Carta cientifica

Técnica de disección submucosa endoscópica de tumor carcinoide gástrico tipo 3. Comunicación del primer caso en la Argentina

Endoscopic submucosal dissecton technique of gastric carcinoid tumor type 3. Report of the frst case in Argentina

 

Ezequiel Palmisano, María Domínguez, Diego Murature, Marcelo Ioverno

Centro de Especialidades Médicas Arenales, Granadero Baigorria, Santa Fe, Argentina. Hospital Español, Rosario, Santa Fe, Argentina.

Correspondencia: Ezequiel M. Palmisano e-mail: ezequielpalmisa-no@yahoo.com.ar

Recibido el 13 de marzo de 2015
Aceptado el 13 de mayo de 2015

 

La detección de tumores carcinoides gástricos (ticG) ha aumentado debido a un incremento en las indicaciones de la videoendoscopia digestiva alta (VEDA) y la mayor capacidad en su diagnóstico histológico^9-12.

Actualmente, la disección submucosa endoscópica (DSE), en casos seleccionados, es una técnica factible para la resección de tumores gástricos³.

De acuerdo con la literatura consultada no hemos encontrado trabajos publicados en nuestro país sobre ticG tratados con técnica de DSE; por tal mot-vo decidimos informar este caso con la finalidad de contribuir al mejor conocimiento del manejo endoscópico de esta patología.

Mujer de 50 años, diabética insulino-requiriente y obesidad grado I, derivada tras la realización de VEDA que evidencia en cuerpo medio, entre curvatura menor y cara posterior, lesión elevada < 1 cm de diámetro, asociada a mucosa gástrica con leve eritema. La paciente refere neuralgia intercostal izquierda, razón por la cual, ante la falta de respuesta analgésica, el médico tratante decide indicar VEDA. Niega síntomas acidosensitivos. Examen fisico normal. La anatomía patológica informó gastritis antrocorporal crónica leve, me-taplasia intestinal completa, He-licobacter pylori ++ y fragmentos de mucosa infltrada por neopla-sia epitelial, adenocarcinoma vs. tumor carcinoide. Se efectúa in-munomarcación que reveló ticG con cinética celular < 3% (A1A3: positiva, cromogranina A: posit-

va, sinaptofisina: positiva y Ki67: < 3%). Dosaje de gastrina plasmática 69 pg/mL (rango de referencia: 13-115 pg/mL). La ecografa abdominal y la tomografa computarizada multipista (ticM) de tórax, abdomen y pelvis resultaron normales. Se decidió su resolución mediante técnica de DSE. La paciente fue internada la noche previa para control estricto de glucemia y ayuno de 8 horas. Bajo sedoanalgesia se efectúa VEDA con gastroscopio y procesador Olympus Actera®; se identifica la lesión (Fig. 1); se marcan con electrobisturí los límites de resección por fuera de los bordes de la lesión; se inyecta la submucosa con mezcla de solución salina, epinefrina y azul de metileno, lo que evidencia sobreelevación de la lesión; se efectúa incisión inicial (pre cut) y posteriormente circunferencial por fuera del límite de marcación utilizando bisturí endoscópico aguja (needle knife); mediante bisturí endoscópico con bola de cerámica (insulaton-tipped (IT) knife-2) se realiza disección del plano submucoso; se extrae la pieza en bloque (Fig. 2) y se controla hemostasia en proyección de la úlcera residual. El procedimiento concluye con un tempo operatorio de 2 horas. Se extende la pieza fijando su perímetro con alfleres y se sumerge en formol (Fig. 3). A las 12 horas y sin evidencias de neumoperitoneo en la radiografa de tórax frente de pie, la paciente inicia tolerancia oral y es dada de alta asintomática a las 24 horas con inhibidores de bomba de protones y sucralfato. Realizó controles a las 48 horas, 7 y 15 días, persisten-do asintomática. La anatomía patológica informó ticG de 0,6 cm con límites de resección libres de enfermedad y ausencia de infltración linfovascular (Fig. 4). Fue evaluada por Servicio de Oncología, que indicó control evolutivo. A los 90 días, en VEDA de control, se efectúan biopsias del área cicatrizal cuya evaluación no revela signos de neoplasia residual, ni desviación maligna. Los tumores neuroendocrinos gástricos se clasifican según su grado de diferenciación (Tabla 1). La importancia de esta radica en sus implicaciones pro-nósticas¹¹.

