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Revista argentina de cirugía

Print version ISSN 2250-639XOn-line version ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.106 no.4 Cap. Fed. Dec. 2014

 

Artculo original

Indicaciones y resultados de la troidectomía total en el hipertroidismo

Indicatons and outcomes of total thyroidectomy in hyperthyroidism

 

Jorge E. Falco, Martin De La Fuente, Álvaro Otero, Fernando Dip, Manuel R. Montesinos

Correspondencia: Manuel R. Montesinos e-mail: mrmontesinos5@hotmail.com

Dirección: Av. Santa Fe 1877 1 B (1123) Buenos Aires.

RESUMEN

Antecedentes: existe controversia en relación con la troidectomía como tratamiento defnitvo del hipertroidismo.
Objetvo: describir las indicaciones, hallazgos patológicos y resultados de una serie de pacientes consecutvos a quienes se les realizó troidectomía total por hipertroidismo. Método: se realizó un estudio retrospectvo observacional de 44 pacientes (34 mujeres y 10 varones) a quienes se les realizó troidectomía total por diferentes manifestaciones clínicas de hipertroi-dismo entre enero de 2009 y diciembre de 2012, revisión de historias clínicas e informes patológicos. Resultados: las indicaciones quirúrgicas más frecuentes fueron bocio multinodular en 19 casos, bocio difuso hipertroideo en 11, ofalmopata y bocio difuso en 5 y sospecha de carcinoma en 4. Los resultados patológicos diferidos mostraron hiperplasia difusa en 17, bocio multinodular en 11, adenoma en 7, troidits linfocitaria crónica en 4, carcinoma papilar en 3 y carcinoma folicular en 2 casos. Como complicaciones posoperatorias se constataron 3 hipocalcemias sintomátcas y 2 disfonías transitorias.
Conclusiones: la troidectomía total fue indicada para el tratamiento del hipertroidismo en diferentes cuadros clínicos, con diferentes hallazgos patológicos (incluyendo 11% de carcinoma), con una baja tasa de complicaciones transitorias.

Palabras clave: troidectomía total, hipertroidismo, patología.

ABSTRACT

Background: controversy exists regarding thyroidectomy as a defnitve treatment for patents with hyperthyroidism.
Objetve: to describe indicatons, pathologic fndings and outcome of a series of consecutve patents who underwent total thyroidectomy due to hyperthyroidism.
Methods: a retrospectve observatonal study was done with 44 patents (34 female, 10 male) who un-derwent total thyroidectomy for diferent clinical manifestatons of hyperthyoridism between January 2009 and October 2012
Results: most frequent surgical indicatons were multinodular goiter in 19 patents, hyperthyroid difu-se goiter in 11, ofalmopathy and difuse goiter in 5 and suspected carcinoma in 4. Pathologic reports showed difuse hyperplasia in 17 cases, multinodular goiter in 11, adenoma in 7, chronic lymphocitc thyroidits in 4, papilar carcinoma in 3 and follicular carcinoma in 2. Postoperatve complicatons were 3 symptomatc hypocalcemias and 2 transient dysphonias.
Conclusions: total thyroidectomy as a treatment for hyperthyoridism in diferent clinical setings showed variable pathologic fndings, including 11% of carcinoma, with a low transient complicaton rate.

Keywords: total thyroidectomy, hyperthyroidism, pathology.

 

Introducción

La prevalencia del hipertroidismo en los Estados Unidos se estma en 1,2% (0,5% manifesto y 0,7% subclínico), y las causas más frecuentes son la enfermedad de Graves, el bocio multinodular hipertroideo y el adenoma tóxico.15

Recientemente nuevas guías de la American Thyroid Associaiton y la American Associaton of Clini-cal Endocrinologist han establecido algunas indicaciones para su tratamiento quirúrgico, aunque respetando el juicio clínico ante cada paciente.2

El paulatino aumento de enfermos sometdos a cirugía por hipertroidismo en los últmos años, así como sus distintas indicaciones, tanto en la Argentina como en otros países, indujo a los autores a analizar los resultados de su experiencia reciente.

El objetvo del presente informe es describir las indicaciones y característcas clínicas de una serie consecutva de pacientes a quienes se les efectuó troi-dectomía total para el tratamiento del hipertroidismo, así como cuantficar los hallazgos patológicos y las complicaciones posoperatorias.

