Articulo original

Utilidad de la ecografia en manos del cirujano para el drenaje percutáneo de los abscesos abdominales y pélvicos

Utility of ultrasound in the hands of the surgeon in percutaneous drainage of abdominal and pelvic abscess

 

Mariano N. Moro, Juan Cruz Iaquinandi, Priscila Antozzi, Julio Lazarte, Mario Antozzi

Servicio de Cirugía, Hospital Italiano Regional del Sur. Bahía Blanca, Argentina.

Correspondencia: moromariano@hotmail.com

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RESUMEN

Antecedentes: los abscesos o colecciones abdominopélvicas sintomáticas se caracterizan por ser una entidad clínico-quirúrgica de origen multifactorial, aunque casi siempre su etología es posoperatoria.
Objetivo: describir la aplicabilidad y eficacia del drenaje percutáneo de colecciones abdominales y pelvianas, bajo guía ecográfica, en un servicio de cirugía.
Material y métodos: en un período de 9 años se incluyeron todos los pacientes con colecciones ab-dominopelvianas tratados en forma consecutiva con drenaje percutáneo bajo guía ecográfica, en el Hospital Italiano de Bahía Blanca.
Resultados: desde junio de 2003 hasta junio de 2012 se trataron 87 pacientes con colecciones abdomi-nopelvianas sintomáticas; en 79 de ellos el tratamiento fue realizado bajo guía ecográfica; 4 pacientes no fueron incluidos en el estudio debido a que el tratamiento se realizó bajo guía tomográfica, y los restantes 4 fueron descartados porque eran pacientes pediátricos. En 51 (64,5%) de ellos, el origen fue posoperatorio. Treinta y ocho (48,1%) pertenecían al sexo femenino. El promedio de edad fue 55 años (rango 18-92). El drenaje se realizó bajo guía ecográfica y radioscópica en 78 pacientes (98,7%) y en uno el abordaje fue ecográfico y laparoscópico.
En 15 pacientes (18,9%) se presentaron complicaciones inherentes al procedimiento: 7 pacientes cursaron con febre, 3 refrieron dolor luego de la intervención (abordaje intercostal), en 3 se constataron equivalentes febriles, en una, celulits, y en otra, fistula de colon.
De acuerdo con la Clasificación de Dindo-Clavien: 14 puntos Grado I (93,3%) y 1 punto Grado III B (6,7%). No hubo mortalidad asociada al procedimiento; 7 pacientes (8,8%) fallecieron por causas no relacionadas con este. La técnica fue resolutiva en 70 pacientes (88,6%) y satsfactoria en 74 (94%).
Conclusiones: el drenaje percutáneo de las colecciones abdominales y pélvicas bajo guía ecográfica en manos del cirujano fue factble y eficaz, lo que la convierte en una técnica segura con baja morbilidad y nula mortalidad.

Palabras clave: drenaje percutáneo, guía ecográfica, absceso abdominal, absceso pelviano.

ABSTRACT

Background: abscesses or symptomatic abdominal collectons have multifactorial origin, although in more than 65% of the cases, the etology is postoperative. Objective: to describe the applicability and utility of abdominal and pelvic percutaneous drainage guided by ultrasound in a surgical team.
Methods: a series of consecutive patents with ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal or pelvic collecton performed during in a 9 year period.
Results: from June 2003 to June 2012, 87 procedures were performed, 79 of them guided with ultrasound.The etology was postoperative in 51 patents (64.5%). Thirty eight (48.1 %) were female. Average age was 55 (range 18-92). Drainage was performed under ultrasound and radiology guide in 78 patents (98.7%) and by laparoscopic and ultrasound guide in one patent. Fifeen patents (18.9%) presented morbidity related to the procedure: fever in 7 patents, unusual pain in 3 (all with intercostal drainage), chills and sweating in 3, cellulits in one, and a colonic leak in one. All patents were included into of Dindo-Clavien Classificaton of Surgical Complicatons and the results were: Grade I: 14 patents, Grade IIIb: one patent. There was no mortality related to the procedure; seven patents (8.8%) died because of other causes. The overall success rate was 88.6 % (70 cases), and satsfactory in 94% (74 cases).
Conclusions: in surgeons hands, ultrasound guided percutaneous drainage of abdominal and pelvic collectons was a feasible, efective and safe procedure with low morbidity.