Videoendoscopia digestiva alta que evidencia lesión elevada en proyección de cuerpo medio, entre curvatura menor y cara posterior

Extracción de pieza operatoria en bloque. Obsérvese úlcera residual

Preparación de la pieza operatoria previa fijación en formol

Lesión de 0,6 cm con límites de resección laterales y profundo (SM1) libres de enfermedad y ausencia de infltración linfovascular

* Síndrome de Zollinger Ellison. ** Neoplasia endocrina múltiple.

La mayoría se caracterizan por ser < 1 cm, bien diferenciados, comprometer capa mucosa o submuco-sa, localizarse en cuerpo y fundus o en la zona de transición corporoantral⁹. Morise observó que los < 0,5 cm no presentaban metástasis¹⁰. Soga evidenció que en los < 1 cm su incidencia era de 6,7%¹³. Akerstrom y Modlin informaron que los < 1 cm nunca desarrollaban metás-tasis¹. El tipo 3 suele ser único, sin hipergastrinemia, ni cambios tróficos de la mucosa; son voluminosos, con invasión en profundidad y a distancia en el momento del diagnóstico. El tipo de tumor y la invasión de las dis-tintas capas de la pared gástrica también han sido estudiados en relación con la probabilidad de dar metástasis, mayor para el tipo 3 (16,7-75%) y si compromete la capa muscular (44,8%)¹². Datos de gran valor durante el estudio prequirúrgico. La sensibilidad y especificidad de las imágenes en la estadificación ganglionar del cáncer gástrico son variables⁶. La ecoendoscopia (EE) se reserva para tumores > 1 cm, pues permite una adecuada valoración de profundidad, identificar adenopatas y la punción-aspiración de lesiones submucosas. En tumores más pequeños, los datos aportados no suelen ser satisfactorios⁷. Con respecto a la estadificación ganglio-nar, la ticM presenta baja certeza diagnóstica por ser un método estrictamente morfológico, la sensibilidad de la EE no ha superado a otros métodos, la sensibilidad y especificidad diagnóstica de la PET/tic son significa-tivamente inferiores frente a la ticM; en conclusión, la evaluación ganglionar consttuye el punto más débil en la imagenología oncológica⁸. Es por ello de gran valor el análisis histopatológico respecto de la invasión linfo-vascular de la pieza resecada, definido como un importante factor pronóstico. El análisis histopatológico debe definir la presencia de células enterocromafines², hi-perplasia, displasia o transformación maligna caracte-rística del tipo 3 y metaplasia e hiperplasia de mucosa adyacente para los tipos 1 y 2. La inmunohistoquímica evidencia anticuerpos anticromogranina A, fundamental en el diagnóstico, el índice mitótico y el nivel de Ki67, que son de gran valor pronóstico, desfavorable si el índice mitótico es > 10 y la Ki67 > 2⁷. La resección local es la opción más apropiada en los < 1 cm⁹. Para Gilligan, los tipo 1 y 2, con 3-5 lesiones y < 1 cm, tratamiento endoscópico; más de 3-5 lesiones y > 1 cm, resección gástrica; para los tipo 3, resección con linfadenecto-mía⁴. La escuela japonesa postula sistemáticamente gastrectomía con linfadenectomía, basándose en casos de tumores pequeños con el hallazgo de ganglios positivos. Shimoyama concluye que el abordaje endoscópico es factible, resección mucosa para < 1 cm con-finadas a la mucosa y DSE en lesiones más extensas e invasión submucosa¹². Esta últma consideración podría ser avalada por la experiencia publicada por Gotoda, en la que evaluó la incidencia de metástasis linfáticas en adenocarcinoma gástrico incipiente sometido a gas-trectomía más linfadenectomía D2. Observó que si hay invasión submucosa con compromiso exclusivo SM1 (primera capa), sin invasión linfovascular y < 3 cm no hay metástasis linfáticas, tumor con un comportamiento mucho más agresivo que los ticG⁵. Por lo expuesto, el tratamiento óptmo de los ticG sigue siendo contro-vertido¹². Considerando los resultados del caso informado, creemos que -independientemente del tipo de tumor- deben ser tenidos en cuenta otros factores de valor pronóstico al momento de decidir una conducta terapéutica mininvasiva. Si bien preservar el estómago sugiere claras ventajas, también exige una rigurosa valoración histopatológica y un exhaustivo seguimiento a fin de lograr un resultado oncológico satisfacto-rio, gozar de los conocidos beneficios de los procedimientos mininvasivos y detectar en etapa temprana una eventual recurrencia susceptible de tratamiento.

