Articulo original

Drenaje intraabdominal en cirugía pancreática: ¿es útil el uso sistemático?

Intraabdominal drainage in pancreatic surgery: is it always necessary?

 

Francisco Schlotmann, José Álvarez Gallesio, Martin Galvarini, Jorge Devoto, Lucas McCormack, Mario L. Iovaldi, Pablo Capitanich

Servicio de Cirugía General y Sección Cirugía Hepatobiliopan-creática, Departamento de Cirugía. Hospital Alemán de Buenos Aires, Argentina

Correspondencia: Francisco Schlotmann

Servicio de Cirugía General Departamento de Cirugía Hospital Alemán de Buenos Aires Av. Pueyrredón 1640 C 1118AAT Tel: (54-11) 4827-7000 Fax: (54-11) 4827-7000 Int 2807 fischlotmann@hotmail.com

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RESUMEN

Antecedentes: la utilización del drenaje intraperitoneal no ha mostrado beneficios en la mayoría de las cirugías abdominales. Sin embargo, por la elevada morbilidad que presentan las resecciones pan-creáticas, su utilización parece justificada y es una práctica rutinaria en la mayoría de los centros. En la actualidad, existen controversias en cuanto a la verdadera utilidad de la colocación sistemática de drenaje en cirugía pancreática. El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de ese drenaje. Material y métodos: se revisaron los datos de las resecciones pancreáticas con colocación de drenaje intraoperatorio en el período 2009-2014 en un hospital de comunidad. Se dividió la muestra en dos grupos según el tpo de cirugía. G1: pancreatectomías corporocaudales (PCC) y G2: duodenopancrea-tectomías cefálicas (DPC). Se analizaron variables demográficas, índice de masa corporal, ASA preoperatorio y morbilidad quirúrgica en ambos grupos.
Resultados: se realizaron 63 resecciones pancreáticas con colocación de drenaje intraoperatorio. En G1 hubo 23 pacientes (36,5%), 12 tratados por vía laparoscópica, y en G2 40 (63,5%), 1 por vía la-paroscópica. Ocho pacientes presentaron fistula pancreática en G1 (35%): 6 tpo A (26%) y 2 tpo B (8,6%). En los dos pacientes con fistula tpo B fue necesario un drenaje percutáneo. Veintún pacientes desarrollaron fistula pancreática en G2 (52%): 9 tpo A (22,5%), 8 tpo B (20%) y 4 tpo C (10%). De las fistulas tpo B, 6 (75%) requirieron drenaje percutáneo o cirugía. Todos los pacientes con fistula tpo C fueron reoperados. La incidencia de fistulas biliares en G2 fue 7,5% y todos los casos se trataron con cirugía. Ningún paciente en G2 presentó fistula de la anastomosis digestiva. No hubo mortalidad en G1 y en G2 fue del 5%.
Conclusión: el uso sistemático del drenaje intraoperatorio en las resecciones pancreáticas no cambiaría la evolución de las fistulas pancreáticas, aunque en la DPC puede ayudar al diagnóstico precoz de otras complicaciones. Se justifica la realización de un estudio prospectivo aleatorizado.

Palabras clave: páncreas, resección, drenaje.

ABSTRACT

Background: intraperitoneal drainage has not proved to be useful in most abdominal surgeries. Howe-ver, the high morbidity of pancreatic resectons justifes its use as a routine practice in most centres. Currentily, there are controversies regarding the true utility of systematic placement of drainage in pancreatic surgery. The objective of this study is to evaluate the usefulness of abdominal drainage in pancreatic surgery.
Methods: data were reviewed of every pancreatic resecton with intraoperative placement of drainage between 2009 and 2014. Patents were divided into two groups based on the type of surgery. G1: Dis-tal pancreatectomy (DP) and G2: Pancreatoduodenectomy (PD). Demographics, body mass index, ASA physical status and surgical morbidity were analysed in both groups.
Results: sixty three pancreatic resectons were performed with intraoperative placement of drainage. There were 23 patents (36.5%) in G1, 12 through laparoscopic approach and 40 (63.5%) in G2, 1 lapa-roscopic. Eight patents developed pancreatic fistula in DP group: 6 type A (26%) and 2 type B (8.6%). Both type B fistulae required percutaneous drainage. Twenty-one patents developed pancreatic fistu-la in PD group: 9 type A (22.5%), 8 B (20%) and 4 C (10%). Type B fistulae required percutaneous drai-nage or surgery in 75% of cases. All patents with type C fistulae needed surgery. There were 3 biliary fistulae (7.5%), and all patents required surgery. No patent had gastro or duodenojejunostomy leak. Mortality was null in G1, and 5% in G2.
Conclusions: systematic placement of intraoperative drainage in pancreatic surgery would not change the course of postoperative pancreatic fistulae, although afer PD may be useful for early diagnosis of other complicatons. Since this observaton is weak, a randomized controlled trial is advisable.

