Carta al Editor

Refexiones sobre la formación del cirujano torácico

Refectons on the training of a thoracic surgeon

 

Hugo Esteva

Profesor Titular de Cirugía (UBA) Exjefe de División Cirugía Torácica Hospital de Clínicas (UBA) e-mail: hesteva@ intramed.net

Recibido el 11 de agosto de 2015
Aceptado el 20 de octubre de 2015

 

Cuando, en 1994, la Dirección de Docencia e Investga-ción del Hospital de Clínicas de la Universidad de Buenos Aires aprobó la creación de la Residencia en Cirugía Torácica -primera de su tipo en nuestro país- no hizo sino dar forma administra-tva al modo de enseñanza de la especialidad que veníamos llevando a cabo en la División de Cirugía Torácica del Hospital de Clínicas desde años atrás. Poco después, con la creación de la carrera de Especialista en Cirugía Torácica de nuestra Facultad de Medicina, debimos agregar un año de entrenamiento académico a los dos iniciales, tempo que entendíamos suficiente para alcanzar los objetvos trazados en la formación de un cirujano torácico clásico, no cardiovascular, después de haber aprobado una residencia completa de Cirugía General.

Sin por esto negar importancia a la organización ad-ministratva de la tarea docente, no es describir esos aspectos formales lo que alienta estas líneas. Pretendo, en cambio, transmitr cuáles han sido mis observaciones y puntos de vista cuantta-tvos y cualitatvos durante los años en que estuve al frente de tan agradable tarea. La invitación de la Asociación Latnoamerica-na del Tórax (ALAT) para referirme al tema durante su IX Congreso (Medellín, 2014) ha dado origen a estas refexiones, que deben entenderse como tales y no atenidas a la formalidad de un trabajo cientifico corriente.

Por su parte, el enunciado del programa de la Residencia de Cirugía Torácica que llevamos a cabo entre 1994 y 2011 está a disposición de quienes quieran solicitármelo.

Selección de los candidatos

Cuando el Prof. Dr. Nicholas P. Rossi de la Iowa University Hospitals and Clinics inició su generoso prólogo a nuestro libro Complicaciones de la Cirugía Torácica¹ con la frase “La cirugía es un arte que se actúa”, no dejó de sorprenderme. De hecho, tuve que refexio-nar bastante para ir captando su significado completo y, como ante todas las observaciones profundas, voy a encontrarme pensando en ella más de una vez todavía. Y así me pasó al considerar a los candidatos a quienes uno selecciona como residentes: en efecto, van a tener que ser “actores”. No bastará con que conozcan la letra; tendrán que tener el carácter para representarla, para llevarla a cabo. Y si bien ese carácter se irá forjando a lo largo de su formación, hay una base que debe ser detectada desde el inicio.

La tarea no es sencilla ni puede depender del criterio individual. Pero, como en la primera oportunidad nos equivocamos y no pudimos promover a uno de nuestros educandos al cabo de su primer año, poco resultará todo el énfasis que se ponga en una selección precisa. Lo contrario da lugar a situaciones muy dolorosas para ambas partes.

Entre nosotros, los requisitos para evaluar por el conjunto de los médicos del equipo han sido:

a) Residencia completa de Cirugía General (considerando las diferencias de calidad de los distntos lugares de procedencia).

b) Currículum vítae.

c) Presentación de un caso clínico elegido entre los enfermos internados en el momento de la prueba, el mismo para todos los postulantes.

d) Lectura y explicación de un artculo cientifico sobre cirugía escrito en inglés, el mismo para todos los postulantes.

e) Redacción breve sobre un tema de carácter general.

Los dos últmos ítems fueron agregados en sucesivas oportunidades a raíz de haber tenido candidatos con puntajes muy similares según los tres anteriores. En una, la redacción acerca de las virtudes y defectos de su residencia previa en Cirugía General permitó diferenciar con precisión los caracteres de dos postulantes muy parejos.

Este proceso es de seriedad extrema. No solo el equipo evalúa al postulante a través de él, sino también el Servicio es evaluado por el postulante y ayuda a su decisión de elegirlo.

