Articulo original

Protocolo ERAS en cirugía colónica laparoscópica: evaluación de una serie inicial

ERAS protocol in laparoscopic colon surgery: evaluaton of an inital series

 

Juan C. Patrón Uriburu, Brenda Tanoni, Hernán Ruiz, Mariano Cillo, Fernando Bugallo, Carlos Tyrrell, Mario Salomón

Hospital Británico de Buenos Aires, Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: jcpatron@hotimail.com

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RESUMEN

Antecedentes: un protocolo ERAS consiste en medidas para mejorar el cuidado perioperatorio. Su aplicación en cirugía convencional colorrectal debería ser considerado el nuevo estándar, pero se discuten sus ventajas en cirugía laparoscópica.
Objetivos: evaluar la aplicabilidad de ERAS en cirugía colorrectal laparoscópica. Objetivo secundario: análisis comparativo de resultados iniciales.
Material y métodos: se evaluó la aplicabilidad de todos los pasos del protocolo. Las variables comparadas fueron el manejo de líquidos, la tolerancia a la dieta, el tránsito intestinal, los días de internación, complicaciones, mortalidad y la tasa de reinternación.
Resultados: Grupo A: el 8,57% refrió no haber entendido en forma completa el protocolo, el 25,71% no cumplió las indicaciones prequirúgicas, el 28,5% no tuvo catéter peridural. El 80% de los pacientes recibió una hidratación adecuada. El 43% no ingirió el preparado de carbohidratos. El 80% recibió alimentación en forma temprana, mientras que la movilización temprana se retrasó en el 28,5%. La infusión de líquidos en el intraoperatorio en el grupo A fue significativamente menor que en los controles. El grupo A toleró líquidos y sólidos antes que los controles. En el grupo B se utilizó un litro más de hidratación parenteral durante la internación. Los pacientes del grupo A tuvieron catarsis+ en forma más temprana que los controles. La morbilidad global no resultó significativa. El tempo de internación fue significativamente menor en el grupo A. La readmisión fue similar y no hubo mortalidad.
Conclusión: es posible y seguro aplicar un protocolo ERAS en colectomía laparoscópica, con una compliance aceptable en nuestro medio, con un alta hospitalaria más rápida y la misma tasa de reinternaciones.

Palabras clave: cirugía Fast-track, protocolo ERAS, laparoscopia colorrectal.

ABSTRACT

Background: ERAS protocols are measures to improve perioperative care. Itis applicaton in convento-nal colorectal surgery should be considered the new standard; itis advantages are discussed in lapa-roscopic surgery.
Objectives: to evaluate the applicability of ERAS in laparoscopic colorectal surgery. Secondary object-ve: comparative analysis of early resultis.
Method: the applicability of all steps of the protocol was evaluated. The variables compared were liquid handling, tolerance of diet, intestinal transit, days of hospitalizaton, complicatons, mortality and readmission rate.
Resultis: Group A: 8.57%, referred not to have fully understood the protocol, 25.71% did not meet preoperative indicatons. 28.5% had no epidural catheter. 80% of patentis received adequate hydration. 43% did not ingest the preparaton of carbohydrates. 80% received food early;mobilizaton was delayed in 28.5%. Intraoperative fuid infusion in-group A was significantily lower than controls. Group A tolerated liquids and solids earlier than controls. In-group B one liter over parenteral hydraton was used during hospitalizaton. Patentis in-group A had catharsis earlier than controls. Overall morbidity was not significant. The length of stay was significantily lower in-group A. The readmission was similar. There was no mortality.
Conclusion: it is possible and safe to apply an ERAS protocol in laparoscopic colectomy with an accep-table compliance in our hospital. With a faster discharge and the same rate of readmissions.

Keywords: Fast-track surgery, enhanced recovery, laparoscopic colectomy.

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Introducción

La cirugía colorrectal en las últimas 2 décadas experimentó un salto cualitativo histórico con el afanzamiento de la cirugía laparoscópica en patología benigna y más recientemente en la maligna.^1-9 Poco tempo después del informe acerca de la primera co-lectomía laparoscópica, el cirujano dinamarqués Henri Kehlet¹⁰ publicó una serie pequeña de pacientes con patología colorrectal intervenidos por vía convencional que lograron un promedio de internación sorprendentemente similar al exhibido por la laparoscopia.

Esto consiste en la implementación de un paquete de medidas para mejorar el cuidado periopera-torio, llamadas protocolo Fast-track, terminología que actualmente ha sido reemplazada por las siglas en inglés ERAS (Enhance Recovery Afer Surgery) o Cuidado multimodal.

Un protocolo ERAS consiste en combinar múl-tiples técnicas, como anestesia epidural, técnicas mínimamente invasivas, óptimo control del dolor, y una rehabilitación agresiva que incluye alimentación oral temprana y movilización forzada.¹¹ Este nuevo enfoque comienza con mejoras desde el preoperatorio, algo que hasta ese momento no era tenido en cuenta. Otra diferencia sustancial con el cuidado clásico es que cada norma que se aplica está basada en evidencia frme y estas son sometidas a revisión periódica y modificacio-nes.¹²

La aplicación de un programa reglado de cuidados multimodal en cirugía abdominal se ve refejado en la reducción del tempo de internación, con una más eficaz utilización de camas y recursos hospitalarios, y potencialmente menos errores en el manejo periope-ratorio debido a la estandarización.¹³

Trabajos aleatorizados mostraron una reducción en los días de internación sin comprometer la seguridad de los pacientes, con una menor morbilidad y una tasa de reinternación similar a la cirugía colónica con cuidados clásicos.¹⁴

La utilidad en el empleo de dichos protocolos en cirugía laparoscópica colorrectal fue ampliamente discutido. El trabajo prospectivo y aleatorizado holandés LAFA, publicado en 2011, muestra claramente cómo los pacientes intervenidos por laparoscopia se benefician de un cuidado multimodal, con una menor estadía hospitalaria, y menores costos que aquellos que recibieron cuidados clásicos intervenidos por laparoscopia o vía convencional.¹⁵

La aplicación exitosa de un programa ERAS requiere un entrenamiento en equipo, una adaptación de este al medio hospitalario en el que sea aplicado y una continua monitorización y mejora por parte del equipo interviniente; la educación continua es uno de sus pilares fundamentales en todos sus niveles, tanto de los pacientes como del personal médico y no médico.^16-17

En 1994, Salomón comunica una de las primeras experiencias nacionales en cuanto a abordaje laparoscópico en cirugía colorrectal.¹⁸ Hoy, la mayoría de las cirugías programadas se realizan por esta vía en nuestra institución.

En el año 2010 introdujimos en nuestro grupo de trabajo el concepto de cuidado multimodal (ERAS), comenzando la planificación de un protocolo aplicable en nuestro medio con la hipótesis de disminuir la morbilidad global de la cirugía colorrectal con cuidados clásicos, que ronda el 15 al 30% según diferentes series, tanto para abordaje laparoscópico como conven-cional.^9-18

Objetivos

El objetivo primario fue evaluar la aplicabili-dad de un protocolo ERAS en cirugía colorrectal lapa-roscópica electiva y como objetivo secundario realizar un análisis comparativo de los resultados iniciales de la serie.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo de todos los pacientes intervenidos quirúrgicamente por laparosco-pia con patología benigna y maligna en forma sucesiva no seleccionada bajo normas de un protocolo ERAS (Enhance Recovery Afer Surgery), incluidos en una base de datos prospectiva del servicio de Coloproctología del Hospital Británico de Buenos Aires. El período analizado comprende entre marzo de 2011 y agosto de 2012.

Se denominó protocolo ERAS a las normas ajustadas y modificadas tomadas del trabajo LAFA¹⁴ (Tabla 1).

Estas normas fueron consensuadas por los diferentes servicios intervinientes. Su aplicabilidad se evaluó en pruebas piloto, hasta conseguir un funcionamiento coordinado en el preoperatorio, el intraoperatorio y el posoperatorio. Luego de realizada la puesta a punto, el protocolo se sometó a nueva corrección y finalmente aprobado para su implementación por el comité de ética.

Se identificaron para el análisis los 35 pacientes iniciales y se los llamó grupo A. Para la búsqueda del grupo control se tomó como corte el mes de agosto de 2012 y se seleccionaron los últimos 35 pacientes intervenidos por laparoscopia por el mismo equipo quirúrgico, fuera del protocolo ERAS, que cumplieran con los criterios de exclusión detallados más adelante; estos se denominaron grupo B.

