Carta cientifica

Carcinoma escamoso sobre cicatriz de laparostomía

Squamous cell carcinoma on a laparostomy scar

 

Ángel L. Pierini, Oscar Brosut, Francisco Aguilar(H), Nicolás Bonsembiante, Mariano G. Etcheverry, Florencia I. Hyon

Servicio de Cirugía General Mixta - Hospital J. B. Iturraspe. Santa Fe, Argentna

Correspondencia: Mariano Etcheverry : marianogabrieletcheverry@gmail.com

Recibido el 14 abril de 2015
Aceptado el 26 de agosto de 2015

 

La cicatrización anormal de las heridas puede conducir a la transformación maligna del tejido, fenómeno que se produce aproximadamente en el 2% de los casos¹. La úlcera de Marjolin representa un grupo de neoplasias originadas a partr de una herida quirúrgica, generalmente quemaduras, mal cica-trizadas^2,3. La estrpe histológica más frecuentemente encontrada es el carcinoma escamoso en el 75-96% de los casos^1,2,5 y, a diferencia de cáncer de piel de novo, tene un patrón altamente agresivo, con 27,5% de los pacientes que desarrollan metástasis regionales y a distancia^3,4.

Tanto el inadecuado cuidado temprano de las heridas como la falta de injerto de piel en etapas tempranas cuando es necesario favorecen la degeneración maligna. El período de latencia de la transformación maligna en las heridas crónicas es amplio y es mayor cuando la lesión se produce en pacientes jóvenes^1,2. Se presenta aquí un caso inusual de un carcinoma escamoso infltrante en una cicatriz de laparostomía.

Se trata de un paciente masculino de 60 años con antecedente de necrosectomía pan-creátca + abdomen abierto y contenido por pancreatts aguda necrohemorrágica 19 años antes de la consulta. Al ingreso presenta cuadro de 12 meses de evolución caracterizado por una tumoración fétida, de 5 cm de diámetro, la cual asienta sobre una exulceración crónica a nivel de una cicatriz abdominal previa,

la cual se encuentra sobre una eventración con anillo eventrógeno de 10 cm de diámetro (Fig. 1). Se realiza toma de biopsia cuya histología informa "fragmentos de carcinoma escamoso verrugoso".

El estudio preoperatorio se complementa con laboratorio, tomografa computarizada (TC) de cráneo, tórax y abdomen, videoendoscopia digestva alta (VEDA) y videoendoscopia digestva baja (VEDB), las cuales no evidenciaron alteraciones de relevancia. Se decide realizar neumoperitoneo preoperatorio, según técnica de Goñi Moreno, debido a las dimensiones de la eventración.

Se efectúa resección del epitelioma hasta la cavidad peritoneal con márgenes oncológicos de 2 cm (negatvos confrmados anatomopatológicamente por congelación y diferido), asociada a eventroplasta con incisiones de descarga a la manera Albanese y combinando procedimiento de Welt-Eudel y Chaimof-Dints-man; luego se colocó malla de polipropileno supraapo-neurótca, según técnica de Chevrel (Cirujano: Dr. Oscar Brosut).

En el siglo I a. C., Aurelius Cornelius Celsus realizó la primera descripción sobre la malignización de una úlcera en una cicatriz de quemadura antgua^1,4. El siguiente registro histórico corresponde a Jean-Nicolas Marjolin, quien en 1828 describió únicamente el desarrollo de úlceras verrugosas sobre cicatrices de an-tguas quemaduras, pero jamás escribió sobre cambios malignos en esas úlceras. La asociación de esas úlceras con el desarrollo de carcinoma corresponde a John Chalmers Da Costa quien, en 1903, propuso el uso del epónimo "úlcera de Marjolin" para describir 2 casos de cambios carcinomatosos en áreas de ulceración crónica, ya que en su artculo describe que el primero en estudiar minuciosamente esta condición fue el profesor Marjolin^1,2.

