Articulo original

Colgajo de músculo temporal para la reconstrucción de defectos maxilofaciales. Experiencia con veinticinco casos

Temporalis muscle fap for reconstructon of maxillofacial defectis. Experience with twenty fve cases

 

María Cortés, María Pujadas Bigi, Ana Fray, Diego Lermer, Andrés Carrizo, Cristan Martelet, Alejandro Rubino

Servicio de Cirugía Maxilofacial y Cabeza y Cuello del Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, CABA, República Argentina.

Correspondencia: María Alejandra Cortés, Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, CABA, República Argentina. Av. Patricias Argentinas 750. Teléfono: +541149821731. Int 2112. E-mail: malejandracortes76@ gmail.com

Recibido el 30 de marzo de 2015
Aceptado el 15 de julio de 2015

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RESUMEN

Antecedentes: los defectos posteriores a la resección de tumores en el área de cabeza y cuello cons-ttuyen un reto reconstructivo para los cirujanos. Aquellos pacientes que no fueran candidatos para una reconstrucción con colgajos libres representan un reto aún mayor, que nos fuerza a usar otras alternativas, como los colgajos de vecindad.
Objetivo: describir la técnica quirúrgica del colgajo de músculo temporal, su uso, y comparar los resultados con la de otros centros.
Materiales y métodos: análisis retrospectivo observacional.
Resultados: veintidós pacientes presentaban patología maligna y tres, patologías benignas. Diecisiete colgajos se utilizaron para defectos de región orbitaria y partes blandas y ocho para cavidad bucal. El colgajo fue exitoso en todos los casos y las complicaciones menores encontradas fueron: hematoma, infección, dehiscencia del colgajo y de la herida quirúrgica, parálisis de la rama frontal del nervio facial, limitación de la apertura bucal y depresión de la zona dadora.
Conclusiones: este versátil colgajo resulta una opción segura y fable para la reconstrucción de partes blandas de la región maxilofacial, especialmente en órbita y cavidad oral. Presenta resultados funcionales y estéticos aceptables por ser de un colgajo fácil de levantar y con un bajo riesgo de fracaso.

Palabras clave: colgajo de músculo temporal, reconstrucción de cavidad oral, reconstrucción en cabeza y cuello.

ABSTRACT

Background: afer a surgical resecton of a tumor in the head and neck the surgical defect becomes a reconstructive challenge to any surgeon. Those patentis that are not ca ndidates for a free fap recons-tructon become a bigger challenge because it forces surgeons to use another opton like local fap.
Objective: To describe the use of the temporalis fap for reconstructive surgery of maxillofacial defectis and compare the resultis with those of other centers.
Materials and methods: retrospective, observatonal analysis.
Resultis: twenty two patentis presented malignant neoplasms, and three benign neoplasms. Seventeen faps were used in the reconstructon of orbital exenteraton and sof tissues resecton and eight cases were used for oral cavity reconstructon. All faps were successful. The minor complicatons found were: hematoma, infecton, suture opening, frontal facial branch paralysis, reduced mouth opening, and the most frequentily seen complicaton in our cases were loss of volume in the temporal region. Conclusions: the temporalis fap is a versatile fap and representis a safe and reliable reconstructive opton for sof tissue defectis of the maxillofacial area, especially in the orbit and oral cavity. It has good functonal and esthetic resultis through a fap easy to handle and with low risk of failure.

Key words: temporalis fap, oral cavity reconstructon, head and neck reconstructon.

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Introducción

La reconstrucción de los defectos maxilofa-ciales debidos a la resección de lesiones malignas representa un reto para el cirujano de cabeza y cuello. La magnitud de las resecciones depende del tamaño tumoral, la adecuación de los márgenes y factores inherentes al paciente. De esta manera, los pequeños defectos pueden ser reconstruidos exitosamente con colgajos locales, mientras que los de mayor tamaño requerirán colgajos que aporten volumen además de tejido de cobertura. Para estos defectos más complejos, la opción más adecuada en la actualidad sería un colgajo libre. Sin embargo, no siempre pueden ser realizados porque requieren elementos propios del paciente como: condiciones vasculares adecuadas tanto de la zona dadora como de la zona receptora, y elementos independientes del paciente como: disponer del personal adecuadamente entrenado en cirugía microvascu-lar y del material quirúrgico. Dado que la mayoría de los pacientes con patología maligna de cabeza y cuello consttuyen un grupo etario mayor de 60 años, estos suelen presentar varias comorbilidades y algunos resultan pobres candidatos para este tipo de procedimiento, por lo cual los colgajos regionales pasan a ser la alter-nativa ya que obtenen un adecuado aporte de tejido muscular, fascial, miofascial, miocutáneo e incluso, en algunos casos, de tejido óseo.