Se realizó un análisis de características demográficas (edad, sexo, ASA, patología y tipo de cirugía) para determinar si existan factores preoperatorios que impidieran la comparación de grupos.

Se consideraron los siguientes criterios de exclusión para ambos grupos:

 

	ERAS (GRUPO A)	Cuidado tradicional (GRUPO B)
Preoperatorio
Consultorio	Información protocolo ERAS	Habitual
	Consentimiento informado	Consentimiento informado
Consulta anestesiología	Explicar tipo de anestesias	No
Entrevista psicológica	Sí	No
Día anterior
Preparación mecánica de colon	No Colon izquierdo Enemol® / Microenema8 1 x la noche	Sí (fosfatos)
Última comida	6 horas antes de la cirugía (SIN FIBRAS)	La noche anterior
Líquidos	Preparado HB500cm3	Habitual
Ansiolítico (antes de dormir)	Lorazepam 1 mg	No
Día de internación
Al levantarse (cirugía x la tarde)	Desayuno 6 h antes de la cirugía + 250 cm3 de preparado HB	Habitual
2 h antes de la cirugía	Preparado HB250cm3	No
Anestesia
Hidratación	Restricción hídrica (PHP 1.500 Ringer)	Según criterio de anestesiólogo
Antiemético	Ondansetrón 4 mg	Según criterio de anestesiólogo
Catéter peridural	T6-T10, primera dosis bupibacaína 0,25% c/adrenalina 1:200.000, 8-10 mL + morfina 2 mg Infusión: bupibacaína 0,125% + fentanilo 2 u.g/mL a 10 mL/h por 48 hs post operatorias.	NO
Anestesia general	Balanceada	Habitual
Hipotensión	Disminución de TA > a 20%, vasopresores	Criterio del anestesiólogo
Manta térmica	Obligatorio	Opcional
Drenajes	No	Opcional
SNG	No	Opcional
Posoperatorio inmediato
2 h posoperatorias	Movilización forzada	Movilización según demanda
	Preparado HB 250 cm3	Nada por boca
	Dieta	Nada por boca
Analgesia	Con bomba de infusión continua por catéter peridural	Habitual
Rescate por vía IV (evitar opioides)
1er día posoperatorio
	Dieta normal	Líquidos
	1 litro de preparado HB	No
	PHP 21 mL/h	PHP habitual
	Laxante (Lactulón^o Agarol") 1 dosis x noche	No
	Retirar sonda Folley	Evaluar retirar sonda Folley
	Movilización forzada (6 hs fuera de la cama)	Movilización según demanda
2o día posoperatorio
	Retirar PHP	Evaluar retirar PHP
	Retirar catéter peridural / analgesia VO	Analgesia habitual
	Dieta normal	Dieta según tolerancia
	Movilizar 8 h fuera de la cama	Movilización según demanda
	Planificar alta	Evaluar alta

 

1)   ASA > 4

2)   Urgencia

3)   Cirugía de recto medio y bajo

4)   Cualquier colectomía con ostomía de protección

5)   Resecciones sin anastomosis

6)   Enfermedad infamatoria

7)   Complicaciones intraoperatorias

8)   Conversión

9)   Cirugía convencional

10) Negación del paciente.

Se evaluó la compliance o aplicabilidad de todos los pasos del protocolo con un puntaje porcentual de 0 a 100; esto se llevó a cabo por interrogatorio a los pacientes y revisión de historias clínicas.

Las variables analizadas en el grupo A fueron, para el preoperatorio: si los pacientes entendieron el protocolo, si lo cumplieron; en el intraoperatorio: el porcentaje de pacientes a quienes se les colocó catéter peridural, y los que recibieron el volumen adecuado de líquidos, y en el posoperatorio: si la ingesta de líquidos y sólidos fue la adecuada según protocolo, si la cant-dad de líquidos administrados por vía parenteral fue la correcta, si se les indicaron laxantes, cuántos tuvieron movilización temprana y cuántos recibieron asistencia kinesiológica.

Las variables comparadas fueron el manejo in-traoperatorio y posoperatorio de líquidos, la tolerancia a la dieta, el tránsito intestinal, los días de internación, complicaciones, mortalidad y la tasa de reinternación a 30 días.