Material y métodos

Entre enero de 2009 y octubre de 2012 fueron operados 44 pacientes, con diagnóstco de hipertroi-dismo en la práctca extrahospitalaria. Representaron el 2,26% (44/1940) de las troidectomías realizadas en el período.

A todos ellos se les efectuó troidectomía total, y consttuyen la población del presente estudio. Fueron excluidos aquellos enfermos con información incompleta.

Se analizaron en forma retrospectva las historias clínicas y los protocolos de anatomía patológica, y registradas en fichas “ad hoc” las variables demográ-ficas, característcas clínicas, indicaciones quirúrgicas, hallazgos intraoperatorios, diagnóstcos anatomopato-lógicos y complicaciones posoperatorias.

Para el análisis estadístco, los datos fueron volcados en una base de datos y luego analizados empleando el paquete estadístco SPSS V16. Se determinaron las estadístcas descriptvas adecuadas para cada variable según su escala de medición y distribución, y prueba de la t de Student para muestras independientes. El nivel de significación establecido fue un error alfa de 0,05.

Resultados

Treinta y cuatro (77 %) fueron mujeres. El promedio de edad en la serie fue de 43 años (rango 11-82). En las mujeres fue de 40 + 15,3 y en los varones de 50 + 13,0.

Todos los pacientes fueron derivados luego de una completa evaluación clínica y endocrinológica y de haber alcanzado el eutroidismo con tratamiento médico: 28 con metlmercaptoimidazol, 6 con propranolol y 10 con ambos medicamentos.

En tres de los 44 casos se trató de recidivas del hipertroidismo luego de haber recibido yodo radiact-vo, y estuvieron tratados con metlmercaptoimidazol. Las indicaciones de cirugía obedecieron a diferentes situaciones clínicas que se detallan en la tabla 1.

Las sospechas de carcinoma se basaron en los resultados por punción con aguja fna de nódulos, los que fueron punzados por su tamaño mayor de 10 mm o por característcas ecográficas sospechosas.

Los pacientes con diagnóstco preoperatorio de enfermedad de Graves recibieron tratamiento con solución de yoduro de potasio (Lugol), diez días antes de la operación.

Todas las intervenciones se realizaron con anestesia general y biopsia por congelación intraopera-toria.

El estudio histológico reveló patología maligna en 5 oportunidades (11,3%). Los diferentes sustratos anatomopatológicos se describen en la tabla 2.

Los 3 pacientes con carcinoma papilar y 2 con carcinoma folicular tuvieron un promedio de edad de 61,6 años (rango 48-82), mientras que los restantes 39 enfermos con patología benigna tuvieron un promedio de edad de 40,5 años (rango 11-66). Esta diferencia fue estadístcamente significatva (p < 0,05).

Se registraron 3 casos (6,8%) de hipocalcemia sintomátca que requirieron administración de calcio intravenoso; 2 de ellos revirteron dentro del primer mes del posoperatorio.

Dos pacientes (4,5 %) tuvieron disfonía poso-peratoria por paresia de una cuerda vocal, y revirteron con foniatría a los 3 meses de la operación.

 

Discusión

El enfermo con hipertroidismo sintomátco debe ser tratado inicialmente con fármacos anttroi-deos. Los betabloqueantes se indican si la frecuencia cardíaca en reposo fuera mayor de 90 por minuto o si padeciera enfermedad cardíaca previa. Una vez obtenido el estado de eutroidismo se plantean diferentes tratamientos: continuar con fármacos anttroideos, yodo

radiactvo o troidectomía.2

Cada uno de ellos tene algunas indicaciones y contraindicaciones precisas. Sin embargo, en muchos casos existen marcadas diferencias en la elección entre los distintos tratamientos según la opinión de cada especialista y según los países.

En los Estados Unidos existe una preferencia por la administración de yodo radiactvo, mientras que en Europa y Japón existe mayor inclinación por el tratamiento con fármacos anttroideos o con cirugía.8 Un estudio aleatorizado sobre estas tres alternatvas tera-péutcas no mostró diferencias en la calidad de vida.1

Por lo tanto, si bien con todos es posible alcanzar una curación de la patología, es necesaria una evaluación individual de cada enfermo y discutr las ventajas y complicaciones de cada modalidad.

El yodo radiactvo está indicado en aquellos enfermos con bocio chico o mediano, sin síntomas compresivos ni alteración estétca, en quienes tenen un riesgo quirúrgico elevado por comorbilidades, alergia a los fármacos anttroideos, mujeres sin intención de procrear en los siguientes 6 meses, sin sospecha de coexistencia de carcinoma y con buen acceso a controles médicos periódicos.