En nuestra División hemos admitido un residente cada dos años. La razón para esto fue siempre la cantidad de operaciones que es posible ofrecer en un hospital que solo funciona de manera completa durante las mañanas. El residente que cursa el tercer año, casi exclusivamente académico, colabora con su sucesor. Cuando en una oportunidad se redujo la oferta de operaciones a raíz de una larga sucesión de confictos gremiales del personal universitario, nos hicimos responsables de prolongar un año más la formación del residente, manteniéndole su beca.

Educación, entrenamiento y evaluación

Como por defnición implica el concepto de residencia, la nuestra consttuyó una forma de otorgar responsabilidad progresiva y supervisada al educando, tanto en la práctca clínica como en la quirúrgica. Las operaciones fueron siempre ayudadas por un médico de planta, incluido con mucha frecuencia el Jefe de Servicio, y solo se autorizaron intervenciones de pequeña o mediana envergadura (colocación de drenajes pleurales, traqueostomías) llevadas a cabo exclusivamente por el residente a medida que fue demostrando poder desempeñarse sin otra colaboración.

Sin realizar guardias actvas, que en nuestro hospital estuvieron siempre a cargo de los residentes de Cirugía General, el residente de Cirugía Torácica debió permanecer de guardia pasiva siempre, de modo de concurrir a colaborar con cada caso de la especialidad que pudiera presentarse en la urgencia.

Desde el comienzo de su formación supo que se consttuía en eje del Servicio y se mantuvo en permanente comunicación con el jefe. Creo que las llamadas telefónicas para comunicar novedades pueden ser, si se les presta debida atención y se las emplea como herramienta docente, tan eficaces como las revistas de sala para ayudar al educando a pensar y a resolver.

Practcamos una educación “tridimensionalˮ de los residentes. Esto es, actvidades clínicas, en-doscópicas y quirúrgicas. Solo quien tenga esa visión completa de la patología torácica puede comprenderla y manejarla adecuadamente; de ahí las carencias de algunos especialistas que estrechan su mirada dirigiéndola exclusivamente a una parte. Por lo demás, la indicación y la confección adecuada de los tratamientos quirúrgicos solo pueden llevarse a cabo conociendo y habiendo realizado por mano propia las demás evaluaciones y terapias, de modo

de estmar con precisión sus alcances y sus límites. La evaluación de la capacidad del residente se hace día a día. Pero, además, hemos realizado reuniones semestrales de todos los miembros del equipo médico para calificar según pautas preestablecidas los conocimientos y las habilidades, pero también el modo de relacionarse con colegas, subordinados y pacientes. Además, la acttud y el carácter. Esto últmo dio lugar, en una oportunidad, a que no promoviésemos a su segundo año a un residente que demostró no tener la personalidad adecuada para desempeñarse como cirujano, a pesar de contar con otras buenas cualidades humanas y profesionales. Una decisión así, siempre dificil y siempre delicada de tomar, es responsabilidad ineludible del director de un programa y como tal la he asumido.

Oferta cuanttatva

Un Servicio que quiera formar especialistas debe estar en condiciones de ofrecer a los educandos un número básico de operaciones. En primer lugar, hay que estar dispuestos a que, en la gran mayoría de los casos, tenen que ser ellos quienes actúen como cirujanos y los médicos de planta quienes los ayuden. La ac-ttud del que ayuda debe ser en esos casos la de un docente: no puede ni mantenerse pasivo ni “apoderarseˮ de la intervención.

Hemos publicado las cifras pormenorizadas de las intervenciones realizadas por residentes de ambos sexos formados en nuestra División de Cirugía Torácica entre 1996 y 2006². La actvidad se desarrolló en similares términos hasta 2012, año en que dejé el Servicio por jubilación. El número total de operaciones medianas y mayores en que partcipó cada uno como cirujano osciló entre 100 y 150. Cada uno realizó, además, entre 50 y 100 broncoscopias diagnóstcas y terapéut-cas (fexibles y rígidas). En su primer año alcanzaron las cifras requeridas por la Sociedad Argentna de Cirugía Torácica para acreditar la especialidad. Al cabo de los dos años las habían superado en un 50 a 100%, según los casos.

Paralelamente, todos aprobaron el Curso Anual de la Sociedad Argentna de Cirugía Torácica, iniciaron su Carrera Docente en la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, partciparon en la presentación y publicación de por lo menos dos trabajos cientificos y, en general, visitaron Servicios de Cirugía Torácica en el exterior del país.