Para simplificar el análisis de la muestra se consideró colectomía derecha a las resecciones que incluyen desde el ciego al ángulo esplénico, y colectomía izquierda desde este punto hasta el recto superior inclusive.

Se consideró preparación mecánica del colon a la clásicamente utilizada de laxantes (fosfatos o polietilenglicol) por vía oral el día previo a la cirugía.

En aquellos pacientes en quienes no se realizó preparación mecánica del colon y se debía realizar una anastomosis de colon izquierdo con técnica de doble sutura, se usó un enema de origen comercial antes de concurrir al hospital la mañana de la cirugía, o se realizó lavado rectal en quirófano, luego de la anestesia, según preferencia del cirujano actuante.^20-24

A cada paciente del grupo A se le explicaron en forma detallada todos los aspectos del protocolo, se le envió por correo electrónico un instructivo en formato PDF con el detalle de cómo prepararse para su cirugía y en qué consiste esta. También se le enviaron por la misma vía instrucciones de kinesiología respiratoria para el preoperatorio y un tercer archivo con recomendaciones nutricionales, ambos redactados por los servicios respectivos.

A todos los pacientes se les dio, desde el preoperatorio, un contacto para comunicarse con el equipo quirúrgico por e-mail o teléfono ante dudas de interpretación de las instrucciones o cualquier inquietud luego del alta hospitalaria.

Se consideró de ambulación temprana la mo-

vilización forzada fuera de la cama realizada por un kinesiólogo, enfermera o familiar del paciente a las 2 horas de llegar a la habitación.

Se consideró alimentación temprana la ingesta oral de dieta liviana dentro de las 24 horas de la cirugía, sin esperar la auscultación de gases o la eliminación de gases o heces.^25-28

Se llamó Preparado Hospital Británico (pHB) a la mezcla líquida a base de carbohidratos realizada por el servicio de nutrición que se indicó ingerir a los pacientes dos horas antes y dos horas después de la cirugía. Se buscó que fuera lo más similar al Nutricia Pre-Op® utilizado en otros países como bebida preoperatoria y no disponible en el mercado nacional.²⁹ Consiste en Powerade más el agregado de 1 sobre o cucharadita de azúcar por cada botella.

Los pacientes incluidos en el grupo A fueron seguidos desde el preoperatorio por un equipo mult-disciplinario.

Los pacientes del grupo B recibieron indicaciones clásicas de un preoperatorio habitual de cirugía colónica.

Los líquidos administrados por vía parenteral en el intraoperatorio y el posoperatorio se dividieron en <1500 cm³, 1500 a 2000 cm³ y >2000 cm³.

Los días de internación son los días que el paciente permanece en el hospital desde la cirugía hasta el alta. Se consideraron como días completos o medios días, no se realizó un registro en horas. Un día completo es desde la cirugía hasta el día siguiente antes de las 11 horas, y en forma sucesiva los días subsiguientes.

Los criterios para el alta incluyeron tolerancia a la dieta oral, control de analgesia por vía oral, eliminación de gases o materia fecal y la disposición del paciente para dejar el hospital.

El término reinternación se empleó para los pacientes que fueron admitidos en el hospital por cualquier patología dentro de los 30 días de la cirugía.

Se definió como morbilidad cualquier evento adverso hasta 30 días relacionados con la cirugía, según la clasificación de Dindo y Clavien; también se evaluó la mortalidad.^30,31

Se definió como íleo la presencia de dos o más episodios de vómitos en ausencia de eliminación de gases. Se consideró resuelto cuando se constató eliminación de gases en ausencia de náuseas, vómitos o distención abdominal.³²

La técnica quirúrgica fue la estándar según la patología que sería tratada, y quedó a criterio del cirujano actuante el número de trocares por utilizar y su disposición.

Los pedículos vasculares fueron tratados en forma intracorpórea. Se denominó conversión a cualquier incisión realizada para completar la cirugía y que no sea exclusivamente con la intención de la exteriorización de la pieza quirúrgica.³³

Las variables numéricas se presentan como media ± desvío estándar o mediana y rango. Las variables categóricas se informan como porcentajes. Para comparar proporciones se utilizó la prueba exacta de Fisher. Para comparar variables numéricas en dos grupos se utilizó la prueba t de Student para muestras independientes o prueba de Mann-Whitiney, según correspondiera. En todos los casos se consideró significativo un valor de p<0,05. El análisis se realizó en el programa Stata 11.0.

