SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.107 número4Lesiones de las vías aéreas por sondas para alimentación ¿Problema solucionado?Migración espontánea de la punta del catéter implantable con reservorio (Port-a-Cath®) índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.107 no.4 Cap. Fed. dic. 2015

 

Articulo original

Colecistocolangiografa en pacientes con litasis vesicular sintomática. Ensayo prospectvo, aleatorizado y controlado

Cholecystocholangiography in patents with symptomatic gallstones. A prospectve, randomized, con-trolled trial

 

Cristan M. Ferreyra, Emiliano Mugianesi A., Luis E. Ricci, Huber Valdivia, Enrique Canepa, Miguel A. Stat

Servicio de Cirugía General, Hospital Privado de Comunidad Mar del Plata, Argentna

Correspondencia: Cristan M. Ferreyra: cristanmferreyra@hotmail.com, Miguel A. Stat: miguelangelstat@hotmail.com


RESUMEN

Antecedentes: la técnica laparoscópica es la más frecuentemente utilizada para realizar colecistecto-mías. Aunque se recomienda incluir siempre una colangiografa intraoperatoria transcística (Ctic), pocos lo hacen debido a que este procedimiento requiere una mayor experiencia y habilidad técnica. Si la Ctic pudiera reemplazarse por un procedimiento técnicamente más sencillo, como la colangiografa transvesicular (CTV), podría aumentar la adherencia a la recomendación. El objetvo de este trabajo fue comparar la calidad de la colangiografa transvesicular con la de la colangiografa transcística.
Material y métodos:
los pacientes fueron aleatorizados en 2 grupos, CTV y Ctic. Se analizó: calidad de la imagen, tasa de éxito, conversión de técnica colangiográfica, tempo operatorio, tempo de colan-giografa, tempo de exposición radioscópica, cantidad de radiación recibida y cantidad de contraste. Los datos fueron analizados mediante prueba de chi-cuadrado y test Mann-Whitney o t de Student. Se consideró significatva una p < 0,05.
Resultados: la tasa de éxito de la CTV vs. Ctic fue de 91,4% vs. 94,1%. (p > 0,05). En el grupo CTV, esta técnica no pudo realizarse en el 7,1% de los pacientes. La duración del procedimiento colangiográfico fue 5 min 36 s vs. 10 min 58 s (p < 0,0001) para CTV vs. Ctic, respectvamente. El tempo de exposición radioscópica, la cantidad de radiación y la duración total de la cirugía no mostraron diferencia signif-catva entre los grupos. La cantidad de contraste utilizado fue 22,5 mL vs. 8,5 mL (p < 0,0001) para CTV vs. Ctic, respectvamente.
Conclusión: dado que la colangiografa transvesicular mostró calidad de imagen y tasa de éxito comparables con las de la colangiografa transcística, sin diferencias en el tempo y cantidad de exposición a la radiación, sugerimos que la técnica transvesicular podría utilizarse como método para evaluar la vía biliar durante la colecistectomía laparoscópica.

Palabras clave: colangiografa intraoperatoria, colangiografa transcística, colangiografa transvesicular, colecistectomía laparoscópica.

ABSTRACT

Background: the laparoscopic technique is most ofen used for cholecystectomies. Although it is re-commended to always include a transcystic intraoperatve cholangiography (Ctic), few surgeons com-ply because this procedure requires more experience and technical skill. If the Ctic could be replaced by a simpler technique, as transvesicular cholangiography (CTV), adherence to the recommendaton could be increased. The aim of this study was to compare the quality of transvesicular cholangiography with regards to transcystic cholangiography.
Method: patents were randomized into 2 groups, CTV and Ctic. We analyzed: image quality, success rate, conversion of cholangiography technique, operatve tme, duraton of cholangiography, fuoros-copy tme, amount of radiaton received and amount of contrast injected. Data were analyzed using chi-square and Mann-Whitney Test or Student t test. A p < 0.05 was considered significant.
Results:
the success rate of CTV vs. Ctic was 91.4% vs. 94.1%. (p > 0.05). In the CTV group, this techni-que could not be performed in 7.1% of patents. The duraton of the procedure was 5 min 36 s vs. 10 min 58 s (p < 0.0001) for CTV vs. Ctic, respectvely. Fluoroscopic exposure tme, amount of radiaton and total duraton of surgery showed no significant diference between groups. The amount of con-trast used was 22.5 mL vs. 8.5 mL (p < 0.0001) for CTV vs. Ctic, respectvely.
Conclusion: since image quality and success rate of transvesicularcholangiography were comparable to transcystic cholangiography, with no diferences in the duraton and amount of radiaton, we su-ggest that transvesicular technique could be used as a method to evaluate the bile duct during lapa-roscopic cholecystectomy.