Nunca he insistido en la preparación de clases teóricas. Sí, en cambio, en la presentación y discusión de casos en diversos Ateneos, habitualmente interdisciplinarios, apoyados bibliográficamente. Además, creo que la planificación de casos en las reuniones de equipo y su seguimiento en las diarias revistas de sala con el Jefe de División tenden mucho más a una correcta formación teórico-práctca, basada en los enfermos, que ningún academicismo vacío al que nuestro medio es cada vez más propenso.

Es necesario, entonces, un justo equilibrio cua-litatvo y cuanttatvo en la actvidad de un Servicio que pretenda incursionar en una pedagogía que, en nuestra materia, no puede tener entidad sino junto al enfermo. Por eso, el criterio del futuro especialista solo puede ir formándose realmente según las oportunidades que tenga de observar los aciertos y errores de sus docentes. Y esto, que parecería obvio, solo se logra cuando esos docentes tenen suficiente generosidad y honradez para mostrarlos sin disimulo. Únicamente así, para que se cumpla la expresión que aprendimos de nuestro maestro Mario Brea, fundador de las residencias en la Argentna, acerca de que la étca en Medicina empieza por la capacitación.

Ahora bien, tampoco es la cantidad el parámetro mayor para juzgar el aprendizaje. En su momento pude demostrar con cifras cuánto vale una breve indicación de un verdadero docente. En mi caso, bastó observar una vez a Donald C. Zavala realizar una biopsia transbronquial broncofbroscópica y escuchar sus observaciones, para aumentar mi capacidad de obtener parénquima pulmonar a través de ella de un 46 a un 61%³.

Sobre la situación actual

Se ha hecho frecuente oír que hoy los residentes no tenen la disponibilidad de otras épocas. Creo que, para evaluarlo con justeza, es preciso tener en cuenta que el contexto en el que se educan es distnto del que vivimos quienes lo hicimos hace casi medio siglo.

Por un lado, la presión judicial sobre la Medicina y, en partcular, el acecho sobre la eventual mala praxis en Cirugía se han hecho moneda corriente y, aunque teóricamente no responsables, los educandos de posgrado se ven frecuentemente involucrados en esas situaciones. Por otro, el “paternalismoˮ médico denostado por la cultura anglosajona ha dejado -por ausencia- un grave vacío en la relación médico-enfermo, que aleja al profesional del afecto por su paciente y mina la necesaria empata. Si a la abundancia de complejas explicaciones dadas y preocupantes consentmientos pedidos a pacientes a quienes habitualmente se les requiere tomar decisiones en un terreno que desconocen, se suman las dificultades de comunicación provenientes de la deficitaria educación preuniversitaria entre quienes tratan de reemplazarlos por incomprensibles expresiones de una jerga profesional plagada de siglas y neologismos, el resultado es el aislamiento. Y ese aislamiento entre médicos y enfermos suele ser, para ambas partes, desalentador. No puede extrañar, entonces, que buen número de jóvenes en formación mantengan con sus pacientes una fría distancia que tende a reducir la disponibilidad y aun la vocación. De un modo u otro, el enfermo percibe el conficto y lo sufre.

El auge de la cirugía asistida por video trae nuevas exigencias a la enseñanza. Por una parte, los más jóvenes habrán “nacidoˮ con estas técnicas y, por consiguiente, correrán con esa ventaja inicial respecto de quienes debimos adoptarlas cuando ya estábamos entrenados en cirugía abierta. Pero, por otra, los programas de formación deberán preocuparse de proveer un número suficiente de casos de cirugía abierta porque es en las situaciones más dificiles y a veces más dramátcas cuando se requiere tal práctca. Para saber cuándo y cómo convertr, cuándo y cómo extrpar un tumor central complejo, se necesita haberlo visto hacer y hacerlo habitualmente. De lo contrario, se corre el riesgo de que el cirujano del futuro ignore cómo resolver accidentes o, lo grave que ya se está viendo, evite operar enfermos que pueden beneficiarse con la cirugía para no arriesgarse ante lesiones de dificil extrpa-ción. Vinculado con esto, los educadores tendrán que empeñarse por desarrollar la capacidad palpatoria de sus discípulos, ya que se trata de un sentido que puede y debe reemplazar a la vista con frecuencia y ventaja, imposible de entrenar a través de la videotoracoscopia.