Carcinoma escamoso verrugoso sobre cicatriz de laparostomía

 

Habitualmente se desarrolla en la quinta década de la vida, sin predilección por género ni raza^1,2,5. Se han descripto dos formas de úlcera de Marjolin en función del intervalo entre la exposición al daño inicial y el desarrollo del tumor: una forma aguda, si es de menos de 5 años, y una forma crónica, si transcurren más de 5 años. Otros autores la clasifican en aguda, cuando el período de latencia es menor de 1 año, y crónica, cuando es mayor de 1 año, siendo la forma crónica la más frecuente. Este período de latencia presenta un rango muy amplio y se describe como inversamente proporcional a la edad del paciente en el momento de la lesión^1-4. En nuestro caso, el período de latencia de 19 años se presentó como una exulceración superficial crónica, con -además- un tempo de latencia acorde con la literatura consultada.

A pesar de que, como en nuestro caso, el carcinoma cscamoso es por lejos la estrpe histológica más frecuente (75-96%), existen otras estrpes menos frecuentes como el carcinoma basocelular (1-25%) y el melanoma, entre otros¹.

La característca patológica más importante de este tipo de úlceras es que se producen en heridas y quemaduras profundas que no han sido injertadas oportunamente y que han cicatrizado por segunda intención. Si bien la etología es desconocida, se han planteado factores potencialmente carcinogénicos como el traumatsmo repetido, la deficiente irrigación de la cicatriz, la liberación de toxinas cancerígenas, la depresión de la respuesta inmunitaria y la infamación crónica^1-3.

Estos tumores tenen la posibilidad de provocar metástasis tempranas hacia ganglios regionales (34,8 al 53,8%) y a distancia (hueso, pulmón, hígado, riñón y cerebro), por lo que se asocian a un pronóstco adverso en relación con los formados de novo^1-4.

Con respecto al tratamiento, se recomienda la resección amplia con márgenes de 2 a 3 cm, y, en casos de ganglios clínicamente positvos, realizar el vaciamiento correspondiente^1-4. El uso de la técnica del ganglio centnela es discutido y algunos proponen la disección ganglionar electva debido a la alta incidencia de ganglios positvos en las úlceras alojadas en los miembros^1-4.

En los casos de abdomen abierto y contenido previo, hay que emplear diversas táctcas de reconstrucción parietal como se ha realizado en nuestro caso. Los ejemplos de carcinoma de células escamosas que surgen a partr de una cicatriz de una laparostomía (no por quemadura) son extremadamente raros. Se llevó a cabo una revisión de la literatura y se encontraron solo dos informes de caso previos; este es el tercero (de acuerdo con la literatura consultada en la base de datos de Pubmed y Lilacs)^3,6. Si bien no es posible sacar conclusiones debido a la escasa casuístca, cabe destacar que el primer caso informado por Yuste García y cols.⁶ en el año 2006 se refería a un paciente con el mismo antecedente quirúrgico que el caso presentado en esta oportunidad.

Referencias bibliográficas

1.  Barrera C., R; Cristan Pozo U., C; Iribarren B.,O; Beltrán S.,M; Barría M.,C; Mora O, R. Úlcera de Marjolin en cicatriz de quemadura: Manejo quirúrgico. Rev Chilena de Cirugía. 2009 Abril; 61(2): 176-80.

2.  García-Morales I, Pérez-Gil A, Camacho FM. Úlcera de Marjolin: carcinoma sobre cicatriz por quemadura. Actas Dermosifliogr. 2006; 97(8):529-32.

3.  Neubarth Trindade E, Bohrer Pitrez FA, Souto M. Squamous cell carcinoma in a laparostomy scar. ABCD Arq Bras Cir Dig 2012; 25(4):298-9.

4.  Soto-Dávalos BA, Cortés-Flores AO, Bandera-Delgado A, Luna-Ortz K, Padilla-Rosciano AE. Neoplasia maligna en cicatriz de quemadura: úlcera de Marjolin. Informe de dos casos y revisión de la literatura. Cir Ciruj. 2008; 76:329-31.

5.  Bozkurt M, Kapi E, Kuvat SV, Ozekinci S. Current concepts in the management of Marjolin's ulcers: outcomes from a standardized treatment protocol in 16 cases. J Burn Care Res. 2010 Sep-Oct; 31(5):776-80 Abstract.

6.  García PY, Campos PV, Rubio JMM, García AG, Viejo EP, Pisonero DG, Pueyo JIM, Vigo fic. Marjolin's Ulcer Arising from a Laparos-tomy Scar. Int Surg. 2006; 91:207-10 Abstract .