Articulo original

Bypass gástrico en Y-de-Roux y gastrectomía tubular laparoscópicos en el tratamiento de la obesidad mórbida

Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass and sleeve gastrectomy for the treatment of morbid obesity

 

Ezequiel Fernández, Patricio Cal, Juan Mendoza, Luciano Deluca, Tomás Jakob, Andrea Caeiro, Patricia De Rosa, Gabriel Crincoli

Centro de Rehabilitación Quirúrgica de la Obesidad, Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Ezequiel Fernández efernandez@bariatrica.com.ar

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RESUMEN

Antecedentes: la cirugía bariátrica es en la actualidad el único tratamiento eficaz para la obesidad mórbida. Existe una variedad de cirugías, pero el bypass gástrico y la gastrectomía tubular son dos de las más realizadas hoy en día.
Objetivo: describir la morbilidad y eficacia del bypass gástrico y la gastrectomía tubular en pacientes con índice de masa corporal (IMC) entre 40 y 50 kg/m².
Material y métodos: se estudiaron 782 gastrectomías tubulares (GT) y 362 bypass gástricos (BPG) con IMC entre 40 y 50 kg/m². Se evaluaron características demográficas, morbimortalidad, necesidad de reintervenciones, descenso de peso y efecto sobre las comorbilidades.
Resultados: la morbilidad mayor total fue de 1,67% para GT y 6,12% para BPG; el índice de reintervenciones fue de 0,76% para GT y 3,6% para BPG. No hubo mortalidad. El porcentaje de exceso de peso perdido fue (respectivamente para GT y BPG) 61,1 y 63,8% a los 6 meses, 67,9 y 76,9% a 1 año, 65,4 y 68,7% a 2 años y 63,2 y 71,2% a 3 años. El efecto sobre las comorbilidades fue similar para ambas cirugías.
Conclusiones: ambas cirugías resultaron eficaces y con un bajo índice de morbilidad en el tratamiento de la obesidad mórbida y sus enfermedades asociadas.

Palabras clave: cirugía bariátrica, obesidad mórbida, bypass gástrico, gastrectomía tubular, gastrectomía en manga.

ABSTRACT

Background: bariatric surgery is the most efective treatment against morbid obesity. Among a variety of surgeries, Roux-en-Y gastric bypass (RYGBP) and sleeve gastrectomy (SG) are two of the mostre-quentily performed.
Objective: describe morbidity and efectiveness of RYGBP and SG in patentis with body mass index (BMI) between 40 and 50 kg/m2.
Material and method: 782 SG and362 RYGBP with BMI between 40 and 50 kg/m2were included. Demographics, morbidity, mortality, need for reoperaton, weight loss and resoluton of comorbidites were evaluated.
Resultis: major morbidity was 1.67% for SG and 6.12% for RYGBP; early and late reinterventonsrate were 0.76% for SG and 3.6% for RYGBP. There was no mortality. Percentage of excess weight loss was (for SG and RYGBP respectively) 61.1% and 63.8 at 6 months, 67.9 and 76.9 at 1 year, 65.4 and 68.7 at 2 years and 63.2 and 71.2 at 3 years. Resoluton of comorbidites was similar for both surgeries. Conclusion: both SG and RYGBP were efective and safe for the treatment of morbid obesity and re-lated diseases.

Keywords: bariatric surgery, morbid obesity, gastric bypass, sleeve gastrectomy.

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• Pacientes de alto riesgo quirúrgico.

• Adherencias que impiden la realización de un bypass gástrico.

• Menores de 21 años.

•Ausencia de reflujo gastroesofágico severo.

• Patologías que requerirán acceso endoscópico al estómago, duodeno o vía biliar en el futuro.

• Preferencia del paciente.

Los cambios ocurridos en décadas recientes en el patrón de conducta humana, particularmente aquellos relacionados con la alimentación y la actividad fisica, han llevado a alteraciones significativas en la salud de la población mundial²³. Entre ellas se encuentra el asombroso aumento de la prevalencia e incidencia de la obesidad mórbida. Las terapias dietarias y farmacológicas han sido, hasta el momento, ineficaces para su tratamiento²⁰. En la Argentina se estma que el 34,5% de la población padece sobrepeso (IMC > 25 kg/m²) y el 14,6% obesidad (IMC > 30 kg/m²)²¹.

Las cirugías bariátricas han demostrado ser el tratamiento más eficaz para el descenso y mantenimiento del peso en los pacientes obesos mórbidos²⁴. El procedimiento bariátrico ideal debería ser eficaz para inducir y sostener un significativo descenso de peso además de resolver las enfermedades asociadas con una baja morbimortalidad. Las cirugías que se realizan en la actualidad son: a) restrictivas (limitan el volumen de la ingesta), b) malabsortivas (limitan la cantidad de alimento absorbido), o c) mixtas (una combinación de ambas)¹¹. La variedad de cirugías existentes es, de hecho, un buen indicador de la ausencia de una operación perfecta.

El bypass gástrico en Y-de-Roux, descripto por Mason¹⁷ en 1967 y realizado mediante laparoscopia por primera vez por Witgrove²⁷ en 1997, se ha transformado en el “gold standard” (procedimiento de preferencia) del tratamiento quirúrgico para la obesidad mórbida. En la búsqueda de procedimientos de menor morbilidad, surgen la gastroplasta vertical con banda¹⁸ y la banda gástrica ajustable¹, y más recientemente la gastrectomía vertical tubular²².

El objetivo del presente trabajo es describir la eficacia y morbilidad del bypass gástrico en Y-de-Roux y de la gastrectomía tubular realizados por vía laparoscó-pica en pacientes con índice de masa corporal entre 40 y 50 kg/m² en el Centro de Rehabilitación Quirúrgica de la Obesidad.

Material y métodos

Entre agosto de 2005 y agosto de 2011 se realizaron en forma consecutiva 1223 gastrectomías tubulares (GT) y 580 bypass gástricos en Y-de-Roux (BPG) con abordaje laparoscópico en el Centro de Rehabilitación Quirúrgica de la Obesidad, que fueron evaluados en forma retrospectiva con datos recolectados pros-pectivamente.

De ellos, se incluyeron los pacientes con índice de masa corporal (IMC) comprendido entre 40 y 50 kg/ m², que resultaron ser 782 GT y 362 BPG.

Las indicaciones generales para la gastrectomía tubular en nuestro grupo son:

Las indicaciones para bypass gástrico incluyeron:

• IMC > 50 kg/m².

• IMC < 50 kg/m² con comorbilidades metabólicas graves como diabetes mellitus tipo 2 de más de 3 años de evolución o insulinorrequiriente, o dislipidemias severas.

• Reflujo gastroesofágico severo.

Se utilizó una técnica laparoscópica estándar de 5 puertos, con 4 trocares de 12 mm y 1 de 5 mm para ambas cirugías.

En la GT se realizó una gastrectomía vertical desde 4-6 cm del píloro hasta el ángulo de His utilizando sutura mecánica lineal cortante (Echelon Endopath TM EC45 o EC60), en forma sistemática con recarga azul (3,5 mm), calibrando siempre sobre sonda de 30 Fr. Según el grosor estmado de la pared del estómago, los dos primeros disparos fueron en algunos casos por recarga dorada (3,8 mm) o verde (4,1 mm). Se reforzó siempre la línea de sección con una sutura corrida de polipropileno 2-0.

Para el BPG se confeccionó un pouch gástrico de 4 × 8 cm utilizando recargas azules y se reforzaron pouch y remanente con sutura corrida de polipropileno 2-0. Se creó luego un asa biliar de 40-70 cm, anastomosis gastroentérica laterolateral precólica antegástrica con recarga azul y cierre sobre sonda calibrando la ne-oboca hasta 2 cm y un asa alimentaria de 120-160 cm, utilizando recarga blanca (2,5 mm) para el intestino delgado.