Keywords: pancreas, resecton, drainage.

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Introducción

Durante años, el empleo de drenaje en cirugía abdominal ha sido una práctica rutinaria. Fue considerado de utilidad para la evacuación rápida de líquido posoperatorio, prevención de infecciones y diagnóstico precoz de complicaciones. Sin embargo, varios estudios han cuestonado su beneficio en la mayoría de las cirugías abdominales, como las de vesícula biliar¹, hígado², estómago³ y colorrectal⁴. Incluso algunos autores sos-tenen que el uso de drenaje se asocia a complicaciones como dolor, hemorragia, pérdida de electrolitos o migración bacteriana retrógrada⁵.

En el caso de la cirugía pancreática, la mayoría de los cirujanos considera mandatorio el empleo del drenaje abdominal debido a la elevada morbilidad (hasta un 50%) de las pancreatectomías. Los catéteres suelen ser colocados en los espacios subhepático derecho e izquierdo en relación con las anastomosis biliar y pancreática, respectivamente. La fistula pancreática es una de las complicaciones más temidas y muchos cirujanos creen que abandonar la práctica rutinaria de colocar drenaje en cirugía pancreática sería perjudicial para los pacientes⁶.

Existen hasta el momento dos estudios prospectivos aleatorizados que evalúan este dilema: uno de ellos no muestra beneficio con el empleo sistemático de drenaje⁷, mientras que el otro afrma que su falta de uso incrementa la frecuencia y severidad de las complicaciones⁸.

El objetivo de este trabajo fue evaluar la utili-dad del drenaje en las resecciones pancreáticas.

Material y métodos

Se realizó un análisis retrospectivo sobre una base de datos cargada en forma prospectiva. Se incluyeron todos los pacientes sometdos a resección pan-creática, laparoscópica o convencional, con colocación de drenaje intraoperatorio entre enero de 2009 y diciembre de 2014 en un hospital de comunidad.

Se analizaron 2 grupos: G1: pancreatectomías corporocaudales (PCC) y G2: duodenopancreatecto-mías cefálicas (DPC). Se evaluaron variables demográf-cas, índice de masa corporal, ASA preoperatorio y morbilidad quirúrgica en ambos grupos.

La morbilidad preoperatoria de los pacientes se categorizó utilizando el ASA (American Society of Anesthesiologists) score⁹: I paciente saludable, II enfermedad sistémica leve, III enfermedad sistémica grave, IV enfermedad sistémica grave e incapacitante y V paciente terminal.

Las cirugías fueron realizadas por los especialistas del sector de cirugía hepatobiliopancreática. A todos los pacientes se les colocó drenaje intraoperatorio, se les hizo un dosaje de amilasa al 3^er día posoperatorio y se consideró para el diagnóstico de fistula pancreática un valor de amilasa en líquido de drenaje superior a 3 veces el valor normal en plasma. El retro del drenaje se decidió basándose en este valor, las características del débito y el volumen de líquido del drenaje.

Las complicaciones específicas incluidas fueron: fistula pancreática, fistula biliar y fistula de anastomosis digestiva. Para el diagnóstico y la clasificación de la fistula pancreática se utilizaron las pautas del Inter-natonal Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF)¹⁰. La mortalidad perioperatoria fue definida como aquella ocurrida dentro de los 90 días posoperatorios.

Resultados

Se realizaron 63 resecciones pancreáticas con colocación de drenaje intraoperatorio. En G1 (PCC) hubo 23 pacientes (36,5%), 12 por vía laparoscópica, y en G2 (DPC) 40 (63,5%), 1 por vía laparoscópica. Las características en cuanto a edad, sexo, índice de masa corporal y ASA preoperatorio están resumidas en la tabla 1.

En G1 la incidencia de fistula pancreática fue del 35% (8 pacientes): 6 tpo A (26%) y 2 tpo B (8,6%). Los dos pacientes con fistula pancreática tpo B requirieron drenaje percutáneo (Tabla 2). En este grupo no hubo diferencia en cuanto a la incidencia de fistula según el abordaje: laparoscopia 4/12 pacientes (33%) y convencional 4/11 pacientes (36,3%). En G2 la incidencia de fistula pancreática fue del 52% (21 pacientes): 9 tpo A (22,5%), 8 tpo B (20%) y 4 tpo C (10%). De las fistulas tpo B, 6 pacientes (75%) requirieron drenaje percutáneo o cirugía como tratamiento posterior (Tabla 2). Todos los pacientes con fistula tpo C fueron reope-rados (Tabla 3).

La incidencia de fistula biliar en G2 fue del 7,5% y todos los casos se trataron con cirugía (Tabla 4). Ningún paciente en G2 presentó fistula de la anastomosis digestiva.

No hubo mortalidad en G1. En G2 fue del 5%.

PCC: pancreatectomía corporocaudal.

DPC: duodenopancreatectomía cefálica.

IMC: Índice de masa corporal.

ASA: American Society of Anaesthesiologists physical status classificaton.

 

PCC: pancreatectomía corporocaudal.

DPC: duodenopancreatectomía cefálica.

* Drenaje retrado al momento del diagnóstico.

Discusión

El uso sistemático de drenaje en las pancrea-tectomías está basado en la creencia de que la detección temprana de una fistula pancreática permite un tratamiento más eficaz y evita complicaciones mayores provocadas por la fistula^11-13. Heslin y cols.¹⁴, en un estudio retrospectivo, sostenen que la utilización de drenaje en resecciones pancreáticas no modifica el riesgo de fistula pancreática, colecciones o reoperaciones. Otros autores han comunicado que la utilización del drenaje no está justificada^7,15-17, en parte debido al éxito de la radiología intervencionista en el tratamiento de las complicaciones posoperatorias.

Para lograr una definición común de fistula pancreática, el Internatonal Study Group on Pancreatic Fistula (ISGPF) la define y clasifica según grados de se-veridad¹⁰. Como uno de los criterios de la clasificación incluye la medición de amilasa en el drenaje, en los pacientes en quienes no se coloca drenaje, la estmación de fistulas tpo A (sin impacto clínico) quedaría subest-mada. Por otro lado, la gravedad de la fistula se clasif-ca de manera retrospectiva: solamente se puede definir si el paciente presenta una fistula tpo B o C luego de controlar su evolución clínica. Por lo tanto, las caracte-rísticas del drenaje no serían predictores de gravedad¹⁸. No obstante, la pregunta sería si aquellos pacientes con fistula tpo A (con drenaje) podrían ser tpo B ante la decisión de no colocarles drenaje.

DPC: duodenopancreatectomía cefálica.

* Drenaje retrado al momento del diagnóstico.

En esta serie solamente dos pacientes con fis-tula tpo B en G2 no precisaron tratamiento invasivo ulterior y ninguno con tpo C. De aquí surge que el drenaje no evitaría estos procedimientos en la mayoría de los casos y es plausible que haya demorado la toma de decisiones en otros. Un trabajo prospectivo aleatoriza-do podría determinar si los resultados de otros centros son reproducibles y evitar las conclusiones conducidas por la falacia de la mirada retrospectiva.

No obstante, en las DPC pueden presentarse otras complicaciones graves además de la fistula pancreática (fistula biliar, fistula de la anastomosis diges-tiva). La fistula biliar se presentó en tres pacientes y el drenaje intraabdominal fue de utilidad en esta condición, ya que en 2 de los 3 pacientes las características del drenaje permiteron su diagnóstico precoz. Van Bu-ren y cols.⁸ afrman que las DPC sin drenaje se asocian a mayor morbilidad (colecciones, necesidad de drenaje percutáneo y estadía hospitalaria) y mortalidad (12% vs. 3%, p: 0,097). Es posible que, en la DPC, el drenaje pueda ser útil para el diagnóstico precoz de otras complicaciones.

Las limitaciones de esta serie son: es una descripción retrospectiva y todos los pacientes tuvieron drenaje intraperitoneal. Sin embargo, el seguimiento y control de las complicaciones en los pacientes con drenaje nos brinda la posibilidad de hacer una estmación de su utilidad.

 

Referencias bibliográficas

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3.  Liu HP, Zhang YC, Zhang YL, Yin LN, Wang J. Drain versus no-drain afer gastrectomy for patents with advanced gastric cancer: sys-tematic review and meta-analysis. Dig Surg. 2011; 28(3):178-89.

4.  Merad F, Yahchouchi E, Hay JM, Fingerhut A, Laborde Y, Lan-glois-Zantain O. Prophylactic abdominal drainage afer colonic resecton and suprapromontory anastomosis: a multicenter study controlled by randomizaton. Arch Surg. 1998; 133(3):309-14.

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8.  Van Buren G, Bloomston M, Hughes SJ, Winter J, Behrman SW, et al. A randomized prospective multicenter trial of pancreaticoduodenectomy with and without routine intraperito-neal drainage. Ann Surg. 2014; 259:605-12.

9.  htp://www.asahq.org/resources/clinical-informaton/asa-physi-cal-status-classificaton-system