Artculo original

Diagnóstco del refujo laringofaríngeo: endoscopia laríngea vs. pHmetría

Laryngopharyngeal refux diagnosis: endoscopy vs pHmetry

 

Carlos E. Monteiro Zappelini¹, Ana C. Cavalcante de Macedo², Alexandre Caixeta Guimarães¹, Fabio L. Vega Braga³, Ivan de Picoli Dantas⁴, Edi Lúcia Sartorato¹, Guilherme Machado de Carvalho¹

1. Hospital de Clínicas de la Facultad de Ciencia Médicas de la Universidad Estadual de Campiñas, São Paulo, Brasil.
2.  Hospital del Servidor Público Estadual, São Paulo, Brasil.
3.  Complejo Hospitalario Metropolitano "Dr. Arnulfo Arias Madrid", Panamá.
4. Universidad de São Paulo, Ribeirão Preto, São Paulo, Brasil.

Correspondencia: Carlos E. Monteiro Zappelini e-mail: czappelini2@hotmail.com

RESUMEN

Antecedentes: el refujo laringofaríngeo (RLF) es una variante extraesofágica de la enfermedad de refujo gastroesofágico. Es el síndrome extraesofágico más extensamente estudiado. Se defne como el refujo de contenido gástrico hacia la laringe y faringe. Se trata de un diagnóstco desafante, ya que sus signos y síntomas son generalmente inespecíficos y no existen signos patognomónicos. Objetvos: este estudio tene como objetvo correlacionar manifestaciones otorrinolaringológicas del RLF con hallazgos en la nasolaringoscopia y pHmetría.
Material y métodos: fueron evaluados expedientes de pacientes con síntomas otorrinolaringológi-cos y nasofbrolaringoscopia sugestva de RLF, con endoscopia digestva alta normal y que posteriormente fueron sometdos a pHmetría.
Resultados: 33 pacientes fueron evaluados con edad media de 29,18 años variando entre 3 y 79 años. Se observó relación entre los hallazgos en la nasofbrolaringoscopia y valores patológicos del índice de DeMeester.
Conclusión: se concluye que cuanto más intensos los signos en la endoscopia laríngea, mayor será el grado de positvidad en la pHmetría.

Palabras clave: refujo laringofaríngeo, diagnóstco, endoscopía gástrica, pHmetría.

ABSTRACT

Background: the laryngopharyngeal refux is an extra-esophageal variant of gastroesophageal refux disease. This is the most extensively investgated extra-esophageal syndrome. It is defned as the refux of gastric contents into the larynx and pharynx. The laryngeal symptoms and signs of laryngopharyn-geal refux are generally non-specific and there are not pathonomonic laryngoscopic signs. Objectves: this study aims to correlate ear nose and throat manifestatons of laryngopharyngeal re-fux with nasofbrolaryngoscopy fndings and esophageal pH monitoring.
Methods: retrospectve study of medical records of patents with ear-nose and throat symptoms and nasofbroscopy suggestve of laryngopharyngeal refux with normal digestve endoscopy that un-derwent subsequent pH monitoring.
Results: 33 medical records were found with a mean age of 29.18 years old ranging from 3 to 79 years old. A close relatonship between nasofbrolaryngoscopy fndings and pathological values of the De-Meester index.
Conclusion: we conclude that the more intense signals of laryngoscopy, the greater its degree of po-sitvity in the pH monitoring.

Keywords: laryngopharyngeal refux, diagnosis, gastrointestinal endoscopy, pHmetry.