Resultados

Las características demográficas preoperatorias de ambos grupos fueron comparables. La edad promedio fue de 61,5 años. No hubo diferencias esta-dísticas en cuanto a la distribución por género.

El 60% de los pacientes del grupo A eran grado 3 de la clasificación ASA; para el grupo control estos correspondieron al 54% (Tabla 2).

La distribución por tipo de patología y procedimiento realizado fue similar en ambos grupos, sin diferencias estadísticas. En los pacientes del grupo A se registraron más cirugías abdominales previas que en los del grupo B (20% y 11%, respectivamente) pero sin diferencia significativa (Tabla 3).

Aplicación del protocolo en el grupo A

Preoperatorio: 3 pacientes (8,57%) refrieron no haber entendido en forma completa el protocolo. Nueve pacientes (25,71%) no cumplieron las indicaciones prequi-rúgicas en forma completa, pese a referir previamente no tener ni dudas ni objeciones sobre ellas.

Ningún paciente del grupo A recibió preparación mecánica del colon; en cambio, en el grupo B, todos recibieron preparación mecánica el día antes de la cirugía. Intraoperatorio: un 28,5% (10) de los pacientes no tuvieron catéter peridural; en el grupo A, 2 por temor, 1 por patología de columna no detectada previamente y 7 (20%) por falta de adherencia del anestesiólogo al protocolo.

El volumen de líquidos recibidos como plan de hidratación fue el correcto en el 80% de los pacientes. El 20% restante tuvo un volumen de líquidos infundidos mayor que el esperado; en ningún caso de estos últ-mos el motivo fue hipotensión arterial. Posoperatorio: casi la mitad de los pacientes no ingirieron el preparado pHB (42,8%) por motivos diferentes (olvido, temor, etic.). Esto demoró el inicio de las dieta en 3 pacientes (8,57%).

El 80% recibió alimentación en forma temprana; el 65,7% recibió una dosis de laxante oral al día siguiente de la cirugía. Aunque el 71,5% se movilizó en forma temprana, esta se retrasó en 10 pacientes (28,5%); 4 (11,4%) por temor o limitación en la comprensión de las indicaciones y 6 (17,14%) por contraindicación de enfermería o clínica médica o ambas. Solo el 62% recibió asistencia kinesiológica, a pesar de estar indicada en todos los casos (Tabla 3, Fig. 1).

Comparativamente, en el grupo A, el manejo de líquidos en el intraoperatorio se realizó de este modo:

* Falta de adhesión del anestesiólogo, ^& Negativa del paciente, PHP: plan de hidratación parenteral, pHB: preparado Hospital Británico

En cuanto a la evolución posoperatoria, los pacientes del grupo A toleraron líquidos y comieron sólidos antes que los del grupo control, 4,25 (2-24) horas y 18,2 (12-48) horas en el primer caso, y a las 27,4 (12-96) horas y 49,2 (24-72) horas en el segundo; en ambos casos la diferencia fue significativa (Tabla 4, Fig. 3).

En el grupo A se retró la sonda vesical signif-cativamente antes (20 vs. 42 horas) con una p= 0,0004. También se vio una deambulación más rápida para este grupo en comparación con los controles 10 (2-48) horas vs. 32 (12-72) horas (p<0,0001).

^&Intraop: intraoperatorio (t test: p<0,00001).

En el grupo B se utilizó un litro más de hi-dratación parenteral durante la internación (2257 mL y 1271 mL, respectivamente) con una p < 0,0001. En 10 (28,6%) pacientes del grupo A se amplió el plan de hidratación por indicación de clínica médica.

No se vio diferencia en el tempo para la eliminación de gases en los pacientes de ambos grupos 28 vs. 36 horas, p=0,07, pero los pacientes del grupo A tuvieron catarsis (+) en forma más temprana que los controles (1,2 vs. 2,7 días) p=0,007 (Tabla 5). Complicaciones: dos pacientes presentaron arritimia en el grupo B y ninguno en el A, sin diferencia significativa. Un paciente del grupo A presentó febre en el posoperatorio, y dos en el B.

Hubo un 20% (5/25) de complicaciones relacionadas con el catéter peridural, pero todas fueron reversibles. Dos pacientes presentaron prurito, 2 ortos-tatismo y 1 parestesias en miembro inferior.

Por otro lado, el íleo posoperatorio fue similar en ambos grupos: 3 (8,5%) pacientes en el grupo A y 4 (11,4) en el B. Los mismos valores se vieron en infecciones del sito quirúrgico.

Si bien la morbilidad global para el grupo A fue del 37% y para el grupo B del 42,8%, todas las complicaciones fueron grado I y II de la clasificación de Dindo y Clavien; por lo tanto, no hubo reoperaciones en la presente serie (Tabla 6).

El tempo global de internación fue de 3 días (1,5-6) en el grupo A y 4,5 (3-7) en el grupo B (p<0,0001).

Treinta cuatro por ciento de los pacientes del grupo A (12) tuvieron el alta antes de los 2 días de internación, pero en el grupo B no se registraron altas en ese período de tempo. Un 48,6% (17) de los pacientes egresaron del hospital al 3^er día en comparación con un 8,6% del grupo B (3), mientras que al cuarto día egresaron el 91% (32) de los pacientes controles en comparación con el 17% (6) del grupo A (Tabla 5, Fig.4).

Un paciente de cada grupo fue readmitido, en el grupo A por dolor abdominal, sin hallazgos patológicos en estudios complementarios, y egresó a las 48 horas. En el grupo B se reinternó 1 paciente por febre de origen desconocido. No se registró mortalidad en la serie (Tabla 6).

Discusión

Los pilares de un protocolo ERAS están basados en la educación continua no solo del cirujano sino del paciente y de todo el equipo médico interviniente. Esto hace dificil su implementación y necesaria su revisión para evaluar su aplicabilidad. Las fallas son frecuentes en cualquiera de los niveles, sobre todo en las experiencias iniciales.

Se pueden destacar algunos puntos como indispensables y al mismo tempo de menor aplicación en el cuidado tradicional. Algunos de ellos son no realizar preparación mecánica del colon; evitar el ayuno mayor de 6 horas para sólidos y dos horas para líquidos; ingerir carbohidratos en el perioperatorio;³⁴ buen nivel de analgesia, principalmente con el uso de catéter peridural; evitar los opiáceos; utilizar bajo volumen de líquidos parenterales;^35,36 movilización forzada y alimentación temprana.^37-39

Si bien es posible obtener buenos resultados sin la aplicación de todas las medidas, los equipos que realicen cuidado multimodal deben implementar estas últimas en el mayor porcentaje posible y esto debe ser monitorizado durante todo el proceso.⁴⁰

En nuestra serie, a pesar de que todos los pacientes incluidos dijeron haber entendido las indicaciones, se constató un 8,5% que mostraban algún grado de error en su interpretación y un 25% de incumplimiento por diferentes motivos, como olvido u omisión por otros factores.

Pero cuando intervino más de una persona en el cumplimiento de la norma, el porcentaje de error fue mayor y esto se pudo observar en los cuidados que corresponden al posoperatorio con niveles de falla que superan el 40%. En una serie multicéntrica en cirugía convencional, Maessen y cols.⁴⁰ observan una experiencia similar.

Los autores sugieren que la mejora de la com-pliance en el posoperatorio es lo más dificultoso del proceso de aplicación. Esto se debe a múltiples factores, siendo el organizativo uno de los de mayor importancia. Plantean como una solución para este problema comprometer más al paciente y su familia en su propia recuperación.

Dentro de estas medidas también recomiendan programar las cirugías por la mañana y los primeros días de la semana, para evitar las altas los fines de semana.⁴⁰

Otro trabajo más reciente realizado en cirugía laparoscópica colorrectal en combinación con un protocolo ERAS, encuentra un 31% de desviación en promedio. Identificando como principal variable negativa la falta de movilidad temprana, los autores notan que el íleo y la falla en la analgesia son los factores que más demoran la deambulación.⁴¹

Al realizar el análisis multivariado, la patología y las complicaciones intraoperatorias fueron identifica-das como factores predictivos independientes de desviación. Es fácil entender que las complicaciones desvíen la aplicabilidad del protocolo; por ese motivo se excluyeron del análisis de esta serie, así como también la conversión. Pero cuando se analizó la patología, los autores se sorprendieron al notar que los pacientes con enfermedad benigna no infamatoria fueron los que más se desviaron con un 56% de falla; por otro lado, los pacientes con patología maligna fueron los que más cumplieron el protocolo, por lo cual se los consideró como el mejor modelo para evaluar la aplicabilidad.⁴¹

La falta de movilización temprana debe ser considerada un predictor de otras fallas, y tomada como un código rojo dentro del protocolo; este mismo

n(%), (rango)

 

punto es destacado por el trabajo LAFA.^41,15 En nuestra serie, el 71% de los pacientes se movilizaron en forma temprana, pero no se realizó un análisis multivariado para evaluar a los pacientes que no se movilizaron tempranamente.

