Articulo original

Trígono retromolar. Temible subsito del cáncer bucal

Retromolar trigone. A dreadful subsite of oral cancer

 

Alejandra Cortés, Daniel Delgado Marín, David O. Simkin, Alejandro Rubino, Osvaldo González Aguilar

Hospital María Curie Patricias Argentinas 750. Buenos Aires, Argentina
Correspondencia: hcuriess@intramed.net

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RESUMEN

Antecedentes: el trígono retromolar es el sector de mucosa bucal situado detrás de los arcos dentarios superior e inferior. Los resultados de su tratamiento y las tasas de supervivencia han sido esporádicamente publicados solo en series retrospectivas.
Objetivo: determinar los factores que afectaron la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad de una serie de pacientes tratados con un protocolo preestablecido.
Material y métodos: estudio retrospectivo, con revisión de historias clínicas e informes de anatomía patológica.
Resultados: la extensión de la cirugía en 90 pacientes operados de inicio fue resección simple en 11, asociada a resección marginal de mandíbula en 23, segmentaria de mandíbula en 40, de las cuales se reconstruyeron solo 7, y parcial de maxilar superior en 21. En el 12,2% (11/90) se agregó un vaciamiento supraomohioideo y en 87,8% (79/90) vaciamiento de los 5 niveles. El 80,5% (83/103) recibieron radioterapia posoperatoria. Solo en el 12,6% (13/103) de los pacientes se aplicó un tratamiento de preservación con quimioterapia/radioterapia secuencial. La morbilidad resultó 81,1% y la mortalidad 5,5%.El 64% de los pacientes desarrolló recurrencias, con una media del 58,3% a los 5 años. En el análisis multivariado solo los márgenes de resección tuvieron significación estadística. La supervivencia global a 5 años fue del 46,7% y libre de enfermedad del 39,1%. En el análisis mul-tivariado solo la invasión perineural, los márgenes insuficientes y las adenopatas positivas fueron estadísticamente significativos.
Conclusiones: el alto número de enfermos no pasibles de un tratamiento con intención curativa, que tenen infltración ósea, invasión perineural y extensión al cuello, hacen del trígono retromolar un temible subsito del cáncer bucal.

Palabras clave: trígono retromolar, cáncer de boca, cirugía reconstructiva de cabeza y cuello.

ABSTRACT

Background: the retromolar trigone is an area of the oral mouth located behind the superior and inferior dental archs. Results of its treatment and overall survival has been sporadically published in retrospective series.
Objective: to discover factors which afect survival and free of disease interval in a series of patents under a preset protocol.
Methods: retrospective study, review of medical records and pathologic reports.
Results: The type of surgery in 90 patents included was: simple resecton, 11; combined with marginal resecton of mandible, 23; segmentary resecton, 40 (7 of them reconstructed with fbula); and partal maxillectomy, 21. A supraomohyoid neck dissecton was addedin 11/90 (12.2%) and a complete neck dissecton of fve levels, in 79/90 (97.8%). In 80.5% of the cases (83/103) received postoperative radiotherapy. In only 12.6% of the patents (13/103), preservaton treatment with sequental chemo/radiotherapy was applied. Morbidity was 81.1 % and mortality 5.5%. Sixty four per cent of patents relapsed, with a 5 years average of 58.3%. In the multivariate analysis for recurrence, only margin resecton was statstically significant. Five years overall survival was 46.7% and free of disease 39.1%. In multivariate analysis for survival, perineural invasion, margin resecton and node metastases were statstically significant.
Conclusions: The high number of patents not suitable por curative surgery usually afected by bone infltraton, perineural invasion or extension to the neck suggests that the retromolar trigone is a dreadful subsite for oral cancer.

Keywords: retromolar trigone, cancer of mouth, reconstructive head and neck surgery.