Keywords: percutaneous drainage, ultrasound guidance, abdominal abscess, pelvic abscess.

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Introducción

Los abscesos o colecciones abdominopélvicas sintomáticas son una entidad clínico-quirúrgica de eto-logía diversa, aunque en su amplia mayoría, su origen es posquirúrgico.^{2, 8, 14, 17}

Las manifestaciones infecciosas en el período posoperatorio de cirugías abdominales consttuyen la forma de presentación más frecuente y compleja. La morbilidad-mortalidad asociada a esta condición es alta. Aun cuando se traten en etapa temprana, prolongan la duración de la hospitalización.^14-17

Durante décadas, el drenaje quirúrgico ha sido el abordaje habitual para su resolución; sin embargo, la morbimortalidad asociada al procedimiento (25-30%) motivó el desarrollo de técnicas miniinvasivas.^5,10,11,17

El advenimiento de la ecografia en la década de los setenta y de la tomografa computarizada (TC) en los ochenta permitó el desarrollo progresivo y con-tinuo de la radiología intervencionista. A través de un abordaje miniinvasivo, este tipo de intervenciones mejora la oportunidad terapéutica, acorta los tempos de internación y de recuperación de los pacientes y reduce los riesgos de complicaciones asociados al drenaje de estas colecciones.¹⁷

El drenaje percutáneo bajo guía ecográfica o tomográfica se ha ubicado gradualmente como primera línea de tratamiento en las colecciones abdomino-pélvicas sintomáticas y es, en la actualidad, un procedimiento indiscutido en los centros de referencia del mundo. 1, 3, 4, 8, 10, 11, 14, 17

La incorporación de la ecografia al ámbito quirúrgico, y por ende a la tarea del cirujano, ha condicionado y permitido el desarrollo de habilidades diagnós-ticas y terapéuticas de las colecciones abdominales y pélvicas. El principal obstáculo para los grupos quirúrgicos es el acceso y la disponibilidad de equipos de eco-grafa con el fin de lograr un entrenamiento adecuado de la técnica.1, 3, 4, 5, 9, 10, 11, 13, 14

En el Hospital Italiano de Bahía Blanca, la ausencia de radiólogos intervencionistas estmuló a los autores y favoreció el desarrollo de los procedimientos percutáneos bajo guía ecográfica, como modalidad terapéutica, desde el año 2003 hasta la actualidad.

El objetivo del presente informe es describir la aplicabilidad y eficacia del drenaje percutáneo de colecciones abdominales y pelvianas, bajo guía ecográf-ca, en un servicio de cirugía.

Material y métodos

El diseño del estudio es descriptivo, retrospec-tivo, de una serie de casos en un período de 9 años (2003-2012), en el ámbito de un hospital privado de comunidad.

La población está consttuida por todo paciente que al ingreso, o durante su estadía hospitalaria, presentara una o más colecciones abdominopelvianas. La unidad de estudio fue el paciente adulto con diagnóst-co de colección abdominopelviana sintomática, tratado mediante drenaje percutáneo, bajo guía ecográfica. Se excluyeron aquellos pacientes que fueron drenados por vía percutánea bajo guía tomográfica y los pacientes pediátricos (Fig.1).

Se consideró como colección abdominopelviana el acúmulo de líquido, infectado o no, sintomático,

Estas diferencias, aunque no fueron estadísticamente significativas (reducida cantidad de pacientes con complicaciones) son clínicamente relevantes.