El colgajo de músculo temporal, descripto por Lentz¹³ en 1895, es considerado como uno de los colgajos regionales más versátiles y fables: permite reconstruir partes blandas tanto faciales como de la cavidad bucal, aporta suficiente cantidad de tejido blando bien vascularizado, y se utiliza desde hace más de 100 años.

El objetivo de este articulo es describir brevemente la técnica quirúrgica y comunicar el uso del colgajo de músculo temporal para la reconstrucción de defectos maxilofaciales en un período de 7 años, y comparar estos resultados con los de aquellos otros autores que lo han utilizado para los mismos propósitos.

Materiales y métodos

Este estudio consiste en una revisión retros-pectiva de los informes médicos de pacientes del Servicio de Cirugía Maxilofacial y Cabeza y Cuello del Hospital Municipal de Oncología Marie Curie, desde enero de 2007 hasta diciembre de 2013.

En este período, 25 pacientes fueron somet-dos a cirugía reconstructiva inmediata con colgajo de músculo temporal en la región maxilofacial (Tabla 1).

Además se realizó una búsqueda bibliográfica de la literatura en inglés (Pubmed) de los últmos veinte años, con las palabras clave temporalis fap, oral cavity reconstructon y head and neck reconstructon, sobre informes de series de casos en los cuales se utilizó el colgajo de músculo temporal para reconstruir defectos de la región maxilofacial.

Se relevaron las historias clínicas donde se registró el seguimiento realizado durante las consultas médicas y la base de datos fotográfica de los pacientes correspondientes. El tempo de seguimiento evaluado abarca desde el posoperatorio inmediato hasta el cierre del estudio, con un seguimiento desde 2 hasta 72 meses.

Técnica quirúrgica utilizada

El músculo temporal presenta una rica micro-vasculatura que depende de dos arterias primarias, la temporal profunda anterior y posterior, ramas de la arteria maxilar interna y, en menor medida de las arterias temporal media, rama de la arteria temporal su-perficial. El pedículo anterior se localiza 1 cm anterior a la apófisis coronoides y 2,4 cm inferior al arco cigomá-tico, mientras que el pedículo posterior está a 1,7 cm posterior a la apófisis coronoides y 1,1 cm inferior al arco cigomático. Cada vaso tene en promedio 2 cm de longitud y penetra en el músculo a través de su cara profunda. La arteria temporal media, corre lateral a la superficie del músculo, irrigando la fascia temporal y algunas de sus ramas penetrarían el músculo; sin embargo, estas se perderían durante el tallado del colgajo y no se consideran críticas para su supervivencia, datos que deben ser tenidos en cuenta al levantar este colgajo^5,6.

A través de una incisión hemicoronal con o sin una extensión preauricular y una disección subga-leal se expone el músculo temporal, el cual se libera subperiósticamente de la fosa temporal desde la cresta temporal hacia abajo y anteriormente desde el borde lateral de la órbita teniendo especial cuidado en la región inferior cercana al arco cigomático para preservar su vascularización.

Dentro de la serie aquí presentada, cuando fue necesario reconstruir defectos de la cavidad oral, se disecó el arco cigomático para poder rotar inferior-mente el músculo temporal. En un caso se realizó la osteotomía del arco cigomático y en dos casos se debió seccionar la apófisis coronoides para ampliar la rotación del músculo y que este pudiera llegar a la zona receptora y cubrir el defecto de manera completa. En los casos en que se lo utilizó para la reconstrucción de exenteraciones orbitarias se realizó una osteotomía de la pared lateral de la órbita a través de la cual se desplazó el músculo hacia la zona receptora orbitaria. En todos los casos el músculo fue suturado al periosto y a los tejidos blandos adyacentes al defecto.