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Introducción

La incidencia de cáncer de cavidad bucal ocupa el 6^o lugar entre todas las neoplasias malignas, corresponde al 30% de todos los tumores malignos de la cabeza y el cuello y el 90% de ellos es de origen escamoso.^19-24

Representa el 5% de todos los cánceres del hombre y el 2% del de las mujeres. Sin embargo, de los diferentes subsitos, el trígono retromolar (TRM) es el menos frecuente. Según algunos investigadores, representa el 1,5 al 2% de todos los cánceres de la vía aerodigestiva superior en Europa y el 7% de todos los cánceres de la boca en Asia.^25-31

El trígono retromolar (TRM) es el sector de mucosa bucal situado detrás de los arcos dentarios superior e inferior, entre la mucosa yugal por afuera y la orofaringe por adentro. Corresponde por su dimensión a una mínima porción de aquella.⁷

Con la boca cerrada, dicha mucosa cubre una saliente vertical que corresponde al borde anterior de la rama montante de la mandíbula. El ligamento pteri-gomaxilar por adentro y el borde anteroinferior de la rama ascendente de la mandíbula por afuera delimitan un espacio triangular frmemente adherido al periosto alveolar, cuyo vértice superior se corresponde con la

tuberosidad del maxilar.^19-30-34

La localización relativamente oculta dentro de la boca y las íntmas relaciones descriptas favorecen la temprana invasión ósea. Por lo tanto, los pacientes son habitualmente diagnosticados en estadios avanzados, debido a la indolente evolución en sus inicios, hasta que involucra la mandíbula, el canal dentario y los músculos masticatorios manifestando dolor y trismo.

Los resultados quirúrgicos y las tasas de supervivencia del cáncer del TRM han sido esporádicamente publicados en series solo retrospectivas, no aleatorizadas ni controladas y, por lo tanto, deben ser leídos con espíritu crítico.

Prueba del escaso interés por tratarlos independientemente del cáncer bucal es que en la 8a Conferencia Internacional de Cabeza y Cuello llevada a cabo en 2014 en Toronto donde se presentaran casi 1000 láminas y casi 400 trabajos, ninguno se refería es-pecíficamente al TRM.

Los tratamientos propuestos son contradictorios. Así, algunos indican “radioterapia a todos” cualquiera sea su estadio.³ Por el contrario, otros autores como el brasileño Kowalski²⁷ proponen “operación comando ampliada” para todos, cualquiera sea el tamaño del tumor, aunque reconozca invasión mandibular solo en el 14% y maxilar en el 2,6% de sus enfermos.

Por últmo, hay autores que analizan en conjunto el pilar de la amígdala, subsito de la orofaringe que disemina superficialmente y tardíamente invade el hueso, con el TRM, subsito de la boca que invade tempranamente el espacio masticatorio y el hueso.²

En nuestro medio, el tema nunca ha sido es-

pecíficamente discutido en la Academia Argentina de Cirugía, ni en los Congresos de la Asociación Argentina de Cirugía.

El objetivo del presente estudio es determinar los factores que afectaron la supervivencia y el intervalo libre de enfermedad de una serie protocolizada, retrospectivamente analizada.

Material y métodos

Entre 1990 y 2010 fueron atendidos 148 pacientes con diagnóstico de cáncer del TRM.

Fueron incluidos en este análisis solo los portadores de carcinoma escamoso, que recibieron tratamiento con intención curativa en el Hospital Marie Curie, en otros hospitales públicos y en la práctica privada, con seguimiento mínimo de 3 años o hasta su muerte. Fueron excluidos los pacientes con tumores de las glándulas salivales menores, derivados del tejido mesen-quimático, enviados desde el inicio a planes de cuidados paliativos o diseminados a distancia –E IVc-, por lo que quedaron para el análisis 103 pacientes evaluables, con una edad media de 61,27 años, una mediana de 62 y una relación de 3,9 hombres por cada mujer (82-21). El pico etario se registró en la 7^a década de la vida y el 51,4% tenía más de 60 años.

El 89,3% de los pacientes (92/103) eran vírgenes de tratamiento y el resto había recibido alguna terapia previa como quimioterapia en 6, radioterapia en 3, cirugía y radioterapia en uno y criocirugía en uno. En el 67% de los casos (69/103), las lesiones eran clínicamente infltrantes, y en el resto, vegetantes.

En el 89,3% de los pacientes (92/103), las lesiones se hallaban extendidas a otros subsitos vecinos de la boca, como orofaringe en 53, mucosa yugal en 33, mandíbula en 63, maxilar superior en 21 y espacio masticatorio en 19.

En 92 enfermos vírgenes de tratamiento hubo claro predominio de las formas avanzadas sobre las tempranas: 43 Estadio I, 3,2% (3/92); Estadio II, 8,7% (8/92); Estadio III, 20,7% (9/92) y Estadio IV, 67,4% (62/92).

El protocolo de tratamiento seguido fue cirugía en los Estadios I-II, cirugía + radioterapia en los Estadios III-IV y quimioterapia/radioterapia en casos muy seleccionados, sin evidencia de compromiso óseo, renuentes a cirugía o no pasibles de ella.