Otros puntos en donde se encontró dificultad fue en la colocación de catéteres peridurales con un 30%. La falta de adhesión a la colocación del catéter peridural por parte del equipo de anestesia correspondió al 20%; creemos que es uno de los puntos de fácil solución ya que es parte de la educación y la curva de aprendizaje, como se pudo observar en otras experien-cias.^42,43

A pesar de haber registrado 5 complicaciones por esta práctica, ninguna fue de gravedad, y todas fueron reversibles, pero en 3 de ellas fueron motivo de retraso en el alta.

Otra variable evaluada del intraoperatorio como la restricción hídrica tuvo una aceptación mayor (80%). Comparativamente hubo un mejor manejo de líquidos en el grupo A, que necesitó menos reposición de volumen que el grupo B, tanto en el intraoperatorio como en el posoperatorio.

En el presente estudio no observamos una menor tasa de complicaciones al agregar un protocolo ERAS a la cirugía laparoscópica, en comparación con la realizada con cuidados clásicos. Es posible que esto se deba a un número pequeño e inicial de pacientes.

El trabajo LAFA muestra resultados similares en cuanto a morbilidad entre los cuatro grupos comparados (cirugía laparoscópica con y sin ERAS y cirugía convencional con y sin ERAS), pero define claramente los beneficios de combinar estas dos técnicas mininvasivas, traducidos en un alta temprana sin mayor tasa de readmisión, para el grupo de laparoscopia + ERAS, considerando esto como parámetro de mejor evolución.¹⁵

Por otro lado, un metanálisis publicado recientemente evalúa 6 trabajos prospectivos y aleatorizados en patología colorrectal maligna intervenidos por lapa-roscopia con y sin protocolo ERAS. En él se observan menos complicaciones en el grupo ERAS + laparoscopia con una tasa de reinternaciones similar.⁴⁴

En esta serie también vimos un menor tempo de internación, con la misma morbilidad y reinternación que en el grupo control. Rossi y cols. evalúan la factbilidad y seguridad de un alta temprana, al revisar 91 pacientes que egresan al segundo día posoperatorio, de una serie de 882 colectomías laparoscópicas bajo cuidado multimodal. No observa aumento de complicaciones ni de la tasa de readmisión en este grupo de pacientes.⁴⁵

Los cuidados multimodales fueron diseñados para disminuir el estrés quirúrgico y las complicaciones causadas por una mala implementación de los cuidados perioperatorios.¹⁰

La edad avanzada, la mala nutrición y las comorbilidades son factores que retrasan el alta y aumenta la morbilidad en cirugía electiva colorrectal. Pero, paradójicamente, este grupo de alto riesgo es el que más se beneficiaría de un cuidado multimodal.^46-49

El 28,5 y el 26% de los pacientes del grupo A y B, respectivamente, fueron mayores de 70 años, y más del 50% correspondían a la clasificación 3 de ASA en ambos grupos.

La selección realizada para obtener un alta más temprana deja afuera a los pacientes con mayor riesgo de complicaciones. Este análisis incorpora a dichos pacientes, no buscando un egreso hospitalario rápido sino una tasa de complicaciones menores en este grupo en particular.

No fue objeto de este estudio realizar una comparación entre grupos de riesgo. Pero otros autores muestran la seguridad y ventajas al tratar pacientes de alto riesgo con estas medidas de cuidado perioperatorio.^46-49

Conclusiones

Esta serie muestra la seguridad y aplicabilidad de un protocolo bajo estrictas normas del grupo ERAS, en colectomía laparoscópica, con una compliance aceptable en nuestro medio, un alta hospitalaria más rápida y la misma tasa de reinternaciones.

Futuras presentaciones con un mayor número de pacientes son necesarias para confrmar estos resultados iniciales.

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