Carta Cientifica

Patología en el lóbulo piramidal de la troides

Disease of the pyramidal lobe of the thyroid gland

 

Manuel R. Montesinos, Paula C. Ferro, Pablo Quadri, Alejandro Iotti

Correspondencia: mrmontesinos5@hotimail.com

Recibido el 9 de febrero de 2015 Aceptado el 12 de mayo de 2015

 

El lóbulo piramidal es una prolongación ascendente e inconstante de la troides, que está presente en alrededor de un 50% de las glándulas. Su longitud es variable, ya que puede extenderse desde el borde superior del istimo hasta alcanzar el borde superior del cartilago troideo o aun el hueso hioides (Fig. 1). Representa la falta de atrofa de la parte distal del conducto trogloso.¹

Fue reconocida por distintos anatomistas, pero a partr de su descripción minuciosa por parte de Pierre Lalouete en 1743 fue mejor conocida y adquirió el epónimo de pirámide de Lalouete.²

La importancia de su conocimiento radica en que puede tener distintas variantes en tamaño y extensión, y alojar la misma patología que existe en la glándula, por lo que debe ser investgada y extrpada en el curso de una troidectomía total.

El objetivo del presente informe es comunicar dos casos clínicos de la práctica privada, extrahospitalaria, en los cuales se demostró patología en el lóbulo piramidal, a fin de difundir su relevancia clínico-quirúrgica.

Caso 1: mujer de 45 años, sin antecedentes de importancia, que consultó en julio de 2012 por presentar un nódulo en la línea media del cuello, a la altura del hueso hioides, de aproximadamente 3 años de evolución, con un crecimiento lento y progresivo. Había recibido los diagnósticos alternativos de adenopata y de quiste trogloso.

Una ecografia cervical mostraba una troides seudonodulillar, sin nódulo dominante, ausencia de adenopatas, y en línea media suprahioidea un nódulo sólido de 16 × 11 × 10 mm, con microcalcificaciones y fujo vascular central y periférico.

Se efectuó una biopsia citológica por punción con aguja fina y control ecográfico que informó "células foliculares neoplásicas dispuestas en grupos papilares, con discreta anisonucleosis, evidencia de hendiduras y seudoinclusiones intranucleares, compatble con carcinoma papilar de troides, categoría VI del sistema Bethesda".

Se encontraba clínicamente eutroidea y con niveles hormonales normales.

El 23-11-12 se le realizó una troidectomía total, en continuidad con la formación patológica antes descripta, que se encontraba en el extremo superior del lóbulo piramidal, por delante del hueso hioides (Fig. 2). Evolucionó favorablemente, sin complicaciones.

El informe antomopatológico definitivo informó un carcinoma papilar, variante clásica, de 3 × 2 cm, en el extremo superior del lóbulo piramidal, extensa troiditis de Has-himoto en el resto de la glándula y ausencia de metástasis en los 3 ganglios pretraqueales extrpados.

El 27-12-12 recibió una dosis terapéutica de 100 mCi, y posterior hormonoterapia susttutiva. Desde entonces y hasta la actualidad se encuentra sin evidencia de enfermedad.

Caso 2: mujer de 64 años, con antecedentes de habérsele realizado una troidec-tomía total por hipertroidismo en marzo de 2008, que consulta en febrero de 2013 por presentar un nódulo en línea media de cuello, de un año y medio de crecimiento progresivo, y de presentar síntomas de hipertroidismo desde 6 meses antes. En el examen fisico se comprobó un nódulo de aproximadamente 1 cm de diámetro, a la altura del hueso hioides, indoloro (Fig. 3).

Una ecografia de cuello mostraba una imagen hipoecogénica en línea media, ovoide, de 22 × 15 × 10 mm, y ausencia de glándula troides.

Una biopsia citológica por punción con aguja fina y control ecográfico informó "células foliculares en pequeños grupos, normales, algunas con metaplasia oxífla y fondo con

 

Pieza de troidectomía total en la que se aprecia la presencia del lóbulo piramidal (pirámide de Lalouete)

Pieza de troidectomía total que incluye el carcinoma en el extremo cefálico del lóbulo piramidal o pirámide de Lalouete abundante coloide laxo, compatble con nódulo troideo, categoría II del sistema Bethesda".

El 22-2-13 se le realizó una extrpación completa del nódulo a través de una cervicotomía transversa a la altura del hueso hioides, paralela a la cicatriz previa de la troidectomía. Evolucionó favorablemente sin complicaciones (Fig. 4).

El estudio anatomopatológico informó un bocio coloide multinodular.

Recibió hormonoterapia susttutiva, hasta la actualidad.

Los casos aquí presentados muestran la importancia clínico-quirúrgica del conocimiento de esta variante anatómica.

En el primer caso, la posición coincidente con la de un quiste trogloso contribuyó a demorar el diag-nóstico y tratamiento definitivo de un carcinoma de t-roides. Aunque la ocurrencia de un carcinoma en esta ubicación es altamente infrecuente, su posible presencia debe hacer necesaria la ecografia en todo nódulo de la línea media, y no confar solo en la presunción clínica.

En el segundo caso, a pesar de tratarse de una patología benigna, no haber extrpado el lóbulo piramidal en la primera intervención permitó que en él se desarrollara nuevamente patología troidea funcional, que requirió una segunda operación.

Geraci y cols. comunican una frecuencia de 12% de hallazgo de lóbulo piramidal en una serie de 604 troidectomías realizadas entre 1999 y 2007. Señalan que solamente en la mitad de los pacientes fue identificada durante el preoperatorio, ya sea por ecografia o centellograma, por lo que recomiendan la exploración quirúrgica minuciosa para asegurar su extrpación.³

Braun y cols., en un estudio de 58 cadáveres, encontraron el lóbulo piramidal en el 55% (32/58). Su longitud alcanzó los 14 mm en varones y hasta 29 mm en mujeres. En vista de su frecuencia lo consideran un componente normal de la troides.⁴

Otro estudio, proveniente de Serbia, sobre 100 troidectomías detectó presencia de lóbulo piramidal en 61. El promedio de la longitud fue de 20,13 mm, con un rango entre 8 y 40 mm.⁵

Evidentemente, la diferencia de frecuencias puede deberse tanto a las variaciones en la población estudiada como también al interés y la profundidad con la cual se diseca.

Con respecto a los métodos de diagnóstico por imágenes, recientemente un estudio multicéntrico proveniente de Corea encontró que, mediante la tomo-grafa computarizada de cuello, fue posible encontrar el lóbulo piramidal en el 44,6% de los pacientes estudiados (981/2200).⁶

Otro estudio comparó los hallazgos de la to-mografia computarizada con los de la ecografia, y encontró similares porcentajes de detección del lóbulo piramidal (59,3% versus 50,6%).⁷

Para el tratamiento del carcinoma de troides, el conocimiento de la existencia y extensión del lóbulo piramidal es importante, no solo para tenerlo presente como un sito de asiento de la enfermedad, sino también porque su extrpación permite disminuir la masa tisu-lar que requiera posteriormente una ablación actinica.

En el caso de patología benigna, funcionante o no, su extrpación en el curso de la troidectomía previene la recidiva de la enfermedad y la necesidad de una reintervención.

Finalmente, la patología del lóbulo piramidal o pirámide de Lalouete debe considerarse al plantear el diagnóstico diferencial de un tumor cervical en la línea media, junto con el quiste trogloso, el quiste dermoide, la linfadenitis (aguda o crónica) y el lipoma.

 

Referencias bibliográficas

1.  Sanders LE, Cady B. Embryology and developmental abnormali-tes. In: Cady B, Rossi RL (eds). Surgery of the thyroid and para-thyroid glands. 3rd editon. Philadelphia: WB Saunders Company; 1991. pp. 5-12.

2.  Verdún VV. Pirámide de Lalouete o tercer lóbulo en patología quirúrgica de la glándula troides. Gland Tir Paratr. 2011; 20:27-30.

3.  Geraci G, Pisello F, Li Volsi F, Modica G, Sciumè C. The importance of pyramidal lobe in thyroid surgery. G Chir. 2008; 29:479-82.

4.  Braun EM, Windisch G, Wolf G, Hausleitiner L, Anderhuber F. The pyramidal lobe: clinical anatomy and itis importance in thyroid surgery. Surg Radiol Anat. 2007; 29(1):21-7.

5.  Zivic R, Radovanovic D, Vekic B, Markovic I, Dzodic R, Zivaljevic V. Surgical anatomy of the pyramidal lobe and itis significance in thyroid surgery. S Afr J Surg. 2011; 49(3):110-6.

6.  Kim DW, Jung SL, Baek JH, et al. The prevalence and features of thyroid pyramidal lobe, accessory thyroid, and ectopic thyroid as assessed by computed tomography: a multicenter study. Thyroid. 2013; 23(1):84-91.

7.  Kim KS, Kim DW, Sung JY. Detecton of thyroid pyramidal lobe by ultrasound versus computed tomography: a single-center study. J Comput Assist Tomogr. 2014; 38(3):464-8.