Keywords: intraoperatve cholangiography, laparoscopic cholecystectomy. cholecystocholangiography, transcystic cholangiography


 

Introducción

El advenimiento de la laparoscopia trajo consigo una serie de cambios inherentes a la técnica, que requirió el desarrollo de habilidades y el descubrimiento de nuevas dificultades. En lo que respecta a la cole-cistectomía laparoscópica, la canulación del cístico para la realización de una colangiografa requiere experiencia y práctica por parte del cirujano actuante y probablemente no sea casualidad que pocos grupos realizan colangiografa intraoperatoria de rutna. Como la co-lecistocolangiografa (CTV) solo precisa de la punción vesicular se podría asumir que realizar una CTV podría ser un método sencillo para tener en cuenta.

Los dos métodos solo han sido comparados en un único estudio prospectvo aleatorizado, cuyos resultados en lo que respecta a morbilidad, irradiación, calidad de imagen y porcentaje de éxito muestran a la CTV en notable desventaja con respecto a la colangiografa transcística (Ctic)1. Pequeños estudios no aleatorizados sugieren que la CTV provee inferior calidad de imagen y menor tasa de éxito, especialmente en situaciones de infamación aguda2,3.

Si no existeran diferencias sustanciales en relación con la calidad de imagen, tempo operatorio e identificación de la anatomía biliar comparada con la colangiografa transcística (Ctic), esta podría ser una herramienta útil y válida a la hora de practicar una co-langiografa.

El objetvo de este trabajo fue comparar la calidad de la colangiografa transvesicular con la de la colangiografa transcística.

Material y métodos

Se trata de un ensayo clínico, comparatvo, prospectvo y aleatorizado. Se realizó en el Hospital Privado de Comunidad de la ciudad de Mar del Plata, Argentna (previa aprobación por el comité de ética hospitalaria), en el período comprendido entre julio de 2011 y julio de 2013.

Se estmó el tamaño de la muestra para el caso de existr una diferencia entre los métodos mayor del 15% que esta pueda ser identificada. El tamaño requerido fue de 63 pacientes en cada rama. Se incluyeron 70 pacientes en la rama Ctic y 71 pacientes en la rama correspondiente a CTV, por eventuales pérdidas durante el trabajo.

Los pacientes fueron ingresados al estudio desde el Departamento de Cirugía Hepatobiliopancreá-tica de Cirugía General, previo consentmiento informado requerido específicamente para dicha situación, y una evaluación prequirúrgica. El seguimiento se extendió hasta cumplir el mes de operados.

Se incluyeron los pacientes programados para colecistectomía laparoscópica, cuya ecografa o clínica o ambas suponían una litasis vesicular simple;

se excluyeron los pacientes ingresados por urgencia, las embarazadas o los programados con ecografa que mostraron colecistts aguda, vesícula escleroatrófica, sospecha de cáncer de vesícula, metástasis hepática o peritoneal y aquellos que padecieran alergia al yodo.

Al ingreso de cada paciente al quirófano, se seleccionó un sobre opaco, cerrado y numerado, que incluyó una de las dos técnicas en estudio. El total de sobres estuvo contenido en un recipiente destnado para ello, colocados de manera aleatoria, y dicha alea-torización no fue conocida por ningún miembro del equipo de trabajo hasta el momento de la cirugía; por lo tanto, la técnica especificada en ellos fue respetada indefectblemente.

En cuanto a los detalles quirúrgicos, el equipo estuvo conformado por un mínimo de dos cirujanos, uno en formación y un cirujano de planta, además del encargado de registrar los datos.

Se utilizó un equipo de radiología en arco C Phillips Flat TV 20.PF5120/28®, el contraste de ioxita-lámico (Telebrix®, Temis Lostaló, Argentna). Las imágenes fueron grabadas de forma digital.

