió al 10,3%.^{2,20,23,28,31}

Uno de los factores más fuertemente implicados en la aparición de FPV ha sido en nuestro análisis el cambio en el diagnóstico hacia EC en coincidencia con la literatura internacional cuya prevalencia general oscila entre el 2,7 y el 13%.^15,20,25 El diagnóstico de EC luego del pouch ileal se basa en criterios clínicos, radiológicos, endoscópicos, histológicos y evolutvos. Sin embargo, se considera como tal por la evolución clínica

sin tener la confrmación histopatológica como ha ocurrido en nuestros pacientes.¹⁷

La sepsis pélvica consttuye una de las causas primarias de FPV y es otro de los factores significatva-mente asociados a la aparición de esta complicación.^15,31

 

Para dar solución a este problema se describieron numerosas conductas, desde la observación para las formas escasamente sintomáticas que no alteran la calidad de vida, demorar el cierre de la ileostomía con lo cual se consiguen algunos éxitos, la utlización de adhesivos de fbrina o el tapón de colágeno y diversas técnicas quirúrgicas.^9,23,28

En pacientes con síntomas moderados o leves se recomienda ser conservador y adoptar un período de espera de por lo menos 6 meses para luego reeva-luar y adoptar otra conducta.²⁸ Para nosotros consttu-yó el mayor porcentaje de éxitos 72,7% (8 de 11 éxitos).

La reileostomía es una conducta controvert-da. En nuestros pacientes este procedimiento ha sido asociado a múltples cirugías locales; se observaron pobres resultados y se logró solo un 28,5% de cierre de las

fistulas tardías.^3,5,28-32

En las fistulas tardías se sugiere una nueva ileostomía combinándola con procedimientos locales como los descensos mucosos parciales o fap (colgajo) de avance transanal de 360°. La vía transanal tene una tasa de éxito variable desde un 44 a 60%. Patrick Lee en la reparación inicial de 20 casos de FPV observó un 50% de éxito en el cierre de la fistula, pero excluyendo las que cambiaron su diagnóstico hacia EC esta cifra asciende al 83,3%.^15,28,31

El fap ileal para tapar el orificio interno no siempre es fácil de realizar por la estenosis asociada y la posible lesión por distensión de los esfnteres con la consiguiente mala función. Está indicada cuando el origen se encuentra a nivel de la anastomosis o por debajo de ella (Fig. 4).^9,23,28 Con esta técnica no hemos logrado el cierre de la fistula.

En los procedimientos transvaginales, la tasa de éxito publicada oscila entre 27,3 y 78,6%.²⁸ Esta vía evita la distensión esfntérica y no se encuentra dificul-tada por la probable estenosis anastomótica.^3-19 Consiste en realizar en la cara posterior de la vagina una T invertda hasta el nivel de la horquilla vaginal, levantar los dos colgajos de vagina, individualizando el orificio del pouch, resecando el trayecto y cerrando con puntos separados en forma transversal la brecha para luego reconstruir la vagina con o sin la realización de un osto-ma (Fig. 5). Burke obtene el éxito en 11 de 14 casos;³ sin embargo, 5 de 11 pacientes requirieron más de una operación para obtener buenos resultados, con una media de seguimiento de 18 meses.² El fap de vagina

ha demostrado ser un fracaso debido a que la presión dentro del pouch ileal es mayor que la vaginal, como ocurrió en nuestros casos^3,19,22 (Fig. 6).

El uso del sedal estaría indicado en aquellos trayectos de origen criptoglandular consiguiéndose buenos resultados;²⁸ se utlizó en un solo paciente de nuestra serie como drenaje transitorio.²

Una opción mínimamente invasiva estaría representada por la colocación de un plug de colágeno, pero dado que el de uso habitual no ha generado resultados exitosos se le ha adicionado un botón en el extremo correspondiente al pouch; en una pequeña serie se ha publicado el fracaso en todos ellos.^7,22 Estamos convencidos de que la utlización de estos métodos, incluido el adhesivo de fbrina, no resultó exitosa por la corta longitud del trayecto y la falta de fusión del material con el tejido.

