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Revista argentina de cirugía

versão impressa ISSN 2250-639Xversão On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.107 no.1 Cap. Fed. mar. 2015

 

Carta Cientifica

Ruptura de aneurisma de arteria esplénica: manejo mininvasivo

Rupture of splenic artery aneurysm: minimally invasive management

 

Carlos M. Canullán1,2, Pablo M. Iriarte1,3, Juan A. Macrón1, Agustin Chichizola1, Juan I. Turconi Carrossi1, Federico Aispuro1

1. Servicio de Cirugía General, Insttuto Médico Platense. La Plata, Argentina.
2. Servicio de Cirugía Hepatobiliopancreática, Hospital General de Agudos Cosme Argerich. Buenos Aires, Argentina.
3. Servicio de Cirugía General, Hospital Melchor Romero. La Plata, Argentina

Servicio de Cirugía General, Insttuto Médico Platense. La Plata, Argentina.

Correspondencia: cirugiaimp@gmail.com

 

Los aneurismas de la circulación esplácnica son una entidad poco frecuente, pero potencialmente mortal, con una prevalencia que alcanza hasta el 10% en autopsias.1

El aneurisma de la arteria esplénica (AAE) representa hasta el 60% de todos los aneurismas de la circulación esplácnica y es el tercer aneurisma intraabdominal más frecuente después del de la aorta y las arterias ilíacas.2

Fue descripto por primera vez en cadáveres en 1770 por Beaussier y el primer diagnóstico preoperatorio lo hizo Hoegler, en 1920.3

Presentamos una paciente mujer de 61 años que consulta en el servicio de guardia por dolor epigástrico de 2 días de evolución, de comienzo brusco con irradiación al dorso. Al examen fisico presenta frecuencia cardíaca de 110 lpm, tensión arterial de 80-60 mm Hg, temperatura de 37,1 °C (98,7 °F).

Se observa abdomen blando, doloroso a la palpación superficial y profunda de forma generalizada, con mayor intensidad en epigastrio, con reacción peritoneal.

Sin antecedentes quirúrgicos ni enfermedades conocidas. Cuatro hijos de entre 22 y 30 años.

Laboratorio (datos positivos)

.GB 15 600

Hto 23%

.Urea 74 mg/dL

.Creatinina 2,20 mg/dL

Se inicia reanimación con dos litros de solución fisiológica y se obtene normalización de la tensión arterial.

En la ecografia abdominal realizada por el Servicio de Cirugía General se evidencia la presencia de líquido libre en los cuatro cuadrantes, que se punza; se obtene líquido hemático. En cola de páncreas se observa imagen heterogénea, mal definida, de 8 cm, con sombra acústica posterior.

Se solicita tomografa computarizada (TC) de abdomen y pelvis con contraste endovenoso (Fig. 1).

Con diagnóstico presuntivo de aneurisma de arteria esplénica complicado y con buena respuesta a la reanimación inicial, se decide transfusión de dos unidades de sedimento globular, realización de arteriografa y traslado a unidad de cuidados intensivos.

Se realiza arteriografa selectiva mediante la cual se localiza gran aneurisma calcificado, parcialmente trombosado, próximo al hilio esplénico.

A continuación se efectúa embolización con coils fbrados y particulas de Espongostán.

El control angiográfico final pone en evidencia la oclusión total de la arteria esplénica (Fig. 2). Primer día posembolización:

La paciente continúa estable, sin signos de sangrado y con disminución del dolor abdominal. Segundo día posembolización:

La paciente continúa estable, pero presenta 3 registros febriles (> 38 °C); se pancultiva y se descarta un proceso infeccioso, por lo cual el cuadro se interpreta como síndrome posembolización. Cuarto día posembolización:

La paciente pasa a sala general, se solicita TC de abdomen y pelvis con contraste endovenoso para control.

Noveno día posembolización:

La paciente continuó con buena evolución; se le da el alta sanatorial y se la cita para control por consultorio externo.

Control tomográfico a los 30 días (Fig. 3).

Los aneurismas de la arteria esplénica se consideran anormales cuando miden más 1 cm de diámetro.4 Su incidencia varía de 0,1 a 10,4% en la población general.5,6

Es cuatro veces más común en las mujeres.7

Pueden clasificarse como primarios o secundarios (falso aneurisma) a trasplante hepático, trauma-tsmo, cirugía pancreática o pancreatts grave.16

En los primarios, la patogénesis no es totalmente conocida, pero existen factores de riesgo entre los que se incluyen el sexo femenino, múltiples embarazos, hipertensión portal (incidencia de 7,1 a 13%), degeneración arterial (fbrodisplasia de la media) y la aterosclerosis.9-12


Imagen sacular hipodensa en hilio esplénico que capta contraste en fase arterial. Presencia de líquido libre en cuatro cuadrantes.


Embolización selectiva de la arteria esplénica. A. Aneurisma captando contraste. B. Pasaje parcial de material de contraste (signo de la chimenea). C. Oclusión total de la arteria esplénica.


Tomografa de control. A. Se observa coil preaneurismático, perfusión esplénica periférica. B. Aneurismasin llegada de contraste, disminución del tamaño.

Clínicamente, el 80% son asintomáticos y un 20% se presentan con dolor epigástrico o en hipocondrio izquierdo, anorexia, náuseas y vómitos. En caso de rotura se suma la inestabilidad hemodinámica.13,14 Un 13% puede originar una hemorragia digestiva por erosión de una víscera adyacente.4-6,15,16

Los métodos de diagnóstico por imagen incluyen ecografia abdominal, tomografa computarizada, resonancia magnética, angiorresonancia y arteriogra-fa; este últmo es el método de elección ya que permite definir ubicación, ramas colaterales, origen del sangrado, la exclusión de otros aneurismas, y también sirve como abordaje terapéutico.2,9,15,17-22

En cuanto al manejo, hay que diferenciar entre aquellos asintomáticos, menores de 2 cm, en los que basta con un control cada 6-12 meses, y los que requieren tratamiento activo como los sintomáticos (urgente), los mayores de 2 cm, en embarazadas y los asintomáticos menores de 2 cm que manifestan un aumento del tamaño en los controles y en el caso de los pacientes con aneurismas secundarios.23,24

Dentro de las opciones terapéuticas se dividen en dos grupos principales: a) quirúrgico, ya sea mediante cirugía convencional o laparoscópica, y b) endovas-cular, con embolización o exclusión con stent (endoprótesis).25,26

Cirugía convencional

Prácticamente en desuso después de la aparición de las técnicas menos invasivas, se indica principalmente en las urgencias. Se realiza esplenectomía con remoción del aneurisma o ligadura proximal y distal de arteria esplénica con o sin resección del aneurisma.7

Cirugía laparoscópica

Indicada en aquellos pacientes con estabilidad hemodinámica, esta vía de abordaje requiere experiencia considerable y ecografia translaparoscópica para realizar ligadura con sutura mecánica de ramas aferentes y eferentes y posterior resección aneurismática.7,8,13,27

Embolización

Actualmente es considerada como primera opción en el tratamiento, posee una eficacia del 85-100%, pero se debe tener en cuenta la baja disponibilidad y la gran dificultad técnica que presenta ante arterias muy tortuosas.8,28,29 Los materiales utilizados pueden ser variados y van desde gelatina, coils de acero, balones desmontables y trombina hasta particulas de Espongostán.30-32

Las principales complicaciones de este método incluyen migración del coil e infarto distal, absceso, rotura del aneurisma y recanalización (12,5%).29,33

En el 39% de los casos puede ocurrir un síndrome posembolización caracterizado por febre, dolor abdominal, íleo o pancreatts aguda o ambos.8

Exclusión con stent

Excluye la dilatación aneurismática y preserva el fujo sanguíneo; su principal indicación son los aneurismas proximales.34

Terapia combinada

Reservada para los aneurismas gigantes.35

Si bien se trata de una patología poco frecuente, siempre se debe tener en cuenta en pacientes que tengan los factores de riesgos para padecerlo y en aquellos que presentan sintomatología, como ocurrió en nuestro caso.

Los AAE asintomáticos y menores de 2 cm pueden ser manejados exitosamente sin intervención quirúrgica, con seguimiento cada seis meses con eco-grafa o tomografa, para evaluar suprogresión.

La conducta activa se debe considerar si los aneurismas son sintomáticos, si existe aumento en el tamaño, cuando miden más de 2 cm de diámetro, en mujeres en edad fértil o en las embarazadas. En el caso de los falsos AAE, todos deben ser tratados tan pronto como sea posible.

Si no existe contraindicación, la primera opción terapéutica debe ser la endovascular. La elección entre la embolización o el stent dependen de la forma, el tamaño y la localización del aneurisma, así como de la experiencia local. Puede considerarse el abordaje la-paroscópico si la exposición a radiación está contraindicada (embarazo) y cuando las técnicas endovasculares-fallan o no están disponibles.

La escisión quirúrgica convencional se debe reservar para los aneurismas rotos o complicados. La combinación de las técnicas puede ser empleada en los aneurismas gigantes, complejos o rotos.

Referencias bibliográficas

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