Más allá

La profusión de literatura médica tene sus virtudes pero también sus riesgos. El más grave es el de la educación “cientificaˮ dogmátca basada en ella y no en la realidad. Alejados de la frialdad de los protocolos y sin escudarse en “evidenciasˮ que no siempre tenemos oportunidad de comprobar, los cirujanos debemos preocuparnos por que nuestros discípulos sepan confrontar lo que leen con la realidad de sus enfermos. Tienen -como solía decirles- que hacerse devotos de santo Tomás, el del Evangelio, aquel que no creyó hasta meter su mano en la herida del costado de Cristo resucitado.

Solo logrando esa síntesis teórico-práctca van a conseguir lo que pretendía Alejandro Posadas, el sobresaliente cirujano que, inaugurando la Cirugía Torácica argentna, operó por primera vez en nuestra historia quistes hidatidicos de pulmón con “pleura libreˮ en 1896: “…operador es cualesquiera, pues la habilidad se adquiere y hasta el gallego del anfteatro sabe operar…ˮ “Cirujano no es cualquiera, requiere estudiar mucho y no concibo a ciertos cirujanos que van a operar aceptando el diagnóstco e indicaciones que le han hecho los médicos. El cirujano debe saber hacer diagnóstco. Debe saber Medicinaˮ⁴.

Porque solo ese conocimiento sólido y fundado en la realidad puede permitrle librarse de otros riesgos propios del modo actual de ejercer la profesión. Entre ellos, el de la medicina “gerenciadaˮ por ajenos a nuestras necesidades y conocimientos, pero también el de la medicina del “marketngˮ que fomentan los medios de comunicación. Y, especialmente, del hábito de la mediocridad al que invita la crónica falta de recursos para la salud en nuestros países sudamericanos.

Enseñar cirugía es, entonces, descubrir caracteres y fomentarlos para actuar en un medio que reclama ilimitadamente “derechosˮ, pero exige extremos deberes a quien elige una profesión caracterizada por la responsabilidad. A pesar de la enemistad de ese medio, el cirujano debe dejarse enajenar por sus enfermos aun en los límites de la prudencia, sin abstenerse de infuir y aconsejar, ajeno al subterfugio de favorecer la falsa “autonomía” que solo unos pocos pacientes están en condiciones de ejercer. Actuará así sin mucho más interés que el de poder descubrir en los ojos de sus prójimos un agradecimiento que dificilmente conozcan los que se dedican a otras disciplinas.

Quien pretenda formar cirujanos tendrá entonces la obligación de no desalentar al que reúna las condiciones para emprender una gran carrera. Pero quien además sea capaz de impulsarla con el ejemplo podrá esperar el reconocimiento al docente implícito en la frase del rabí cautvo a su discípulo: “Hijo mío, más de lo que el ternero quiere mamar, quiere la vaca darle de mamar”⁵. Y, en similar consonancia con el concepto de la educación como necesidad básica, la memoria que el héroe de Roncesvalles, moribundo, dedicó a su mentor: “Yacía ahí, bajo un pino, el conde Rolando. Empezó a recordar muchas cosas de todos los países que había conquistado, y de la dulce Francia, y de los hombres de su raza, y de su señor Carlomagno, que lo había nutrido⁶.

Porque, en latn, nutrir es alere. Y esa es la raíz de alumni, discípulos. De allí viene la idea de llamar a la Universidad como alma mater, madre nutriente.

Mucho de eso está implicito en la enseñanza de la cirugía.

Referencias bibliográficas

1.  Esteva H y cols. Complicaciones de la Cirugía Torácica. Buenos Aires: EDUCA; 2003. p. 19.

2.  Esteva H. The way I teach Thoracic Surgery. 14th World Congress for Bronchology. Bologna: Medimond Internatonal Proceedings; 2006. p. 23.

3.  Esteva H y cols. Manual de Broncofbroscopia. Buenos Aires: Interamericana; 1985. p. 208.

4.  Magnanini N. El doctor Alejandro Posadas en la intmidad. L J Ros-so. Buenos Aires 1940, p 26

5.  Keele CA, Neil E. Samson Wright´s Applied Physiology. London: Oxford University Press; 1961. p. 1.

6.  Sáenz A. La caballería. Buenos Aires: Gladius; 1991. p. 67.