El seguimiento medio de la serie fue 37,2 meses (1-87), 36 enfermos menos de 24 meses y 67 más de 48.

Se analizaron las variables edad, género, estadio, condición virgen o recidivada, cirugía versus preservación, invasión ósea, perineural, márgenes y adenopatas, todas ellas enfrentadas a los eventos re-currencia y supervivencia.

Para ello se utilizó el Programa PAWS v.18 para Windows. Las variables categóricas fueron analizadas por chi² de Pearson o prueba exacta de Fischer según correspondiera, el análisis multivariado por regresión logística binaria y la supervivencia por el test de Kaplan-Meier. La morbimortalidad fue medida por la escala STROC.

Resultados

La extensión de la cirugía en 90 pacientes operados de inicio fue resección simple en 11; asociada a resección marginal de mandíbula en 23; segmentaria de mandíbula en 40, de las cuales se reconstruyeron solo 7, y parcial de maxilar superior en 21. En el 12,2% (11/90) de los casos se agregó un vaciamiento suprao-mohioideo y en el 87,8% (79/90) vaciamiento de los 5 niveles. El 80,5% de los enfermos (83/103) recibieron radioterapia posoperatoria.

Solo en el 12,6% de los casos (13/103), pacientes seleccionados, se aplicó un tratamiento de preservación con quimioterapia/radioterapia secuencial.

En aquellos enfermos que recidivaron más de una vez se consideró, a los fines estadísticos, solo la primera. Los pacientes recidivados perdidos del seguimiento fueron considerados muertos a partr del últmo registro médico y aquellos que permanecieron libres de enfermedad en el últmo registro fueron considerados vivos hasta ese momento. Se distinguieron las muertes específicas de las producidas por causa ajena. A los óbitos perioperatorios se les dio un mes de supervivencia. La morbilidad resultó ser STROC I en 37, II en 18, III en 9, IV en 9, lo cual representa un 81,1% y la mortalidad o STROC V en 5 (5,5%).

El 64% de los pacientes (66/103) desarrollaron recurrencias, locales en 19, regionales en 30 y a distancia en 11. El 91% de ellas ocurrieron dentro de los primeros 5 años, con una recurrencia media del 58,3% a los 5 años.

El análisis univariado para recurrencia demostró que el margen quirúrgico insuficiente y la invasión perineural infuyeron desfavorablemente en el evento recurrencia p = 0,001 y 0,031, respectivamente, y en el análisis multivariado solo la primera de ellas fue esta-dísticamente significativa con p = 0,013. Se demostró además que no hubo diferencias significativas entre el tratamiento de preservación aplicado a 13 pacientes y el quirúrgico a los 90 restantes.

Al cierre de la observación, el 61,1% (63/103) había fallecido, 88,8% (56/63) de ellos por causa espe-cífica, y el resto por causa ajena a la enfermedad. Esto incluye 5 óbitos perioperatorios.

La supervivencia global a 5 años fue del 46,7% y libre de enfermedad 39,1%.

El análisis univariado para supervivencia demostró que el estadio, la presencia de adenopatas positivas, en especial si estas medían 3 cm o más, el margen insuficiente, la invasión ósea y/o perineural fueron estadísticamente significativos con p = 0,001. Sin embargo, en el análisis multivariado solo la invasión perineural, los márgenes quirúrgicos insuficientes y la presencia de adenopatas positivas fueron estadís-ticamente significativos con p = 0,047, 0,007 y 0,045, respectivamente. Tampoco la supervivencia de los pacientes se vio afectada por la conducta terapéutica aplicada.

Discusión

El análisis de la serie presentada merece algunas observaciones previas y cuatro puntos para discutr. En primer lugar, la anatomía del TRM es determinante de la particular evolución clínica de este subsito bucal. Por un lado, la vecindad con la fosa amigdalina, la mucosa yugal y los músculos masticatorios y, por otro, la frme adherencia de la mucosa al hueso son determinantes de su evolución. Se sabe que los tumores que yacen sobre la mucosa maxilar superior y/o inferior la infltran por extensión directa tanto por la médula tra-becular del hueso como perineuralmente. Esta últma es más significativa y común en pacientes edéntulos y el TRM es ejemplo de ello, en la cavidad bucal.^13-42

Se sabe además que la extensión al pilar anterior de la amígdala llega al 85% y la mayoría invade otros subsitos de la boca.