El abordaje transperineal separando la vagina del pouch, cerrando los orificios e interponiendo los elevadores fue utlizado en algunos pacientes con escaso éxito⁹ (Fig. 7). Está descripta la interposición del músculo gracilis y del recto anterior del abdomen, que aportan volumen y adecuada vascularización. Las interposiciones musculares han sido utlizadas donde fracasan los otros tratamientos quirúrgicos y en las FPV recidivantes.^1,2,21,24,28

n pacientes: número de pacientes. | pos: posoperatorias

 

 

Otra técnica para considerar es el descenso de la bolsa movilizándola por vía transanal (360°) o combinada con la vía abdominal (Fig. 8). Cuando la fistula es alta o ante un absceso crónico, podría indicarse la revisión del pouch que consiste en desmontar el reser-vorio a nivel de la AIA, realizar mucosectomía y cierre de los orificios vaginal e ileal y descenso de la bolsa, suturando manualmente el borde a la línea pecea. Tulchinsky y cols.²⁹ referen haber logrado el cierre de la fistula con este procedimiento en el 80% de los pacientes en una serie de 26 operados (Fig. 9). La falta de tensión y la buena irrigación son claves en los resultados.

Un escaso número de fistulas pueden originarse desde el extremo de la rama eferente de la bolsa. Deben ser abordadas desde el abdomen resecando el trayecto y cerrando los orificios con tasas de curación del 62,5% al 80%.^6,12,28 En nuestra serie no hubo este tpo de fistulas.

Ante reiteradas recidivas debe intentarse realizar un nuevo pouch (repouch), contraindicado si se tratase de una EC.^4,28-30

Se considera fracaso del pouch cuando debe resecarse la bolsa ileal por severas complicaciones que persisten pese a las reoperaciones o cuando no se puede cerrar la ileostomía por ser insolubles las complicaciones.^{2,14,22,29,30} La remoción del pouch presenta una mortalidad del 1,4% y una morbilidad del 62%.¹³ La mayoría de los fracasos se deben a sepsis pélvica y a sus consecuencias, a EC como también a la disfunción del pouch. 20,24,27,29,30

 

 

Wexner³¹ presentó un total de 73 procedimientos quirúrgicos realizados para erradicar 27 fistu-las pouchvaginales teniendo que levantar la bolsa ileal en 5 casos (20%) y entre estos en 3 pacientes se diagnosticó EC (12%). Concluyó que en tal situación la EC es responsable del 60% de las bolsas levantadas. Coinci-dentemente, en nuestra observación, los 9 casos que tuvieron diagnóstico de EC en su mayoría presentaron la fistula luego del cierre de ileostomía, tuvieron complicaciones asociadas y fueron sometdos a múltples cirugías; solo hubo 2 éxitos en pacientes que están siendo tratadas con inmunosupresores y 7 fracasos, en 2 de ellos con remoción de la bolsa, lo que sería el 66,6% de los levantados de nuestra serie.

La experiencia desempeña un gran papel en la realización de esta cirugía así como también en la disminución de las complicaciones y la capacidad para resolverlas. ^10,16,26

Conclusiones

Hemos observado que los factores de riesgo para la aparición de FPV fueron la EC y las complicaciones asociadas, especialmente la sepsis pélvica. Los éxitos se debieron a la conducta expectante o demorando el cierre de ileostomía. Los procedimientos quirúrgicos anoperineales mostraron una mínima tasa de cierre de la fistula. La reileostomía en los casos tardíos no tuvo impacto sobre el índice de curación. El número de éxitos no es defnitvo ya que ocho pacientes conúan hoy con propuestas de tratamiento.

Agradecimiento: al Dr. Horacio Vázquez por su colaboración con el análisis estadístico.

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