Referencias bibliográficas

1.  Akerstrom G. Management of carcinoid tumors of the stomach, duodenum and pancreas. World J Surg. 1996; 20:173-82. - Modlin IM, Sandor A, Tang LH, et al. A 40-year analysis of 265 gastric car-cinoids. Am J Gastroenterol. 1997; 92:633-8.

2.  Borch K, Grimelius L. Gastric Carcinoids Biologic Behavior and Prognosis Afer Diferentated Treatment in Relaton to Type. Ann Surg. 2005; 242:64-73.

3.  Donoso A, Sharp A, Gellona J, et al. Disección sub-mucosa endos-cópica en cáncer gástrico incipiente. Rev Chilena de Cirugía. 2013; 65(2):180-6.

4.  Gilligan CJ, Lawton GP, Tang LH, West AB, Modlin IM. Gastric carci-noid tumors: the biology and therapy of an enigmatic and contro-versial lesion. Am J Gastroenterol. 1995; 90:338-52.

5.  Gotoda T, Yanagisawa A, Sasako M. Incidence of lymph node me-tastasis from early gastric cancer: estmaton with a large number of cases at two large centers. Gastric Cancer 2000; 3:219-25.

6.  Kwee RM, Kwee tic. Imaging in assessing lymph node status in gas-tric cancer. Gastric Cancer. 2009; 12(1):6-22.

7.  Massironi S, Sciola V, Spampat MP, et al. Gastric carcinoids: Bet-ween underestmaton and overtreatment. World J Gastroenterol. 2009; 15(18):2177-83.

8.  Mazza O. Avances en el diagnóstico por imágenes en patología oncológica abdominal. Número extraordinario. Relato Oficial del 81^er. Congreso Argentino de Cirugía 2010.

9. Mondragón-Sánchez A, Mondragón-Sánchez R, Bernal Maldonado R y cols. Carcinoma neuroendocrino gástrico. Presentación de un caso clínico y revisión actual del manejo. Rev Gastroenterol Mex. 2003; 68(2):129-32.

10. Morise K, Kusugami K, Hayakawa M, et al. Minute carcinoid tumor of the stomach: report of two cases and review of the Japanese literature. Gastroenterol Jpn. 1985; 20:596-603.

11. Rindi G, Cesare B, Rappel S, et al. Gastric carcinoids and neu-roendocrine carcinomas: pathogenesis, pathology and behavior. World J Surg. 1996; 20:168-72.

12. Shimoyama S, Fujishiro M, Takazawa Y. Successful type-oriented endoscopic resecton for gastric carcinoid tumors: A case report. World J Gastrointest Endosc. 2010; 2(12):408-12.

13. Soga J. Carcinoid tumors: A statistical anaysis of a Japanese series of 3126 reported and 1180 autopsy cases. Acta Medica et Biolo-gica. 1994; 42:87-102.