Si bien en la serie aquí presentada la invasión del espacio masticatorio es parecida a otras,²⁵ no ha ocurrido lo mismo con la mayor extensión a la orofarin-ge y el complejo óseo, lo cual está indicando la mayor agresividad comparativa de la serie presentada.

En segundo lugar, la asociación con áreas vecinas de leucoplasia o eritroplasia no es infrecuente. Alrededor del 40% de los pacientes demuestran tener eri-troplasias de tipo homogéneo y/o carcinoma “in situ”. La cancerización de campo o “síndrome de la mucosa condenada” obliga, en ocasiones, a adoptar cirugías de mayor extensión que la deseada. Por otra parte, la resección quirúrgica es probable que incluya los músculos pterigoideo interno y palatogloso, y deje secuelas en el habla y la deglución.²¹ Un estudio clínico²⁰ correlacionó las secuelas de la cirugía del TRM con una escala de ambas funciones, demostrando que el tamaño del tumor es predictivo del déficit funcional de la cirugía aplicada. En tercer lugar, si bien las metástasis cervicales clínicamente evidentes no son tan frecuentes como se podría imaginar, las ocultas varían entre 8 y 60%. De tal forma, la punción citológica ecoguiada ocupa un lugar de pre-ferencia,⁵ y son escasos los enfermos que no requieren tratamiento del cuello, según haya sido el aplicado al primario.

Por últmo, está claramente demostrado que la combinación de tomografa computarizada (TC), resonancia (RM) y eventualmente Dentascan se comportan más específicamente que el examen clínico en el diagnóstico de la extensión tumoral.^{12-32-29-40-42-45} La segunda de las imágenes es considerada esencial por algunos a la hora de programar la extensión quirúrgica.¹¹ No obstante, la tomografa dinámica que utiliza el artificio de “infar las mejillas” o “pufedcheek” brinda imágenes a veces superiores a la misma RM.¹⁶

Corresponde entonces discutr 4 puntos: a) el mejor tratamiento, b) el manejo del cuello N0, c) las opciones de reconstrucción y d) los factores pronóstico.

Desde hace algunas décadas, la radioterapia (RT) sola o acompañada de cirugía ha ocupado un espacio central en el tratamiento de la enfermedad. El grupo del MD Anderson ¹⁴ no demostraba diferencias de control locorregional entre RT sola y la posoperatoria. A su vez, el Radiaton Therapy Oncology Group (RTOG), en su ensayo 73-03,²⁸ tampoco demostraba diferencias de supervivencia a 4 años entre RT sola, preoperatoria o posoperatoria, aunque sí una tendencia favorable de esta últma. Otros estudios igualmente centrados en la RT daban mayor control locorregional con ella sola pero mayor supervivencia a 5 años, cuando era previa a la cirugía.²⁶

Con el devenir de los años, la cirugía fue cobrando posiciones. El grupo de Gainsville reconoce mayor supervivencia y control locorregional a 5 años con el tratamiento bimodal que con el unimodal a expensas solo de la RT,³³ mientras que en algunos Centros de Europa proponen esta últma solo en enfermos renuentes a la cirugía.⁸

La introducción de la quimioterapia (QT) comienza aisladamente^39-44 y se ratifica con los ensayos de la EORTC 22931 y RTOG 9501, en los cuales se demuestra que la administración concurrente de altas dosis de cisplatino y RT es más eficaz que la RT sola en pacientes con cáncer de cabeza y cuello avanzado y sin excesivas complicaciones.^9-15 Así ocurrió en el 12,6% de los pacientes tratados.

Los tratamientos quirúrgicos extendidos al hueso comprometido suscitan el interés de diversos centros y llegan a convertrse en el tratamiento fundamental de esta enfermedad, ayudado por el desarrollo generalizado de la cirugía reparadora en auge, situación demostrada en la serie presentada.^26-37

El segundo punto es el manejo de los ganglios cervicales. Se le reconocen a este subsito metástasis cervicales en un rango muy variable: 26-80%, pero las ocultas llegan casi al 40% en algunas series; por lo tanto, igual tratamiento elegido para tratar el primario deberá aplicarse al cuello y, si este fuera quirúrgico, el mínimo debe ser de los niveles I-II-III, con especial atención al IIb, lugar preferido cuando la extensión es a orofaringe.⁴

