Editorial

Identificación intraoperatoria de la vía biliar

 

Pablo Capitanich

En este número de la Revista Argentna de Cirugía se presenta el ensayo clínico controlado del Dr. Ferreyra y cols. sobre el uso de la colecistocolangiografa en la litasis vesicular¹.

Los métodos para la visualización de la vía biliar principal durante el acto operatorio han contribuido al conocimiento de la magnitud de las variaciones anatómicas, posibilitaron la implementación de tácticas y estrategias quirúrgicas novedosas y el diagnóstico en tempo real de las patologías de la vía biliar. La colangiografa intraoperatoria, descripta por Mirizzi en 1937², es considerada el estándar de diagnóstico intraoperatorio. Pero en la actualidad se han desarrollado nuevos procedimientos que equiparan o mejoran la sensibilidad y especificidad de la colangiografa intraoperatoria con sus propias ventajas y desventajas. Los autores proponen la colecistocolangiografa intraoperatoria, método ya conocido, como alternatva diagnóstica en la colecis-tectomía laparoscópica por litasis sintomática.

Es muy atractvo el abordaje de este tema ya que uno de los grandes dilemas no resueltos es el real valor de esos estudios durante la colecistectomía lapa-roscópica. Existen defensores y detractores de su uso sistemático pero, en concreto, no hay suficiente evidencia con rigor cientifico para dar una recomendación fuerte en esta área^3,4.

La ecografa intraoperatoria es un método que muestra excelentes resultados en la visualización de la vía biliar, al identificar todos los elementos que pueden contribuir a realizar un procedimiento laparoscópico seguro para evitar o detectar lesiones de la vía biliar como también el diagnóstico de patología litásica⁵.

Este procedimiento tene la desventaja de requerir una capacitación formal prolongada, la disponibilidad del instrumental y sus costos.

La colangiografa por fuorescencia es un procedimiento novedoso que permite el estudio de la vía biliar sin requerir una disección quirúrgica del triángulo de Calot ni la canalización del conducto cístico, que es una de las críticas a la colangiografa intraoperato-ria como potencial maniobra generadora de una lesión inadvertida^6,7. La obesidad y los procesos infamatorios agudos son las limitaciones actuales más importantes del método, como también la disponibilidad y su costo.

La colecistocolangiografa intraoperatoria es un procedimiento que ha sido descripto con menor ef-cacia diagnóstica que la colangiografa intraoperatoria, e hipotéticamente ofrecería la ventaja de no abordar el hilio vesicular en procedimientos agudos para realizar el mapeo de la vía biliar⁴. Los autores presentan un trabajo metodológicamente correcto y concluyen que es un procedimiento comparable con la colangiografa intraoperatoria.

Es sorprendente que, frente a una patología con alta prevalencia como es la litasis vesicular y su tratamiento laparoscópico, no se cuente en la actualidad con una respuesta concreta a este dilema. Resulta claro que hay realidades diferentes que incorporan diversas variables que dificultan esta búsqueda. Entre esas realidades, los centros que disponen de un método aprendido y sistematzado con una frecuencia de lesiones de la vía biliar equiparables a los de la cirugía convencional o menores raramente exploran otro método o cambio de táctica. Sumado a lo anterior, los centros especializados informan tasas muy bajas de lesión de la vía biliar que no se pueden reproducir en otros centros con diferente experiencia. Si se lo examina con una mirada analítica, la baja incidencia de litasis insospechada o lesión de la vía biliar requeriría una muestra muy alta para evitar un error de tipo Beta en la búsqueda del valor protector o diagnóstico de estos métodos.

Ante esto podemos concluir que todos los métodos disponibles de diagnóstico intraoperatorio requieren una curva de aprendizaje y los medios para realizarlos, lo que dificulta la aceptación universal de cualquiera de ellos.

La colecistocolangiografa es una alternatva más dentro del arsenal diagnóstico que puede utilizar el cirujano, si cuenta con los medios para realizar una colangiografa intraoperatoria. La falta de visualización de la vía biliar por vesícula excluida puede reducir la eficacia del método. Queda pendiente validar si los resultados de los autores son reproducibles con un número mayor de pacientes.

 

Referencias bibliográficas

1.  Ferreyra C y cols. Colecistocolangiografa en pacientes con litasis vesicular sintomática. Ensayo prospectvo, aleatorizado y controlado. Rev Arg Cirug; 107(4): 170-6.

2.  Mirizzi PL. Operatve cholangiography. Surg Gynecol Obstet. 1937; 65:702-10.

3.  Törnqvist B, Strömberg C, Akre O, Enochsson L, Nilsson M. Selec-tve intraoperatve cholangiography and risk of bile duct injury during cholecystectomy. Br J Surg. 2015 Jul;102(8):952-8.

4.  Ford JA, Soop M, Du J, Loveday BP, Rodgers M. Systematic review of intraoperatve cholangiography in cholecystectomy. Br J of Surg. 2012; 99:160–167.

5.  Buddingh KT, Nieuwenhuijs VB, van Buuren L, Hulscher JB, de Jong JS, van Dam GM. Intraoperatve assessment of biliary ana-tomy for preventon of bile duct injury: a review of current and future patent safety interventons. Surg Endosc. 2011 Aug; 25(8):2449-61.

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7.  Pesce A, Piccolo G, La Greca G, Puleo S. Utility of fuorescent cho-langiography during laparoscopic cholecystectomy: A systematic review. World J Gastroenterol. 2015 Jul 7;21(25):7877-83.