 

Introducción

El refujo gastroesofágico se caracteriza por el movimiento espontáneo del contenido gástrico hacia el esófago¹ y afecta a cerca del 10-20% de la población adulta del mundo occidental.² En la defnición de Mon-treal, recientemente establecida, la enfermedad por refujo gastroesofágico (ERGE) puede ser clasificada en síndromes esofágicos y extraesofágicos con base en las manifestaciones clínicas, incluyendo sintomatología y

daños estructurales.³

El refujo laringofaríngeo (RLF) es el resultado del fujo retrógrado del contenido gástrico hacia la laringe y todo el tracto aerodigestvo superior. Ha sido relatado en hasta un 10% de los pacientes en el consultorio del otorrinolaringólogo.⁴ Consiste en el síndrome extraesofágico más ampliamente investgado.³ Está asociado con ronquidos, tos crónica, dolor de garganta y disfagia. En la laringoscopia los principales hallazgos son obliteración ventricular, pseudosulcus de cuerdas vocales, edema y eritema en cualquier área de la región hipofaríngea y laríngea; sin embargo, estos hallazgos son más frecuentes en la región interaritenoidea.⁵ Los signos y síntomas laríngeos del RLF son generalmente inespecíficos y no existen señales endoscópicas patognomónicas.³

 

Se debe resaltar también que gran parte de los pacientes que presentan manifestaciones extraeso-fágicas de la ERGE como queja principal no referen los síntomas clásicos, como pirosis y regurgitación. La ausencia de síntomas tpicos es observada en el 57 a 94% de los pacientes con manifestaciones laríngeas, en el 43 a 75% de los que presentan tos crónica y en el 40 a 60% de los pacientes con asma relacionada con ERGE.¹

Estos datos son justficados fisiopatológica-mente por el hecho de que la mucosa laríngea es más sensible a las alteraciones del pH en comparación con el esófago. La monitorización del pH esofágico mostró que algunas personas saludables pueden tolerar hasta 50 episodios por día de refujo ácido (pH < 4) en el esófago. Koufman⁶ describió que solo tres episodios de refujo laríngeo por semana pueden causar infamación de la laringe y lesiones graves.

Aún no fue establecido un procedimiento de referencia (gold standard) para la identficación de los pacientes que sufren de este fenómeno. Las manifestaciones extraesofágicas, principalmente de la laringe, son inespecíficas y pueden ser causadas por otros factores bien conocidos en laringología.⁷ Como no hay consenso sobre el diagnóstco y tratamiento del RLF, la mayoría de los médicos se basan más en los hallazgos clínicos y pruebas terapéutcas empíricas que en inves-tgaciones más específicas.⁸

Tanto la falta de reconocimiento del RFL como su diagnóstco excesivo son perjudiciales, ya que pueden llevar a gastos innecesarios y diagnóstcos equivocados. Cuando no se diagnostca el RLF, los pacientes tenen síntomas por un período prolongado y sufren atraso en el tratamiento. El tejido laríngeo infamado puede ser fácilmente lesionado durante una intubación, tene un mayor riesgo para formación de úlceras de contacto y granulomas, y muchas veces evoluciona hacia estenosis subglótcas sintomátcas y enfermedades de las vías aéreas inferiores.⁴

La manometría intraluminal multcanal ambulatoria con monitorización del pH es actualmente la forma más eficaz de diagnostcar el RFL. Cuando esta tecnología no se halla disponible, el seguimiento con pHmetría multcanal sigue siendo una opción recomendada. Las lesiones de la mucosa, hernia de hiato y patologías esofágicas tales como el esófago de Barret deben ser documentadas por endoscopia digestva alta.⁴

Este estudio tene como objetvo comparar manifestaciones otorrinolaringológicas del RFL con hallazgos en la nasolaringoscopia y pHmetría en pacientes con endoscopia digestva alta normal.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectvo con análisis de expedientes en el período enero a diciembre de 2010 de pacientes a quienes se les realizó pHmetría por presentar síntomas y videoendoscopia laríngea suges-tvos de RLF. Estos pacientes habían sido referidos para evaluación por el gastroenterólogo, quien luego de realizar endoscopia digestva alta (EDA) descartó ERGE. La pHmetría fue solicitada debido a la alta sospecha de los hallazgos endoscópicos o por persistencia del cuadro a pesar del tratamiento realizado. A partr de estos datos se realizó un análisis para correlacionar los exámenes.