 

El drenaje percutáneo fue realizado por un cirujano de staf o residente de cirugía, entrenados en el procedimiento y bajo supervisión del cirujano responsable. El drenaje se realizó bajo guía ecográfica, llevada a cabo por el ejecutor del procedimiento. Para el drenaje se empleó alguna de las siguientes técnicas:

a) técnica de Seldinger: se caracteriza por la punción con aguja, introducción de alambre guía, dilatadores en orden creciente e introducción de drenaje tipo Pig Tail; b) técnica de tándem: se introduce una aguja de punción de menor calibre (21G) hasta la colección que se va a tratar. A continuación, una segunda aguja de punción de mayor calibre (16 G) reproduce el trayecto previamente simulado, para luego continuar con la técnica de Seldinger y dejar posicionado el drenaje; c) técnica de triangulación: se ingresa con una aguja de punción (16G) o de menor tamaño (21G), caudal con respecto al transductor ecográfico, para -en un punto apical determinado- visualizar el trayecto de la aguja y continuar bajo visión directa con el procedimiento; c) punción-aspiración: se ingresa con aguja de pequeño calibre (22G) hacia el sito de punción y se aspira la totalidad de la colección en uno o más procedimientos sin dejar drenaje. La elección de una técnica u otra fue realizada por el cirujano a cargo del procedimiento de acuerdo con las características, ubicación, tamaño, volumen, cantidad y accesibilidad de las colecciones, teniendo en cuenta el biotipo del paciente.

Se emplearon dos clases de vías de abordaje (definido como el trayecto realizado con la aguja hasta el sito deseado): a) tipica, cuando la aguja ingresa hasta el objetivo de manera habitual, generalmente a través de la pared anterior y lateral de abdomen; b) atipica, cuando la aguja en su trayecto atraviesa órganos internos o ingresa mediante lugares de punción no habituales, para llegar al sito deseado.

El procedimiento se clasificó en a) primario: acto quirúrgico en el cual se realiza la colocación del/ de los catéteres o aspirado de la colección; b) procedimiento secundario: maniobras complementarias del drenaje de la colección, realizadas en un segundo tem-po quirúrgico o posteriores, necesarias para la resolución de la patología. Incluye redrenaje, re-punción-aspiración y recambio de catéteres.

Variables secundarias: se incluyeron a) edad;

b) género; c) etología: el origen de las colecciones se describió como de origen no quirúrgico o quirúrgico, y dentro de este últmo, en quirúrgico convencional o quirúrgico laparoscópico; d) clínica de presentación definida como la sintomatología dominante al inicio de su cuadro clínico; se incluyeron como categorías principales: síndrome febril, dolor, síntomas asociados a la presencia de una masa abdominal y combinado (combinación de uno o más de los síntomas precedentes); e) compromiso sistémico, cuadro clínico compatble con SIRS o sepsis; se valoró el estado general del paciente

como: bueno, si se encontraba hemodinámicamente normal (sin utilización de fármacos compensadores), sin fallo orgánico alguno; regular, si se hallaba hemo-dinámicamente estable (debido, p. ej., a la utilización de inotrópicos), con fallo de hasta 1 órgano de la economía, y malo, en el caso del paciente hemodinámica-mente inestable a pesar de la utilización de fármacos compensadores para tal propósito y con fallo de 2 o más órganos; f) tempo de evolución: tempo en días transcurridos desde el comienzo de los síntomas hasta el diagnóstico; g) ubicación de la/las colecciones: se clasificaron según la localización fuera preperitoneal, intraperitoneal o retroperitoneal; h) número: únicas o múltiples; i) tamaño: medido en centmetros por imagen en la ecografia, tomografa (TC) o resonancia magnética (RM); j) tabicación: presencia o no de tabiques. Variables de resultado: se describió la morbimortalidad de la población estudiada, los resultados en la evolución clínica del paciente, los resultados del procedimiento y la presencia o no de complicaciones asociadas.