La torre de laparoscopia fue una KarlStorz HD® con ópticas de 10 mm y de 30°.

En lo que respecta a la formalidad de la técnica, esta varió según el tipo de colangiografa: Colangiografa transvesicular: una vez identificado el fondo de la vesícula biliar se procedió a su punción con aguja biselada, de 15 cm de largo, diámetro de 2,1 mm con una luz de 1,6 mm y un pabellón de conexión directa (Fig. 1). En caso de no visualizar la vesícula por epiplón, intestno grueso o delgado se agregó un trocar para la separación de este. Luego se procedió a la inyección de contraste e inspección radiológica. En caso de resistencia a la inyección de contraste se insistría hasta alcanzar una presión que hiciera retroceder el émbolo de la jeringa, circunstancia en la cual se decidiría la conversión de la técnica a Ctic. Posteriormente a la obtención de la imagen, se aspiró el contenido y se prosiguió con la colecistectomía laparoscópica con la técnica habitual. No se privó a ningún paciente de la posibilidad de diagnóstico radiológico intraoperatorio Colangiografa transcística: se procedió a la disección del triángulo de Calot y a la identificación de sus estructuras anatómicas, tanto del conducto cístico como de la arteria cística. Posteriormente se clipó el conducto, se abrió por su cara anterior y fue canulado mediante una pinza tipo Olsen, introductor rígido o introductor transparietal con catéter de 31 a 33 Gauge. Si no se logró canular el cístico en 3 intentos o se juzgó peligroso realizarlo aun en el primer intento, se decidió suspender el procedimiento. Defnimos como “intento” a una mayor disección hacia distal del cístico, a fn de sortear válvulas o pliegues que obstruyan la entrada del catéter; lógicamente eso implica un mayor tempo de disección y mayor cuidado en ella. Una vez evaluada la imagen radiológica se procedió a la colecistectomía la-paroscópica.

Aguja de punción transvesicular

 

Variables y recopilación de datos

Los datos fueron registrados prospectvamente por un colaborador en paralelo al desarrollo de la cirugía.

•La calidad de la imagen se evaluó según la capacidad de reconocimiento anatómico de la vía biliar así como la presencia o no de litasis endoluminal. La realizó el equipo médico en el momento del acto quirúrgico y se tabuló mediante escala de 0 a 6, según fuera reconocido cada segmento de la vía biliar, adjudicándose el valor de un punto a cada uno de ellos: •Conducto cístico

• Conducto colédoco

• Porción terminal

• Pasaje a duodeno

• Hepático común

• Conductos intrahepáticos.

La evaluación de la imagen la realizó en un segundo tempo el Servicio de radiología, sin tener conocimiento del paciente ni del cirujano actuante. Se consideraron adecuados los valores 5 o 6 (Fig. 2).

• Tasa de éxito: todos los casos en los que la colangiografa arrojó resultados satsfactorios en cuanto a calidad de imagen (5 o 6 puntos).

•  Conversión de técnica: se consideró el número de CTV que tuvieron que requerir la realización de Ctic por imposibilidades técnicas para realizar la primera. No se consideró conversión la utilizada en caso de hallazgo o sospecha de litasis coledociana, a fn de confrmar la presencia y planificar la estrategia de la exploración biliar, aunque sí fue consignada.

•  El tempo operatorio se defnió como el tempo desde la incisión de la piel hasta su cierre.

• Tiempo de la colangiografa: fue el tempo transcurrido desde el comienzo de la canalización, vale decir, el momento de la introducción de la aguja de punción en la vesícula para la CTV o el momento de cisticotomía para la Ctic, hasta el tempo de su fnalización, al retrar la aguja previo vaciado de la vesícula en la CTV o al retrar el catéter del interior del cístico para la Ctic.

• El tempo de radioscopia o de exposición y la cantidad de radiación percibida fueron arrojados por el mismo arco en C.

• Cantidad de contraste: se calculó del total puro de este (recordamos que, en nuestra insttución, la dilución se realiza por convención al 50%). En cuanto a las complicaciones inmediatas y mediatas se consideraron tanto las relacionadas con el método diagnóstico como las relacionadas con la técnica quirúrgica, ya sea en el momento del acto quirúrgico (intrao-peratoria) o en el posoperatorio inmediato; también serían consignadas aquellas complicaciones alejadas, dentro de los 7-10 días (alejadas inmediatas) y los 30 días +/- 3 (alejadas mediatas).