Todas las videoendoscopias laríngeas fueron realizadas por el mismo examinador y los hallazgos se clasificaron de acuerdo con la graduación de edema laríngeo del Refux Finding Score,⁹ donde el edema es graduado en discreto, moderado, severo y obstructvo (Tabla 1).

Todos los pacientes fueron sometdos a pHmetría esofágica ambulatoria de 24 horas con dos canales realizados por el mismo profesional. El catéter distal fue posicionado a 5 cm del esfnter esofágico inferior y el catéter proximal se ubicó a nivel del músculo cricofa-ríngeo (esfnter esofágico superior), en la región retro-cricofaríngea.

Durante el período de monitorización, los pacientes fueron orientados para realizar sus actvidades normales y su alimentación rutinaria. También fueron instruidos para registrar sus comidas, actvidades fisi-cas y todos los síntomas relacionados con el refujo. Se consideraron patológicas las pHmetrías con índice de DeMeester mayor que 14,72.

Resultados

La edad media de los 33 pacientes estudiados fue de 29,18 años y varió entre 3 y 79 años. Entre ellos, 19 (57,5%) eran del sexo femenino, 20 (60,6%) presentaron pHmetría con índice de DeMeester considerado patológico.

La mayoría de los pacientes, 22(66,66%), no manifestaba quejas gástricas. El síntoma más relacionado fue globus faríngeo, presente en 8 pacientes (24,24%), seguido por la halitosis y carraspera, ambas referidas por 6 pacientes (18,18%) (Tabla 2).

En cuanto a las endoscopias laríngeas, ningún paciente presentó edema laríngeo leve ni obstructvo, 7 (21,21%) presentaron como principal hallazgo edema laríngeo moderado, 16 (48,48%) edema grave y 10 (30,3%) hiperemia difusa (Tabla 3).

Entre los pacientes que presentaron edema moderado, 7 (100%) presentaron pHmetría dentro de lo normal; entre los que padecían edema grave, 10 (62,5%) presentaron pHmetría patológica y entre los pacientes con hiperemia difusa, 10 (100%) presentaron pHmetría patológica (Tabla 4).

Discusión

Cada vez más, la literatura mundial ha mostrado que el RLF se comporta de manera bastante distinta de la ERGE. Una casuístca de 20 pacientes con RLF demostró que apenas el 15% de ellos presentaba esofagi-ts.¹⁰ En nuestro estudio fueron seleccionados pacientes con diagnóstco clínico y endoscópico de RLF que no mostraron alteraciones en la endoscopia digestva alta y el 60,6% de ellos tuvieron su diagnóstco confrmado por la pHmetría, método considerado bien establecido por la literatura para el diagnóstco del RLF.⁴ Este dato indica que la solicitud de endoscopia digestva alta para diagnóstco de la variante clínica extraesofágica de la ERGE, práctca muy realizada por algunos clínicos, no es adecuada. Esta debe reservarse para documentación de lesión de la mucosa, hernia de hiato y patología esofágica, como el esófago de Barret.⁴ Un estudio realizado con 58 pacientes con RLF reveló que apenas el 19% de ellos presentaron alteración patológica durante la esofagoscopia con biopsia dirigida y concluyó Zappelini y cols. Diagnóstco del refujo laringofaríngeo que, aunque la esofagoscopia es un buen método para patologías esofágicas, no es el método de elección para el diagnóstco del RLF.¹¹

Así como en otros estudios,¹ la mayoría de los pacientes no se quejaba de manifestaciones gástricas. En la literatura, la prevalencia de pacientes con manifestaciones laríngeas sin quejas gástricas es del 57 al 94%; en la casuístca actual, el 66,6% de los pacientes negaron estos síntomas.

Otro hallazgo relevante de esta casuístca fue el aumento del porcentaje de positvidad de la pHme-tría juntamente con un aumento de la intensidad de los hallazgos nasofbroscópicos. Se encontró que el 100% de los pacientes en los que se observó hiperemia difusa presentaban pHmetría patológica, sugiriendo que cuanto más intensos los hallazgos endoscópicos, mayor la positvidad de este examen.

Resaltamos también que en todos los pacientes de este estudio se descartó el diagnóstco de ERGE inicialmente, previa evaluación por un gastroenterólogo y realización de una endoscopia digestva alta; las pHmetrías fueron solicitadas por un otorrinolaringólogo debido a la persistencia del cuadro clínico a pesar del tratamiento o debido al alto grado de sospecha luego de realizar la endoscopia laríngea. Nuestro estudio reveló que el 60,6% de los pacientes que recibieron el diagnóstco otorrinolaringológico de refujo tuvieron su confrmación a través de la pHmetría. Este dato enfat-za la importancia de estudios para la padronización de los hallazgos endoscópicos laríngeos y su correlación con el RLF, ya que esta representa una herramienta de gran valor para su diagnóstco.

Conclusión

La endoscopia laríngea es un método de gran importancia en el diagnóstco del RLF.

Se observó que, a mayor grado de alteración en la endoscopia laríngea, mayor grado de positvidad por RLF en la pHmetría. Es importante la realización de más estudios que intenten padronizar sus hallazgos debido al gran potencial de este examen para el diagnóst-co del RLF.

Referencias bibliográficas

1.  Aguero GC, Lemme EM, Ângela Alvariz A, Carvalho BB, Schechter RB, Júnior LA. Prevalência de queixas supra-esofágicas em pacientes com doenças do refuxo erosiva e não-erosiva. Arq Gastroen-terol. 2007; 44(1).

2.  Lee BE, Kim GH, Ryu DY, Kim DU, Cheong JH, Lee DG, et al. Combi-ned Dual Channel Impedance/pH-metry in Patents With Suspec-ted Laryngopharyngeal Refux. J Neurogastroenterol Motl. 2010; 16(2):157-65.

3.  Wu JCY. Combined Multchannel Intraluminal Impedance and pH Monitoring for Patents With Suspected Laryngopharyngeal Refux: Is It Ready to Use?. J Neurogastroenterol Motl. 2010; 16(2):108-9.

4.  Ford CN. Evaluaton and Management of Laryngopharyngeal Re-fux. JAMA. 2005; 294(12):1534-40.

5.  Barry DW, Vaezi MF. Laryngopharyngeal refux: More questons than answers. Clevel Clin J Med. 2010; 77(5):327-34.

6.  Koufman JA. The otolaryngologic manifestatons of gastroesopha-geal refux disease (GERD): a clinical investgaton of 225 patents using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investgaton of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope. 1991; 101(4 pt 2 suppl 53):1-78.

7.  Kotby MN, Hassan O, El-Makhzangy AM, Farahat M, Milad P. Gastroesophageal refux/laryngopharyngeal refux disease: a cri-tcal analysis of the literature. Eur Arch Otorhinolaryngol. 2010; 267(2):171-9.

8.  Mel-S A. Laryngopharyngeal refux: diagnosis and treatment of a controversial disease. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2008; 8(1):28-33.

9.  Belafisky PC, Postma GN, Koufman JA. The Validity and Reliability of the Refux Finding Score (Rfis). Laryngoscope. 2001; 111:1313-7.

10. Eckley CA, Marinho VP, Scala WR, Costa HO. Ph-Metria Esofágica de 24 Horas De Duplo Canal No Diagnóstco da Laringite Por Refuxo. Rev Bras Otorrinolaringol. 2000; 66(2):110-4.

11. Koufman JA, Belafisky PC, Bach KK, Daniel E, Postma GN. Prevalen-ce of esophagits in patents with pH-documented laryngopharyn-geal refux. Laryngoscope. 2002;112(9):1606-9.