El cierre de la zona dadora se realizó por planos y se dejó una lámina de látex o un drenaje fenes-trado por 24 horas. Para salvar el defecto en la fosa temporal, en 2 casos se utilizó una prótesis temporal de polietileno de alta densidad a fin de darle volumen. En los casos en los cuales se utilizó solo la porción anterior del músculo se rotó la porción posterior hacia el sector anterior de la fosa temporal para disimular el defecto. En el caso de las exenteraciones orbitarias, al colgajo temporal se le agregó un injerto de piel total para cubrirlo (véanse Figs. 1 y 2).

Resultados

En un período de 7 años fueron realizadas 25 cirugías resectivas maxilofaciales en las cuales se utili-

zó el colgajo de músculo temporal homolateral como técnica reconstructiva. La edad media correspondía a 61,73 años, con un rango de edad de 35 hasta 87 años; 13 eran mujeres y 12 hombres. Solo un caso presentaba antecedentes familiares de su patología de base, 3 eran diabéticos, 10 tabaquistas, 2 etilistas, 12 hiper-tensos, uno dislipidémico, uno tenía anemia y 3 casos presentaban alguna cardiopata. Del total de pacientes, 12 registraban antecedentes neoplásicos previos. Vein-tidós pacientes fueron sometidos a cirugía resectiva por patología maligna (13 carcinomas escamosos, 4 carcinomas basocelulares, 2 melanomas y 2 carcinomas adenoide quísticos, 1 hemangiopericitoma) y 3 lo fueron, por patologías benignas (neurofibroma, fibro-sis y granuloma) (véase Tabla 1). Ninguno presentaba antecedentes de resecciones tumorales previas que comprometeran la zona temporal. Las lesiones eran de partes blandas que comprometan la piel únicamente en 2 casos y la piel de la región orbitaria o incluso la órbita en 15 casos. Ocho lesiones eran de localización intraoral, 5 de mucosa yugal, 1 de ellas con extensión a trígono retromolar y otra con extensión a paladar duro, 3 lesiones de maxilar y 1 de fosa pterigoidea. Se realizaron un total de 15 exenteraciones orbitarias, 4 maxilectomías y 1 resección marginal de mandíbula, 2 reconstrucciones cutáneas, una de ellas para dar cobertura a una malla de ttanio expuesta en la región maxi-lomalar, y 3 reconstrucciones de mucosa yugal. De las cuatro cirugías que incluyeron resección del maxilar, el defecto del paladar correspondió al 50% en todos los casos. Todos los defectos fueron reconstruidos con el músculo temporal homolateral. En 22 casos se utilizó el colgajo completo y en 3 se utilizó el colgajo en forma parcial. En 2 casos se requirió realizar osteotomía del arco cigomático y otros 2 casos requirieron sección de apófisis coronoides, una de ellas por trismo debido a radioterapia.

Defmax: defecto maxilar (%), CaE: carcinoma escamoso, CBC: carcinoma basocelular, CaAQ: carcinoma adenoide quístico.

 

De los pacientes que presentaban patología maligna, 7 recibieron radioterapia posoperatoria y uno realizó quimioterapia adyuvante.

En el posoperatorio, 16 pacientes recibieron dieta regular, se colocó sonda nasogástrica para alimentación en los 8 pacientes con reconstrucción intraoral, y en el caso restante se indicó dieta blanda a las 24 horas.

El resultado estético y funcional fue satisfac-torio y la incidencia de complicaciones, baja. Las complicaciones inmediatas fueron la infección de la zona receptora en 2 casos (8%) y de la zona dadora en 1 caso (4%), necrosis del injerto de piel en 1 caso (4%) y de la piel de la zona dadora en otro caso, hematoma de la zona receptora en 1 caso (4%), dehiscencia parcial del colgajo en 3 (12%) casos y de la herida quirúrgica en 2 casos (8%); hubo 1 caso (4%) con déficit motor de la rama frontal del nervio facial.

La complicación alejada más frecuente fue la depresión de la zona dadora, que se presentó en 14 (56%) de los 25 pacientes. En 2 casos (8%) se observó limitación de la apertura bucal posoperatoria, un caso presentó granulomas en el área quirúrgica, uno sialoce-le, dos ectropión y uno exposición de la prótesis temporal durante el tratamiento radiante. Un caso (4%) presentó trastorno fonatorio y dos casos (8%) presentaron trastornos en la masticación, probablemente asociados al compromiso maxilar.

Durante el seguimiento, 10 (45,45%) de los 22 casos con patología oncológica presentaron recidiva y 4 (19,04%) fallecieron con evidencia de enfermedad.

Si bien un solo caso requirió una segunda cirugía para remover la prótesis expuesta producto de un proceso infeccioso y la irradiación de la zona, en todos los demás casos se levantó el colgajo sin dificultades, lo que fue realizado por médicos de planta y residentes, sin requerir mayores tempos operatorios. No se registró la pérdida de ninguno de los colgajos y ninguna de las complicaciones generó una prolongación de la estadía hospitalaria.

Se muestra colgajo de músculo temporal disecado desde un abordaje hemicoronal derecho

A.  Paciente con carcinoma adenoidequístico de paladar derecho.

B. Maxilectomía subtotal y reconstrucción con colgajo de músculo temporal. C. Prótesis de polietileno de alta densidad para salvar el defecto de zona dadora. D. Se observa metaplasia total del colgajo (fotografa a los 45 días posoperatorios)

 

Discusión

En un estudio realizado por Cheung⁵ sobre la anatomía vascular del músculo temporal se observó que el pedículo posterior era el más largo, y no se encontraron diferencias significativas en longitud entre el pedículo anterior y la arteria temporal media. El territorio vascular irrigado por ellas resultó ser del 41% para la arteria temporal profunda posterior, 21% para la arteria temporal profunda anterior y 38% para la arteria temporal media, en su región posterior. La importancia de conocer el territorio vascular de cada rama arterial permite entender que, al dividir el músculo en sent-do coronal en una porción anterior y otra posterior si se considera el pedículo anterior, el segmento debería ser más pequeño correspondiendo aproximadamente entre el 20 y 30% del músculo únicamente, evitando la zona media para no lesionar el pedículo posterior. Si se desea incluir el pedículo posterior, el segmento de músculo no debería sobrepasar el 60% para no comprometer el aporte del pedículo posterior. Cuando se lo utiliza parcialmente se divide en una porción anterior y otra posterior, según la distribución de las arterias temporales. Puede incluso seccionarse en sentido sagital, entendiendo que el músculo tene una disposición bipeniforme, ya que la red vascular intramuscular se concentra principalmente en la porción externa e interna del músculo. En la presente serie no se realizó la división sagital del colgajo; sin embargo, en 3 casos se utilizó parcialmente a través de la división coronal.

La proximidad del músculo temporal con la región maxilofacial y su inserción en la apófisis coronoi-des junto a su vascularización dependiente de la arteria maxilar interna en la profundidad del músculo contribuyen a obtener un arco de rotación de entre 130^o y 180^o sin compromiso de la vitalidad, por lo que es de gran utilidad para la reconstrucción de defectos en cavidad oral^1,3. Además es un colgajo delgado, fexible y bastante resistente a la acción proteolítica de la saliva. Es capaz de soportar injertos de piel y de nutrir injertos óseos. Es muy útil para la reconstrucción en un tempo, se toma rápidamente y no se necesitan cambios posi-cionales¹¹. Aunque una complicación relacionada con el uso de este colgajo para la reconstrucción de la cavidad oral es la dificultad transitoria de masticar y la limitación de la apertura bucal, varios autores observaron su relación con la formación de excesivo tejido de granulación, la localización tumoral y el tamaño del defecto. Asimismo, esto últmo también sería determinante en la aparición de dehiscencia del colgajo, como lo propone Rapidis¹⁶. En nuestra serie de casos, cuando se lo utilizó para reconstruir este tipo de defectos (8 casos), se suspendió la alimentación por vía oral en el posope-ratorio inmediato y se utilizó sonda nasogástrica por un promedio de 10 días.

Coincidiendo con varios autores^2,17, la epitelización del colgajo se observó entre 2 y 3 semanas. Sin embargo, en otras series como la de Kakibuchi y cols.¹², se observó metaplasia del colgajo en 4 a 6 semanas y en 3 meses ya presentaba el color y la textura similares a los de la mucosa oral. A diferencia de la presente serie, Browne⁴ refrió 16 casos de maxilectomías parciales o totales reconstruidas con colgajo temporal en las cuales, en casi todos los casos, inició dieta por vía oral (94%), dieta regular y blanda solo en aquellos pacientes desdentados, que no presentaban insuficiencia ve-lopalatina ni regurgitación alimentaria. Solo dos casos de nuestra serie presentaron dehiscencia del colgajo, las cuales fueron leves y no retrasaron el inicio de la alimentación por vía oral.

Entre las complicaciones de la zona dadora se describen: cicatriz, ptosis de la ceja, depresión de la zona dadora y alopecia. La alopecia de la zona dadora, si bien ha sido informada¹⁴ como una complicación, no se verificó en la presente casuística. Estaría relacionada con la disección subfolicular y se previene realizando una incisión atraumática y cauterización con electrobis-turí bipolar, lo cual reduciría el daño folicular. También debe realizarse una incisión hemicoronal paralela al tallo del pelo. La ptosis de la ceja es infrecuente y se debe a la lesión de la rama frontal del nervio facial, lo cual se evita respetando la técnica de disección de la grasa temporal. Clauser⁷, quien ha difundido el mayor informe de casos publicados hasta la fecha, obtuvo una muy baja incidencia de parálisis de la rama frontal del facial y en la serie aquí comentada se observó solo en un caso (4%), el cual no presentó repercusión funcional por tratarse de una exenteración orbitaria.

El defecto estético depresivo de la zona dadora fue más frecuente en la presente serie (56%) por las características sociales de la población y el sistema de salud, donde los recursos son limitados para acceder al material protésico y solo se utilizaron prótesis de temporal en 2 casos. Esta complicación estética puede ser evitada colocando un material aloplástico en la fosa temporal¹⁵. También está descripta la realización de lipotransferencia, aunque los resultados a largo plazo de este últmo método son dudosos debido al riesgo incierto de reabsorción¹⁰. En casos en los que se utilice parte del músculo y se quiera evitar el defecto estét-co, puede transponerse el músculo restante del sector posterior hacia el sector anterior de la fosa temporal. En la serie aquí comunicada se utilizó con éxito en dos casos, donde se emplearon los dos tercios anteriores del colgajo y se rotó el tercio posterior.

La tasa de pérdida del colgajo informada en la literatura es del 1,6%¹. En la presente casuística no se observó pérdida total del colgajo, ni siquiera en aquellos pacientes sometidos a radioterapia (0%). Un solo caso (4%) presentó necrosis tanto del injerto de piel sobre el colgajo utilizado y como de la piel de la zona dadora en la región temporal, pero en ningún caso hubo pérdida del colgajo temporal. Una razón podría ser que ningún paciente presentaba cirugías previas en la zona dadora ni receptora que pudieran haber comprometido el pedículo, el cual se encuentra muy cercano al lado medial de la apófisis coronoides, y cuando la arteria maxilar interna se secciona lo hace generalmente alejada de estas arterias¹⁰.

De la comparación de las complicaciones más comúnmente asociadas al uso de este colgajo surge que las halladas en la presente serie no diferen de las del resto de la literatura. (Tabla 2)

 

ATM: articulación temporomandibular.

Conclusiones

El colgajo de músculo temporal es un colgajo muy versátil para la reconstrucción de defectos de partes blandas de la región maxilofacial, especialmente la órbita y la cavidad oral (paladar y mucosa yugal). Puede ser realizado en el mismo tempo quirúrgico que la resección y con una alta tasa de éxito aun en pacientes

con comorbilidades o quienes posteriormente serán sometidos a radioterapia. Representa una opción segura y fable, ya que permite obtener resultados funcionales y estéticos aceptables con una muy baja frecuencia de complicaciones. Ante grandes lesiones que comprometan más de una región deberá evaluarse otro método reconstructivo a fin de obtener un resultado más satisfactorio.

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