Análisis de datos

Se trató de limitar los sesgos realizando una clara selección previa de los pacientes; sin embargo, una vez ingresado el paciente en quirófano y aleatoriza-do era evaluado según la intención de tratar. Las desviaciones de protocolo están informadas en el trabajo. Los riesgos para el paciente fueron los inherentes a la colan-giografa, estudio que se realiza de rutna en todo paciente sometido a colecistectomía en nuestro Servicio.

 

Los datos fueron analizados mediante prue-ba de chi cuadrado para las variables cualitatvas y de Mann-Whitney o t de Student para las cuanttatvas.

Resultados

Se aleatorizaron 141 pacientes. Inicialmente en el grupo Ctic se enrolaron 70 pacientes, mientras que en el grupo CTV se enrolaron 71 pacientes. Dos (2) pacientes correspondientes al grupo Ctic fueron excluidos por presentar un hígado con metástasis y el siguiente por sospecha de cáncer de vesícula. Un (1) paciente del grupo CTV fue excluido por sospecha de cáncer de vesícula.

De tal manera, los pacientes que conformaron cada grupo fueron (Fig. 3):

• Colangiografa transvesicular (CTV n = 70)

• Colangiografa transcística (Ctic n = 68).

El grupo CTV está compuesto por 30% de hombres (21/70) y 70% de mujeres (48/70) con una media de edad de 57,8 años y una mediana de 60 años; el grupo Ctic está compuesto por 25% de hombres (17/68) y 75% de mujeres (51/68), con una media de 58,2 años y 62 años de mediana (Tabla 1).

La tasa de éxito del grupo Ctic fue del 94,1%, compuesto por 63 pacientes con puntuación = 6 y 1 paciente con puntuación = 5. El grupo CTV presentó una tasa de éxito del 91,4%, y estuvo compuesto por 59 pacientes con puntuación de 6 y por 5 pacientes con puntuación de 5 (Ctic vs. CTV = p > 0,05) (Tabla 2).

En el 7,1% (5/70) de los pacientes asignados a CTV, el método colangiográfico no pudo aplicarse (4 fueron vesículas excluidas, en 1 se infltró la pared vesicular); sin embargo, esto no invalidó la realización de una Ctic posterior con imágenes satsfactorias en el 80% de los casos. En el 5,8% (4/68) del grupo de Ctic no fue posible la realización de la colangiografa (3 por dificultades de canulación del cístico, por ser cortos o anatómicamente no convenientes, y 1 simplemente obtuvo 4 en puntuación de calidad de imagen, por lo tanto se considera no satsfactoria). Cabe destacar que uno de los casos aleatorizados al grupo de Ctic era un paciente con múltiples laparotomías con mucha dificultad en la identificación de estructuras por lo que la cirugía fue convertida y se realizó una CTV de seguridad pero luego, al intentar hacer una Ctic, esta fue frustra.

En cuanto a duración del procedimiento co-langiográfico, el grupo Ctic insumió mayor tempo quirúrgico que la CTV: 10 min 58 s en promedio para Ctic (rango 2 a 41 minutos) vs. 5 min 36 s para la CTV (rango 1 a 16 minutos), diferencia que resultó estadísticamen-te significatva (P < 0,0001) (Fig. 4).

En cuanto al tempo de exposición radioscópi-ca, la CTV mostró una media de 27,3 s vs. 28,3 s para Ctic, mediana 22 s vs. 23 s, respectvamente (p > 0,05). Cantidad de radiación (mGy), media: 4,3 mGy para CTV vs. 4,1 mGy para Ctic; mediana 3,08 mGy vs. 2,78 mGy, respectvamente (p > 0,05).

La duración total de la cirugía resultó para CTV 1 h 01 min 54 s (rango 0 h 31 min a 2 h 30 min) en promedio vs. 1 h 03 min 35 s (rango 0 h 31 min a 2 h 51 min) para Ctic. (p > 0,05). Se excluyeron, por razones obvias, aquellos pacientes que tuvieron exploración de la vía biliar.

En cuanto a la cantidad de contraste utilizado, CTV media: 22,5 mL p > 0,05 8,5 mL para Ctic; con una mediana 20 vs. 7,25, respectvamente. Esta diferencia resultó estadísticamente significatva a favor de Ctic (P < 0,0001) (Fig. 5).