Se ubicó en forma sistemática un drenaje Jackson-Praten ambas cirugías al subfrénico izquierdo, que se retró entre el 8° y el 14° día posoperatorio si no se evidenciaron fltraciones ni hematomas intraab-dominales.

Todos los pacientes debieron reducir su peso inicial en 8-12% durante la preparación prequirúrgica, que duró en general entre 2 y 8 meses. Realizaron, además, una dieta líquida hipograsa e hiperproteica durante 2 semanas previas a la operación. Luego de la cirugía se aumentó la consistencia de la dieta en forma progresiva con suplementación proteica y vitamínica hasta llegar a una alimentación general en 2-3 meses.

Se analizó la morbimortalidad perioperatoria y el descenso de peso a 6 meses, uno, dos y tres años posquirúrgicos; medidos en porcentaje de exceso de peso perdido (%EPP =Peso actual * 100/[Peso Preoperatorio – Peso Ideal]), considerando peso ideal a aquel correspondiente a 25 kg/m² de IMC.

Se evaluó también la presencia y resolución de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, resistencia periférica a insulina (HOMA-IR > 3 o paciente con medicación previa) y dislipidemias (pacientes con diag-nóstico previo y medicación hipolipemiante o aquellos con triglicéridos plasmáticos > 150 mg/dL, colesterol total > 240 mg/dL, colesterol LDL > 130 mg/dL). Se consideró resolución a la llegada de los valores de tensión arterial o de laboratorio a niveles normales sin necesidad de medicación, y mejoría a la reducción de la medicación requerida.

Se utilizó para el análisis estadístico el sof-ware PASW Statistics v 18. Los resultados se expresaron como medias con rango e intervalos de confanza del 95% (IC95%).

Resultados

La población estudiada consistó en 782 GT y 360 BPG. La tabla 1 resume las características demográ-ficas. La edad media fue 42,2 años para GT y 45,9 años para BPG; el IMC promedio 43,99 para GT y 44,6 para BPG; la proporción hombres: mujeres fue 17,7%:82,3% para GT y 14,8%:85,2% para BPG.

La morbilidad mayor fue de 1,67% para GT y 6,12% para BPG (Tabla 2). Para GT se observaron 5 fltraciones de la línea de sutura (0,64%), 2 hematomas intraabdominales 2 (0,26%), 3 abscesos intraperi-toneales (0,38%), 2 hemorragias digestivas autolimita-das (0,26%) y 1 caso de refujo gastroesofágico severo (0,13%). En el BPG se presentaron 4 fltraciones de la línea de sutura (1,1%), 4 oclusiones intestinales tempranas (1,1 %), 4 oclusiones intestinales tardías (1,1%), 1 hematoma intraabdominal (0,27%), 5 hemorragias digestivas (1,4%) y 4 estenosis de la gastroenterosto-mía (1,1 %). El tempo de internación promedio fue 0,9 días para la GT y 1,2 días para el BPG. Seis pacientes (0,76%) requirieron reintervención en GT (1 fltración no dirigida requirió reexploración, al igual que 2 abscesos intraabdominales sin evidencia de fltraciones; 2 pacientes con hematoma y 1 con absceso intraabdomi-nal necesitaron colocación de drenajes percutáneos) y 13 (3,6%) en BPG (cuatro laparotomías por oclusiones intestinales tempranas fueron nuevamente operadas, 4 oclusiones intestinales tardías resueltas por laparosco-pia o laparotomía, un hematoma intraabdominal fue drenado por vía percutánea y las cuatro estenosis fueron dilatadas por vía endoscópica).

La mortalidad global de nuestro equipo es 0,16% para GT y 0,13% para BPG. Sin embargo, no se registró mortalidad en la población estudiada entre 40 y 50 kg/m2 de IMC que se presenta en este trabajo.

El descenso de peso se muestra en el gráfico

1. Expresado en %EPP, fue a los 6 meses 61,1 para GT y 63,8 para BPG; al año 67,9 para GT y 76,9 para BPG; a los 2 años 65,4 para GT y 68,7 para BPG, y a los 3 años fue 63,2 para GT y 71,2 para BPG. El número de pacientes con seguimiento a 3 años fue 118 en GT y 85 en BPG.

La prevalencia de comorbilidades fue: para DMT2 48% en BPG, 12,4% GT (15,15% de insulinorre-quirientes en BPG y 7,4% en GT); para dislipidemia 53,1% B P, 41,5% GT; para resistencia a la insulina 9,3% BPG, 13,9% GT; para HTA 35,3% BPG, 22% GT.

En la tabla 3 se resumen los porcentajes de mejoría y resolución de las comorbilidades, y en las tablas 4 y 5 los valores promedio de laboratorio de los pacientes con diabetes y dislipidemia 6 meses y 1 año después de la cirugía.

Discusión

Aunque existe una variedad de cirugías bariá-tricas disponibles, el bypass gástrico en Y-de-Roux es en la actualidad la más utilizada en el mundo, superando en volumen a otras técnicas restrictivas y malabsort-vas^5,19. Esto se debe a su eficaz control de peso en el largo plazo, sumado a la mejoría que genera en las co-morbilidades⁵.

La gastrectomía tubular, la más fisiológica de todas las técnicas, ha ganado un terreno extenso entre las cirugías restrictivas y presenta algunas ventajas importantes⁷. En efecto, su más rápida curva de aprendizaje y la ausencia de déficitis metabólicos, úlceras anastomóticas, oclusiones intestinales o formación de hernias internas han hecho que se incremente su indicación. Más aún, la totalidad del tubo gástrico permanece accesible a la endoscopia, al igual que la vía biliar. Sin embargo, la GT tene sus desventajas, incluidas el supuesto aumento del refujo gastroesofágico⁴ y las fis-tulas de dificil tratamiento¹⁰.

En la experiencia publicada, el descenso de peso y el mantenimiento del exceso de peso perdido han sido satisfactorios en ambos grupos. Esto se encuentra en concordancia con otras publicaciones¹⁵. Choulliard y cols.⁷, en un caso control, hallaron descenso a 18 meses de 64,9% para gastrectomía y 69,2% para bypass. Kehagias y cols.¹⁴, en un estudio aleatorizado para un grupo de pacientes similar al nuestro, encontraron mejor desce-nso de peso para la gastrectomía (68,5% vs. 62,1%) a 3 años, mientras que en un estudio prospectivo no aleatorizado Leyba¹² encontró una pérdida de peso superior al año para el bypass (86% vs. 78,8%). En ninguno de los tres trabajos la diferencia fue estadísticamente significativa. Karamankos¹³, en un estudio aleatorizado doble ciego, encontró descenso superior para la gastrectomía (69,7% vs. 60,5%) a 1 año de la operación, aunque el trabajo incluyó solo 16 pacientes por cada tipo de cirugía.

Esperamos en el futuro poder revisar los resultados de descenso de peso con un seguimiento de 5 a 10 años. Parte de la bibliografa muestra seguimiento a más de 5 años de gastrectomía tubular realizada con calibración de sondas de mayor diámetro (40 o más Fr), por lo que creemos que la experiencia no es comparable con las técnicas utilizadas más recientemente. Distintas evidencias sugieren que las calibraciones con sondas más estrechas probablemente induzcan mayor descenso de peso a largo plazo⁹.

La morbilidad de nuestro grupo de pacientes estuvo a la par de la publicada por muchos autores. Claramente, la GT derivó en un índice menor de complicaciones. A pesar de que Kehagias¹⁴ describe la misma morbilidad para ambos procedimientos, otras publicaciones, como el caso control de Chouillard y cols.⁷ (20,5% vs. 6,5%) o el análisis prospectivo de Leyba¹² (5,3% vs. 2,3%) están más cercanas a nuestros resultados. En al ámbito nacional, Chiappeta Porras y cols.⁶ describen en su serie una mayor morbilidad que la publicada en este trabajo para la gastrectomía en manga. Cabe aclarar, sin embargo, que se trató de una serie de experiencia inicial y con población más heterogénea. En la experiencia nacional publicada, Quesada y cols.³ no hallaron diferencia estadísticamente significativa en la comparación de morbilidad de GT y BPG, pero en pacientes con súper obesidad.

El índice de reoperaciones fue mayor en el grupo del bypass gástrico, particularmente debido a las oclusiones intestinales, tempranas y tardías. La nueva disposición de las asas intestinales genera brechas (di-ficiles de cerrar correctamente por laparoscopia) que hacen posibles las obstrucciones. Tres reoperaciones fueron necesarias en el grupo de GT, una de ellas por una fltración de la línea de sutura que provocó una pe-ritonitis, y dos por abscesos intraabdominales sin demostración de fistula.

La incidencia de fistulas en GT fue menor comparada con la mayoría de las series. El entrenamiento y el alto volumen del equipo quirúrgico podrían ser una de la explicaciones. El refuerzo cuidadoso con sutura irreabsorbible puede ser otro factor que disminuya la posibilidad de dehiscencia y sangrado.

Nótese también que el 89% de las fistulas no requirieron nueva operación ni drenajes percutáneos. Nuestro grupo coloca un tubo de drenaje tipo Jackson-Prat en todas las cirugías y lo retra luego del octavo día posquirúrgico. Esto nos ha permitido el manejo conservador de la mayoría de las fltraciones, con el único tratamiento de mantener el drenaje en posición durante 4 semanas. Enfatzamos este manejo, acompañado de alimentación oral en forma ambulatoria, que nos ha dado excelentes resultados y además disminuyó los costos. Ningún paciente con dehiscencia de la línea de sutura requirió alimentación parenteral.

Las hemorragias digestivas fueron en ambos grupos autolimitadas. Ninguna requirió transfusión ni endoscopia terapéutica. No hubo en esta serie trombosis venosas profundas. Creemos que esto se debe a la deambulación temprana (1 hora después de la cirugía) sumada a un tempo quirúrgico bajo. En este trabajo no fueron evaluados los déficitis nutri-cionales producidos por ambas cirugías. Representa un punto de interés para un estudio futuro, y que puede inclinar la balanza a favor de una u otra cirugía, particularmente en pacientes con déficitis crónicos previos, adolescentes o ancianos con osteopenia.

El efecto sobre el síndrome metabólico de la gastrectomía tubular ha sido descripto ampliamen-te^25,26. Parece existr un mecanismo incretinico* comparable al del bypass, lo que la situaría en un escalón diferente del de otras cirugías restrictivas. En un seguimiento a un año de puntajes (scores) de riesgo cardiovascular, Benaige² encontró mejoría de estos en manera comparable para ambas cirugías.

*Se denominan incretinas diversas hormonas de origen gastrointestinal (ghrelina, CCK, GIP, GLP-1, PYY, entre otras) que tenen efectos en el apetto, el metabolismo pancreático y hepático, eticétera.

Conclusiones

En nuestra experiencia, ambas cirugías resultaron eficaces para el tratamiento de la obesidad mórbida y sus enfermedades asociadas, con una morbimor-talidad aceptables. Estos datos están de acuerdo con gran parte de la bibliografa publicada a la fecha. Resta, sin embargo, conocer resultados a largo plazo (10 años) de pérdida de peso y mantenimiento del efecto metabólico de ambos procedimientos.

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