Las opciones de reconstrucción hoy en día son diversas y a tal efecto se ha utilizado un menú acorde con cada caso en particular. Las resecciones marginales o segmentarias de la mandíbula son frecuentes por la anatomía de la región. Siempre que sea posible y el caso amerite una reconstrucción del hueso, el resultado cosmético es superior.³⁶ En tal sentido, el peroné microvascularizado se halla al frente de las preferencias y ha sido el único utilizado en 7/40 resecciones segmentarias de esta serie con resultados satsfactorios. Respecto de las partes blandas, la reconstrucción de-

pende del tamaño del “T” y su eventual extensión a subsitos vecinos.^35-37 Entre ellos se mencionan el mus-culomucoso del bucinador,^22-30 el de paladar con doble circulación axial y random⁴¹ y el miofacial de músculo temporal, por su versatilidad, volumen y mínima morbilidad.^1-17-23-38 Pero dada la extensión de estas lesiones y la necesidad de efectuar vaciamientos cervicales en continuidad, ha obligado en esta serie a utilizar el colgajo de pectoral mayor en proporción mayor. Finalmente, los colgajos microvascularizados -en especial el radial-aportan una buena pastilla de piel para esa región²⁴ y ha sido el de preferencia en la serie presentada.

Finalmente, quedan por discutr los factores pronóstico de esta localización. La lista es grande cuando se analiza la literatura: tamaño, espesor, invasión vascular y perineural, índice mitótico, multifoca-lidad, invasión extracapsular y condición vegetante o infltrante. Sin embargo, los márgenes de resección, el tamaño del tumor, el número y tamaño de los ganglios histológicamente positivos, la invasión ósea, en especial del espacio masticatorio, y la multiplicidad de factores de riesgo son los mayormente señalados.¹⁸ Ello coincide con lo observado en la serie propia, en la cual los márgenes de resección fueron desfavorables en lo concerniente al desarrollo de recurrencias y en la supervivencia alcanzada.

Un detalle no menor fue que ni las recurren-cias ni la supervivencia estuvieron adversamente afectadas por el tratamiento conservador o quirúrgico aplicado a cada enfermo, aunque el peso numérico haya sido muy diferente y en enfermos muy seleccionados, coincidiendo con otros investigadores.⁴

Los autores son conscientes de que el trabajo tene limitaciones y sesgos: en primer lugar no todos los pacientes eran vírgenes de tratamiento; en segundo lugar, la muestra es observacional a pesar de hallarse protocolizados los tratamientos; en tercer lugar no todos fueron tratados en un único Centro, aunque la cirugía fuera realizada por el mismo grupo quirúrgico y, por últmo, en lesiones extendidas, tanto en esta como en la mayoría de las series, es dificultoso establecer el epicentro del tumor.

En síntesis, los grandes avances en el diag-nóstico radiológico, la más precisa estadificación, el manejo interdisciplinario y las modernas técnicas de reconstrucción no se han visto refejadas en la evolución de estos pacientes, en quienes la supervivencia a 5 años sigue alrededor del 40%.⁶ Por lo tanto, el diag-nóstico temprano es esencial y debe ser el resultado de inteligentes campañas de prevención y educación entre odontólogos y estomatólogos.

En conclusión, es elevado el número de pacientes que no alcanzan una posibilidad de tratamiento; igualmente, es reducido el lote de pacientes que no tenen invadida la mandíbula, y a la inversa, alto el número que se presenta con rápida progresión a los tejidos blandos vecinos. En un porcentaje no menor es dificil establecer el sito inicial de la neoplasia.

La morbilidad operatoria resultó del 81,1% y la mortalidad del 5,5%. La recurrencia a 5 años fue del 58,3% y la supervivencia libre de enfermedad del 39,1% en igual período.

El análisis multivariado para recurrencia demostró que solo el margen de resección infuyó desfavorablemente en el evento recurrencia.

El análisis multivariado del evento supervivencia demostró que el margen de resección, la invasión perineural y las adenopatas (+) tuvieron significación estadística.

El alto número de enfermos no pasibles de tratamiento con intención curativa, que tenen infltración ósea, invasión perineural y extensión al cuello, hacen de esta localización un temible subsito del cáncer bucal.

Participación de los autores

• Alejandra Cortés y Alejandro Rubino: Registro de enfermos y búsqueda bibliográfica.

• Daniel Delgado Marín: Desarrollo estadístico.

• Osvaldo González Aguilar, David Simkin: Diseño y elaboración del trabajo.

 

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