Del total de pacientes incluidos, se encontraron 8 casos de litasis coledociana (5,8%), 2 en el grupo de CTV (2,8%) y las 6 restantes corresponden al grupo Ctic (8,8%) (prueba de Fisher p > 0,05). En la mitad de ellas, el riesgo de litasis coledociana estaba aumentado, ya que presentaban antecedentes de internación por cólico coledociano, fosfatasa alcalina elevada o vías biliares con calibre > 8 mm por ultrasonografa (Tabla 3).

En cuanto a las litasis coledocianas encontradas en el grupo CTV, las colangiografas fueron frustras en primera intención y fueron convertidas a Ctic (ambas por exclusión de la vesícula).

Uno de los casos se resolvió de manera transcística mediante canastilla y la otra mediante coledocotomía y posterior Kehr. En cuanto a los 6 casos restantes de litasis coledociana pertenecientes al grupo Ctic, 5 fueron extraídas de manera transcística mediante canastilla de Dormia y en 1 caso se realizó exploración transcística mediante canastilla y pinza de Mazariello. Todos los casos fueron resueltos por vía laparoscópica.

CTV, colangiografa transvesicular; Ctic, colangiografa transcística; Ptes, pacientes.

Ctic, colangiografa transcística; CTV, colangiografa transvesicular.

Ctic, colangiografa transcística; CTV, colangiografa transvesicular.

Ctic, colangiografa transcística; CTV, colangiografa transvesicular.

FAL, fosfatasa alcalina; M, masculino; F, femenino.

Morbilidad y mortalidad

Los síntomas más frecuentemente manifestados fueron: omalgia, dolor de herida, náuseas y vómitos, en un 39%.

Se observó un caso de infltración de la pared vesicular que impidió la realización de una CTV y se convirtó a Ctic.

Un paciente del grupo Ctic sufrió un edema de glots en la recuperación de la anestesia, que cedió con medicación.

Se registraron 2 casos de celulits, una a nivel del trocar umbilical y la otra a nivel epigástrico.

Se reinternaron 3 pacientes, todos ellos pertenecientes al grupo Ctic; las causas fueron las siguientes: • Dolor abdominal intenso a las 48 horas del posopera-

torio (POP), que desapareció mediante tratamiento con analgésicos comunes.

• Dolor abdominal a los 8 días del POP, a causa de cole-peritoneo por fltración del cístico; se realizó laparosco-pia, lavado y drenaje.

• A los 10 meses del POP, un paciente (quien había tenido una Ctic con una VB de 4 mm) fue internado por colangits aguda con vía biliar dilatada de 18 mm, con litasis coledociana por ecografa. Al no lograrse una resolución endoscópica, se resolvió quirúrgicamente mediante una derivación biliodigestva.

Los pacientes que completaron los controles posoperatorios estipulados en el trabajo fueron 135/138 (97,8%); sin embargo, no se registraron datos perdidos en el seguimiento, ya que 2 pacientes fueron contactados por vía telefónica y uno concurrió espontáneamente a consulta de manera tardía. No registramos indicio de complicaciones posoperatorias alejadas, a excepción de la ya mencionada. No se halló ningún caso de cáncer de vesícula luego del análisis anatomopatoló-gico, tampoco se registró mortalidad relacionada con el procedimiento en nuestra serie.

En el seguimiento alejado (> 30 días) hubo 3 pacientes fallecidos (uno por cáncer de colon, otro paciente por recidiva de cáncer gástrico y un paciente por cáncer de pulmón).

Discusión

Los cambios generados por la era laparoscópi-ca para el abordaje de la litasis vesicular naturalmente han ocasionado nuevas dificultades. La validez de la co-lecistocolangiografa como una buena alternatva al estándar que representa la colangiografa transcística ha sido puesta en duda por múltiples trabajos2-6. Sin embargo, existe un solo trabajo prospectvo aleatorizado que valide dichos supuestos1.

En lo que respecta a la experiencia en el Hospital Privado de Comunidad de Mar del Plata, la colan-giografa transvesicular se utiliza regularmente desde el año 1992 tanto en la vesícula programada como en la de urgencia.