Debe tenerse en cuenta que el yodo radiactivo reduce pero no hace desaparecer el bocio, requiere un tempo de acción hasta alcanzar el eutroidismo y a menudo conduce en el largo plazo al hipotroidismo, por lo que hace aconsejable que los pacientes se mantengan en control periódico por períodos prolongados.

Además no permite un control anatomopatológico de la glándula.

Su ventaja es evitar el riesgo de las complicaciones de una intervención quirúrgica.2

En algunos enfermos puede indicarse el tratamiento prolongado con fármacos anttroideos, a fn de evitar tanto la exposición al yodo radiactvo como las complicaciones de la cirugía. Sin embargo, hay que considerar que requieren monitorización permanente para detectar reacciones adversas a la medicación (leu-copenia con agranulocitosis, hepatopata) y recurrencia del hipertroidismo.

La cirugía, en cambio, se aconseja cuando existen bocios grandes o con fenómenos compresivos, ante la sospecha de carcinoma o de otra patología troidea asociada, en bocios con baja captación de yodo radiac-tvo, coexistencia de hiperparatroidismo con indicación quirúrgica, mujeres en edad fértl con deseo de embarazo en menos de 6 meses, elevación de antcuerpos TRAb y ofalmopata moderada o severa. Es la opción ideal para pacientes que requieren una rápida resolución del cuadro, confrmación del resultado patológico de la glándula, eliminación del bocio, y que posean un adecuado riesgo quirúrgico y posibilidad de recibir terapia susttutva por el resto de la vida.2,3 Actualmente está en discusión cuál es la técnica quirúrgica más apropiada. Durante muchos años la técnica elegida era la t-roidectomía subtotal. Podía ser bilateral (procedimiento de Enderlen-Hotz), que consista en la extrpación de gran parte de la glándula, dejando dos porciones de tejido a los lados de la tráquea, de 3 gramos aproximadamente cada uno, o la hemitroidectomía total de un lado y subtotal del contralateral, dejando un remanente de 7 gramos de un solo lado (procedimiento de Dun-hill).20

En 1993, los autores presentaron una serie de 60 enfermos con enfermedad de Graves operados en el Hospital de Clínicas: en el 77% (46/60) se había realizado una troidectomía subtotal bilateral, en el 18% (11/60) troidectomía subtotal unilateral y en 5% (3/60) troidectomía total.16

El objetvo de la troidectomía subtotal bilateral era conservar parénquima suficiente para evitar el hipotroidismo y la necesidad de susttución hormonal, y a la vez disminuir el riesgo de hipoparatroidismo de-fnitvo. Sin embargo, presentaba como desventaja un porcentaje alto de hipotroidismo y un porcentaje de recurrencia del hipertroidismo bajo pero constante.4,12

En los últmos años se registró, en la Argentina y en otros países, un cambio hacia la preferencia de la troidectomía total. Esto se basó en una mayor experiencia con la cirugía troidea por distintas patologías y a una mayor disponibilidad de hormona troidea para la susttución hormonal.

Se realizaron diferentes estudios comparatvos entre las distintas técnicas. La mayoría de los autores señalaron que el índice de complicaciones era similar en todos los procedimientos pero con la ventaja de la tiroidectomía total de no tener recidiva del hipertroidis-mo y, al producir en forma cierta el hipotroidismo, permita una susttución hormonal inmediata; la respuesta

a la ofalmopata, en cambio, fue variable.3,4,7,10-13,20

Recientemente, un estudio costo/efectvidad sobre las opciones terapéutcas para pacientes con enfermedad de Graves, realizado en los Estados Unidos, mostró que la troidectomía total era el tratamiento más costo/efectvo en relación con la administración de yodo radiactvo o con la medicación con fármacos ant-troideos en forma prolongada.9

La principal barrera para la aceptación de la troidectomía como tratamiento defnitvo es el riesgo de las complicaciones posoperatorias: hematoma sofocante, hipocalcemia por hipoparatroidismo (transitorio o permanente), lesión de nervios laríngeos superior e inferior o recurrente (transitorio o defnitvo).9

Tal como se ha observado en otras práctcas quirúrgicas, la frecuencia de complicaciones postroi-dectomía guarda una relación inversamente proporcional con el volumen de cirugía troidea realizada por cada cirujano.2

La hipocalcemia por hipoparatroidismo es la más frecuente de las complicaciones posoperatorias. Su incidencia oscila entre el 5 y el 25% y depende de si se considera solamente la hipocalcemia sintomátca o la asintomátca. Se relaciona con la isquemia de las glándulas paratroides por la disección de los pedículos vasculares, y en general es transitoria (menos de 6 meses de duración). En forma excepcional puede ocurrir una hipocalcemia defnitva y se relaciona por una mayor extensión de la cirugía: bocios muy grandes, vaciamiento de cuello asociado, reoperaciones. Su tratamiento consiste en la administración de calcio y vitamina D actvada por vía oral, o eventualmente por vía intravenosa.

Existe también otra causa de hipocalcemia po-soperatoria en los pacientes con hipertroidismo y se vincula a la captación de calcio por el hueso a fn de reponer las pérdidas sufridas durante la enfermedad.

De las lesiones nerviosas, la más sintomátca es la afectación del nervio laríngeo inferior o recurrente que produce parálisis de la cuerda vocal homolateral.

El déficit nervioso puede ser transitorio por neuropraxia y ocurre en el 5% de las operaciones, o permanente en menos del 1%. Puede deberse en estos casos a elongación por tracción, lesión térmica o sección. Se manifesta por disfonía y eventualmente cierto grado de aspiración de líquidos. La recuperación de la cuerda vocal afectada puede llevar varios meses o producirse una compensación por la cuerda contralateral. En algunas situaciones puede ser necesario recurrir a procedimientos de medialización de la cuerda.5

En un estudio realizado por algunos de los autores y miembros de la División de Cirugía Oncológica del Hospital de Clínicas sobre análisis computarizado de la voz luego de troidectomías totales fue posible demostrar que, aun sin existr parálisis de la cuerda vocal,

se producen alteraciones registrables de los parámetros objetvos de la voz en los operados, aunque algunas veces no llegue a ser percibido por los pacientes.17 El hematoma sofocante es la complicación más grave de la troidectomía, ya que puede comprometer la vida. Se trata de una hemorragia posoperatoria en el sito quirúrgico, la que al acumularse en el cuello produce compresión del retorno venoso y edema laríngeo con la consiguiente insuficiencia respiratoria obstructva alta. Ocurre en menos del 1% de los pacientes, y su prevención consiste en un metculoso control de la hemostasia. Puede producirse inmediatamente luego de la intervención o hasta 5 días posteriores. No se registraron casos con esta complicación en la serie aquí presentada. Resultan de gran importancia su reconocimiento temprano, la administración de cortcoides, la evacuación de los coágulos y la revisión completa de la hemostasia del lecho quirúrgico.5 Si bien la preparación con yoduro de potasio (solución de Lugol) sigue siendo recomendada para disminuir la vascularización de la glándula y evitar el hematoma sofocante, recientemente se han comunicado trabajos que ponen en duda su utlidad.18.

La frecuencia de las demás complicaciones de la presente casuístca es similar a la comunicada por otros investgadores5 y por la encontrada por los autores en cirugía por carcinoma y por cirugía troidea no seleccionada.615

La coexistencia de carcinoma de troides con las distintas formas de hipertroidismo es un fenómeno poco frecuente pero que debe ser tenido en cuenta a la hora de elegir el tratamiento.2

Los autores publicaron en 1997 la coexistencia de carcinoma papilar en 4 casos de enfermedad de Graves y destacaron la importancia de mantener el alerta sobre esta situación.14

La biopsia por punción con aguja fna está ampliamente difundida en el manejo de los nódulos troideos y los resultados sospechosos inciden fuertemente en la decisión de indicar la cirugía.

En conclusión, respondiendo a los objetvos propuestos y basados en los resultados obtenidos, es posible enunciar las siguientes afrmaciones. •El hipertiroidismo fue una causa de tiroidectomía

poco frecuente (2,26%). •Sus indicaciones en el tratamiento del hipertiroidismo fueron variadas y obedecieron a distintos factores individuales que requirieron un adecuado juicio clínico. •La coexistencia de carcinoma de tiroides ocurrió en un 11,3%, y se encontró asociado a una mayor edad que en los pacientes con hipertiroidismo sin carcinoma. • El porcentaje de complicaciones observado es bajo y similar a los de la cirugía tiroidea por otras indicaciones, lo que permite considerar a la tiroidectomía total como una opción aceptable en el tratamiento definitivo del hipertiroidismo.

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