1. Morbimortalidad: se describió de acuerdo con la cla-sificación Dindo-Clavien,²⁰ la cual tene como principio graduar las complicaciones según la terapia necesaria para tratar cada una de estas.

2. Tipo de resultado clínico: se clasificó en: a) resolutivo, se evacuó completamente la colección por medio del drenaje percutáneo y esta no se volvió a formar luego de retrado el catéter y finalizado el tratamiento médico; b) contemporizador: el procedimiento permitó un tratamiento temporario de la patología, rescatando al paciente de su situación crítica y permitendo electivizar una intervención de mayor envergadura; c) no resolutivo: el procedimiento no solucionó ni temporal ni definitivamente la patología que aquejaba al paciente, por lo que hubo que recurrir a otra terapéutica.

3.  Resultado asociado al procedimiento: se consideró el procedimiento como a) satsfactorio cuando el paciente presentó una resolución definitiva o un resultado contemporizador y b) fracaso, cuando el procedimiento no generó ningún cambio benéf-co en la clínica del paciente, debiéndose recurrir a procedimientos alternativos para la resolución de la patología .

4. Presencia de complicaciones asociadas al procedimiento: cuando hubo una desviación del curso normal posoperatorio. Se utilizó para su graduación la clasificación Dindo-Clavien.

Resultados

En el período comprendido entre junio de 2003 y junio de 2012 se trataron 87 pacientes con colecciones abdominopelvianas sintomáticas. Setenta y nueve pacientes (90%) fueron drenados bajo guía ecográfica y consttuyen la población del presente estudio.

cuatro fueron excluidos por ser pediátricos y cuatro por haber sido drenados por tomografa computarizada.

Cuarenta y un pacientes fueron de sexo masculino (51,9%) y el promedio de edad fue de 55 años (rango 18-92).

En 28 pacientes (35,5%) el origen fue no quirúrgico; en ellos la causa más frecuente fue la pancrea-tts aguda con 12 casos.

En 51 pacientes (64,5%), las colecciones abdo-minopelvianas fueron de origen posquirúrgico. De estas, 21 se originaron en el posoperatorio de una cirugía videolaparoscópica, y 30 por cirugía convencional.

En los 21 pacientes con colecciones posope-ratorias de origen videolaparoscópico, las causas más frecuentes fueron las secundarias a apendicectomía: 7 pacientes (33,3%) y posteriores a cirugía biliar: 6 pacientes (28,5%).

Del total de los pacientes drenados, 43 presentaron febre, dolor y escalofríos (síndrome combinado) al momento del diagnóstico; 29 pacientes presentaban síndrome febril y 7 únicamente dolor. Los signos y síntomas principales fueron la febre (92%), seguida por el dolor (32%) y los escalofríos (25%).

En 69 pacientes (87,3%), las colecciones fueron únicas y en 7 de los 79 pacientes se encontraban tabicadas. El diámetro de las colecciones tuvo una media de 6 cm (rango 3-19 cm).

Se ubicaron con mayor frecuencia en hipocondrio derecho (30 pacientes), seguido por colecciones retroperitoneales (18 pacientes).

El procedimiento percutáneo se realizó bajo guía ecográfica y radioscópica en 78 pacientes (98,7%), asociado a neuroleptoanalgesia combinada con anestesia local. En el paciente restante se indicó ecografia y laparoscopia para la resolución.

La técnica más utilizada fue la de Seldinger, en 74 pacientes (93,6%). La técnica de tándem fue menos utilizada; se recurrió a ella en dos pacientes, con colecciones de dificil acceso, después de apendicectomía y duodenopancreatectomía. En dos pacientes se empleó la técnica de punción y aspirado de la colección como único gesto quirúrgico; ambos pacientes presentaban colección interasas, secundaria a apendicectomía e his-terectomía, respectivamente. Por últmo, se utilizó la técnica de triangulación en un paciente que se había sometido a una cirugía bariátrica.

La vía de abordaje más utilizada fue la tipica, en 63 pacientes (79,7%). Las vías de abordaje atipicas se utilizaron en 16 pacientes (20,3%): en 9 casos trans-gástrica, en 4 transhepática, en 2 transintestinal y en 1 transvaginal.

En los 77 pacientes a quienes se colocó drenaje, estos fueron de tipo Pig Tail; su diámetro, variable, osciló de 8 a 14 Fr, con un promedio de tempo de permanencia de 30 días (rango 20-120). El material obtenido fue purulento en 55 pacientes (69,6%), hemo-purulento en 7 (8,9%), hemático en 5 (6,3%) y de otras características en 12 (15,2%).

La morbilidad del procedimiento alcanzó el 19% y no hubo mortalidad relacionada con él. La mortalidad no asociada al procedimiento pero sí a la enfermedad de base ocurrió en 7 (8,8%) pacientes.

De acuerdo con la clasificación de Dindo-Cla-vien se agruparon de la siguiente manera: Grado I, 14 pacientes, Grado III B, 1 paciente.

La técnica fue resolutiva en 70 casos (88,6%), contemporizadora en 4 (5,1%) y no resolutiva en 5 pacientes (6,3%). En el 94% de los casos, el resultado fue satsfactorio, lo que significó para nosotros que el procedimiento resolvió la patología del paciente, o bien permitó prorrogar un procedimiento más enérgico en un paciente que no se encontraba en condiciones para sobrellevarlo.

El drenaje percutáneo de colecciones abdomi-nopelvianas bajo guía ecográfica, realizado por cirujanos en adultos, tuvo un resultado satsfactorio (resolu-tivo o contemporizador) en 9 de cada 10 pacientes.

Dos de cada diez pacientes presentaron complicaciones, y fue la febre la más frecuente.

El compromiso del estado general, las colecciones múltiples de origen no quirúrgico y aquellos que demandaron una técnica distinta de la de Seldinger fueron las variables que se asociaron a una mayor frecuencia de complicaciones (véase Fig. 1).

Discusión

El drenaje percutáneo ha sido uno de los avances más significativos de las últmas décadas para aquellos pacientes con infección intraabdominal; sin lugar a dudas modificó la evolución de estos, aportando los beneficios del abordaje miniinvasivo, con un tempo de

recuperación y externación reducidos.^{1, 2, 4, 5, 9, 11, 13, 16, 17}

A fines de la década de los setenta se publicaron los primeros trabajos, que diferenciaban la evolución de las colecciones abdominales tratadas por vía percu-tánea de aquellas tratadas mediante cirugía tradicional.

Gerzof y cols., en 1979, describieron su experiencia inicial en el drenaje percutáneo bajo guía ecográfica en 20 de 23 pacientes. En esa serie, solo un paciente requirió laparotomía para la resolución del problema. Finalizaron la publicación definiendo la eco-grafa como excepcional herramienta para los procedimientos percutáneos guiados por imágenes.⁶

Finalmente, en 1980, Hagga y Weinstein presentaron su experiencia en 103 pacientes tratados en forma percutánea con excelentes resultados, 18 transformando definitivamente esta técnica en una nueva alternativa de tratamiento, segura, eficaz, y reemplazando otras técnicas más enérgicas como la cirugía convencional, aun en situaciones complejas.

Pasadas más de tres décadas de las primeras publicaciones, 17 en la actualidad no hay lugar a discusión con respecto a su indicación; debe sostenerse en aquellos pacientes para quienes el único gesto quirúrgico sea drenar una colección abdominal sintomática y dejar colocado simplemente uno o más drenajes para la resolución clínico-quirúrgica.^13-16

En nuestro servicio, hasta el año 2003, realizábamos el tratamiento de los abscesos abdominales y pelvianos mediante abordaje videolaparoscópico o bajo guía tomográfica. Luego incorporamos el drenaje percutáneo guiado por ecografia, como primera opción de tratamiento. La utilización de la ecografia intraope-ratoria en la cirugía hepática, pancreática, y el abordaje percutáneo de la patología biliar aguda como la colecistits y colangits acortaron los tempos en la curva de adaptación y aprendizaje de esta herramienta tan valiosa, como es "la ecografia en manos del cirujano".

El aprendizaje del método se transmitó vert-calmente a los residentes, quienes adquirieron los conocimientos necesarios como herramienta diagnóstica y terapéutica. ^{13, 16, 17}

La ecografia tene ventajas bien conocidas: es económica, carente de irradiación, fácilmente trasladable y disponible en cualquier equipo quirúrgico que así lo proponga. Técnicamente es dinámica y realizable en tempo real, lo que permite corregir el trayecto de la aguja de punción hasta el sito deseado y seleccionar la mejor vía de acceso.

Las desventajas del método radican en que es un procedimiento dependiente del operador, por lo que la curva de aprendizaje será trascendental a la hora de evaluar los resultados del método.

El biotipo del paciente y la ubicación, el número y las características de las colecciones confguran una situación particular y no hacen más que refejar lo heterogéneo de esta entidad. Es por ello que el conocimiento de diferentes técnicas de punción y vías de abordaje, utilizadas en el 20,3% de los pacientes, hicieron factble este procedimiento para la mayoría de las colecciones por tratar, asociado a un elevado porcentaje de utilidad de la técnica.^{1, 2, 9, 16}

Los pacientes tratados por colecciones pre-peritoneales y abdominales fueron los que obtuvieron mejor resultado terapéutico, y este fue resolutivo en 59/61 pacientes (96,7%).

Con referencia a los pacientes con colecciones preperitoneales, la presencia de malla de polipropileno favoreció el tratamiento conservador con respecto a la extracción de la malla. De los 4 pacientes tratados en la serie, en ningún caso fue necesario extraer el material protésico y se obtuvo excelente respuesta con drenaje y colocación de catéter como único procedimiento.

En publicaciones actuales acerca de pacientes tratados por vía percutánea por colección preperito-neal y malla infectada, se informa que fue necesario extraerla en el 14% de las de polipropileno.⁸

Los 18 pacientes que presentaban colecciones retroperitoneales consttuyeron el subgrupo con resultados más variables. En 11 de ellos se realizaron procedimientos agregados (re-drenajes, recambio de catéteres por mayor diámetro y lavados diarios), y su evolución fue dinámica y cambiante día a día. Todos presentaban pancreatts aguda moderada o grave.¹⁵

Tanto el resultado asociado al procedimiento como el seguimiento de los pacientes tratados se basaron en la clínica y las imágenes. Aquellos enfermos que necesitaron procedimientos secundarios no refejaron el fracaso de la técnica sino, más bien, recursos del procedimiento para con la patología que se debía tratar.

En los pacientes con mala evolución fue trascendental definir y optmizar los tempos, para asumir que la utilidad del recurso percutáneo se hubiera agotado.13, 19, 16

En cuanto al procedimiento en particular, la curva de aprendizaje se logró mediante la disponibilidad permanente del ecógrafo, asociado a la inquietud de realizar sistemáticamente la ecografia en la cama del paciente sospechado de complicaciones, para luego corroborar los hallazgos con ecografia realizada por especialistas, así como también recurriendo a la TC/RM en los casos que así lo requirieran.

El drenaje percutáneo de las colecciones abdominales y pelvianas bajo guía ecográfica es una prác-tica que debe ser asumida e indicada por los cirujanos, no solo por el conocimiento de la técnica, sino por entender la causa subyacente y resolver eventuales complicaciones inherentes al procedimiento.

La seguridad con la que contamos los cirujanos a la hora de utilizar el ecógrafo, sumada a un gesto propio y natural en nuestro accionar, como lo es un procedimiento quirúrgico, hacen del drenaje percutáneo guiado por ecografia, "una técnica segura en manos de cirujanos".^{6, 13, 16}

 

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