La colangiografa no se realiza de rutna en la mayoría de los centros, por carecer de equipos de rayos, por dificultad técnica o por no aumentar el tempo quirúrgico.

La CTV representa una opción fácil, rápida, sin necesidad de un gran esfuerzo por parte del cirujano, que de ser válida podría derivar en el aumento del número de colangiografas en el transcurso de una cole-cistectomía.

En nuestro trabajo, ambos métodos presentan calidad de imagen y tasas de éxito muy similares. Dichos resultados se aplican a un grupo de pacientes seleccionados portadores de litasis vesicular sintomática.

Las fallas en la técnica de CTV, que alcanzaron el 7,2%, no invalidaron la realización de una Ctic posterior en ninguno de los casos.

El tempo quirúrgico ocupado en la realización de la colangiografa transvesicular fue aproximadamente la mitad del tempo requerido para la realización de una Ctic, diferencia que resultó significatva estadíst-camente; sin embargo, estos valores no infuyeron en la duración total de la colecistectomía y presentaron medias y medianas muy similares. El mayor tempo que insume la Ctic es directamente proporcional a su complejidad y creemos que infuye en su falta de generalización.

En cuanto a las litasis coledocianas, en su mayoría (6) se encontraron en el grupo Ctic, las 2 correspondientes al grupo de CTV fueron halladas en vesículas excluidas y se convirtó la técnica colangiográfica. No existe evidencia en la literatura actual, en el trabajo australiano ni en el nuestro, de que la CTV pueda producir migración de la litasis vesicular a la vía biliar.

Las complicaciones del método transvesicular, descriptas en el trabajo australiano (alteraciones he-modinámicas en el intraoperatorio o estallido vesicular), no fueron representatvas; solo se registró un caso de infltración de la pared vesicular que frustró la CTV. Entendemos que las diferencias con el trabajo australiano tenen sus razones, primero por el hecho de no incluir pacientes con colecistts aguda, lo que aumenta el éxito del procedimiento y prácticamente anula la poroscopic era: A retrospectve review of the quality and interpretasibilidad del estallido vesicular; además, al utilizar una aguja de mejor diseño para la punción que la clásica aguja de Veress, disminuye la complejidad de la punción y por lo tanto la facilita.

En nuestro caso, la revisión fnal de las imágenes colangiográficas fue realizada por un especialista en diagnóstico por imágenes a fn de evitar sesgos. Sin embargo, debemos reconocer que, como se menciona en el trabajo australiano, el cirujano tene acceso a mejores imágenes en el intraoperatorio ya que las imágenes digitales grabadas son de menor calidad.

Es dificil entender el caso de litasis residual, a 8 meses de la colecistectomía con colangiografa normal y que además presente tal dilatación y número de cálculos en la vía biliar, pero solo mostramos los resultados obtenidos.

Conclusión

Dado que la colangiografa transvesicular mostró calidad de imagen y tasa de éxito comparables con las de la colangiografa transcística, sin diferencias en el tempo y cantidad de exposición a la radiación, sugerimos que la técnica transvesicular podría utilizarse como método para evaluar la vía biliar durante la cole-cistectomía laparoscópica.

Referencias bibliográficas

1.  Wills V, Jorgensen J. A Randomized Controlled Trial Comparing Cholecystectocholangiography with cystic duct cholangiography during laparoscopic cholecyistectomy. Aust N Z J Surg. 2000; 70:573-7.

2. Glatili A, Metzger A, Klaiber C, Seiler C, Madden GJ, Baer HU. Choton of this investgaton. Aust N Z J Surg. 1996; 66:18-21.

3. Draganic B, Perry R, Gani J. Operatve cholangiography in the lapa-

4. Richardson NGB, McIntosh NA, Sarre RG. Percutaneous transchole-cystic cholangiography during laparoscopic cholecystectomy. Aust N Z J Surg. 1999; 69:501-4.

5. Pietrafta J, Schultz LS, Graber JN, Josephs LG, Hickok DF. Cholecys-tocholangiography during laparoscopic cholecystectomy: Chole-cystocholangiography or cystic duct cholangiography. J Laparosc Endosc Surg. 1991; 1:197-206.

6. Fox AD, Baigrie RJ, Cobb RA, Dowling BL. Peroperatve cholangio-graphy through the gallbladder (cholecystocholangiography) du-ring laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc. 1996; 6:22-5.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons