Articulo original

Colecistectomía laparoscópica en la necrosis pancreática infectada en la era del "step up approach"

Laparoscopic cholecystectomy in infected pancreatic necrosis in the era of "step up approach"

 

Carlos Ayon, Gabriel Orduna, Hernán Pezzut, Juan Tedesco, Federico Martinez, Ariel Rotryng

Del Servicio de Cirugía General del HIGA Dr.

Luis Güemes de Haedo. Provincia de Buenos Aires

Correspondencia: Carlos Ayon: ayon@speedy.com.ar

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RESUMEN

Antecedentes: el "step up approach" (manejo gradual y miniinvasivo) se ha convertdo en una opción válida en el tratamiento de la necrosis pancreática infectada. Sin embargo, la oportunidad de la co-lecistectomía para el tratamiento definitivo de la patología biliar luego de este abordaje sigue siendo motivo de controversia.
Objetivos: evaluar la factbilidad y oportunidad de la colecistectomía laparoscópica en el tratamiento de la patología biliar posterior al "step up approach" en la necrosis pancreática infectada.
Material y métodos: se describe en forma retrospectiva un grupo de 13 pacientes con necrosis pan-creática infectada tratados previamente mediante "step up approach", a los que se les realizó una colecistectomía laparoscópica una vez solucionado el cuadro infamatorio e infeccioso. Se determinaron los criterios de remisión de la patología pancreática, así como también el grado de dificultad en el tratamiento de la patología biliar por vía laparoscópica, porcentajes de conversión y morbimortalidad.
Resultados: se realizó colecistectomía laparoscópica en todos los pacientes. Fue llevada a cabo en promedio a los 67 días del comienzo del tratamiento "step up". Dos pacientes (15,38%) necesitaron una exploración de la vía biliar y extracción de cálculos por vía transcística. El tempo promedio de la intervención fue de 97 minutos y el grado de dificultad, leve, según el puntaje (score) adoptado. No se registraron conversiones, complicaciones ni mortalidad inherente al procedimiento.
Conclusiones: el abordaje laparoscópico de la patología biliar posterior al tratamiento de la necrosis pancreática a través del "step up approach" mostró una opción viable y segura para solucionar la patología litásica biliar en este grupo de pacientes.

Palabras clave: colecistectomía laparoscópica, necrosis pancreática, pancreatts necrotzante, step up approach.

ABSTRACT

Background: the "step up" approach is a valid therapeutic opton for the treatment of infected necro-tzing pancreatts. However, the tme and type of treatment of the underlying biliary conditon is a controversial issue.
Objectives: to assess the feasibility and opportunity of the laparoscopic treatment of the underlying biliary pathology afer the "step up" approach for the necrotzing pancreatts. Seting: Hospital Interzonal General de Agudos Dr Luis Güemes, Haedo, Provincia de Buenos Aires, Argentina.
Methods: data collected from 13 patents with necrotzing pancreatts who were treated by a "step up" approach and then operated by laparoscopic technique are described. Inclusion and exclusion criteria, opportunity and type of treatment, as well as mean operaton tme, grade of dificulty, con-version, morbidity and mortality rates are analyzed.
Results: laparoscopic cholecystectomy was undertaken in all of patents. The mean tme from the start of the "step up" approach to laparoscopic cholecystectomy was 67 days. Laparoscopic exploraton and stone extracton by transcystic approach were necessary in two patents (15,38%). Mean operaton tme was 97 minutes and no major technical dificultes were described in accordance with a specific score adopted. No conversions, nor morbidity or mortality were observed in this series.
Conclusions: laparoscopic treatment afer the "step up" approach for necrotzing pancreatts was a feasible and safe opton for the definitive treatment of biliary calculous pathology in this group of patents.

Keywords: laparoscopic cholecystectomy, pancreatic necrosis, necrotzing pancreatts, step up approach.

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Introducción

La necrosis pancreática infectada (NPI) es una de las complicaciones más temidas en la evolución de la pancreatts aguda grave. Se asocia a tasas de morbilidad del 88% y de mortalidad del 32%^1,2. Su tratamiento sigue siendo motivo de controversia, que varía desde el uso de antbióticos solamente, hasta resecciones amplias de los tejidos necrosados en reiteradas cirugías, pasando por un espectro de posibilidades intermedias que emplean drenajes percutáneos, desbridamientos endoscópicos y videolaparoscópicos.

En los últmos años se popularizó el concepto del manejo gradual o escalonado de la NPI mediante el abordaje miniinvasivo ("step up approach"³), consistente en el drenaje percutáneo o transgástrico, seguido de necrosectomía mínimamente invasiva si fuera necesaria. En 2006, un estudio multicéntrico aleatorizado, el PANTER⁴, no mostró diferencias en la mortalidad combinada entre cirugía abierta y "step up", aunque sí informó una disminución de la morbimortalidad (40% vs. 69%, p < 0,006) del "step up" sobre la necrosecto-mía abierta, al minimizar el traumatsmo quirúrgico en estos pacientes seriamente comprometdos por sus disfunciones orgánicas.

Para el caso de las necrosis infectadas de origen biliar, que se recuperaron satsfactoriamente de su cuadro infamatorio e infeccioso, debe proponerse la colecistectomía con la exploración biliar como tratamiento integrador, con la finalidad de evitar futuros episodios de pancreatts o de otras complicaciones biliares relacionadas (cólicos biliares, colecistts aguda, síndrome coledociano, pancreatts y colangits)^5,6. El momento sugerido para la colecistectomía en pacientes con pancreatts severa, o con complicaciones locales como la necrosis pancreática o el fallo orgánico, es diferido por lo menos por seis semanas⁷. Sin embargo, no existen muchas comunicaciones que den cuenta de cuál es el momento ni la manera más adecuada de realizar este procedimiento quirúrgico, cuando se trata la infección de la necrosis pancreática mediante "step up approach". El propósito de este trabajo es la presentación de 13 casos de colecistectomías realizadas, luego del tratamiento con "step up approach" por NPI.

Material y métodos

Durante el período comprendido entre junio de 2011 y octubre de 2014 fueron colecistectomizados 13 pacientes que tenían el antecedente de necrosis pancreática infectada, tratados íntegramente por abordajes miniinvasivos (drenajes percutáneos o endoscó-picos o ambas técnicas) en el servicio de Cirugía General del Hospital Dr. Luis Güemes de Haedo.

Los datos se obtuvieron de forma retrospect-va de las historias clínicas, desde el archivo del hospital. Siete pacientes correspondieron al sexo femenino y 6 al masculino. La edad media fue de 51 años (de 22 a 71). Todos los casos fueron de origen litásico.

Se definió como necrosis pancreática infectada la presencia de necrosis con cultivos positivos por punción, aire dentro de los tejidos necrosados por to-mografa computarizada (TC) o deterioro clínico y/o persistencia de disfunciones no justificadas por otras causas extrapancreáticas en unidad de terapia intensiva.

La ubicación de la necrosis fue 2 en la cabeza, 3 en el cuerpo y 8 en cuerpo y cola. El porcentaje de la necrosis correspondió en 3 casos a menos del 30%, en 8 de 30 a 50% y en 4 a más del 50%.

Once pacientes presentaron drenajes trans-gástricos; 6 de ellos requirieron drenajes adicionales, 2 enfermos habían sido drenados en forma percutánea y 1 mediante necrosectomía endoscópica.

Se consideró superado el cuadro infamatorio e infeccioso, a la ausencia de dolor, distensión abdominal y SIRS (síndrome de respuesta infamatoria sistémi-ca), sumado a la recuperación del tránsito intestinal, la ausencia de colecciones abdominales y sin importar la persistencia de focos residuales de necrosis (necrosis circunscriptas en disminución) en los controles tomo-gráficos y en ausencia clínica de infección de estas (sin febre, leucocitosis o débito purulento por los catéteres).

Fueron considerados como criterios de exclusión los casos que presentaban antecedentes de cirugías en hemiabdomen superior o peritonits. También aquellos con obesidad, hepatopatas e hipertensión portal.

Al momento de la cirugía, 4 pacientes presentaron por ecografa dilatación de la vía biliar y, en un caso, litasis coledociana asociada. Excepto los exámenes preoperatorios de rutina para la colecistectomía, no se indicaron otros estudios como colangiopancrea-tografa retrógrada endoscópica, o colangiorresonan-cia o ambos. El estado de la vesícula por ecografa 24 horas antes de la cirugía mostró en todos los casos litasis vesicular y ausencia de signos infamatorios agudos. Todos los casos fueron operados por cirujanos de planta del sector de vías biliares del hospital, con experiencia en cirugía biliar por laparoscopia. Se propuso la técnica norteamericana con la colocación de cuatro trocares para la colecistectomía asociada a la instrumentación biliar, pudiendo adicionar un quinto trocar por demanda según conveniencia del equipo quirúrgico. En la totalidad de la muestra se realizó colangiografa dinámica intraoperatoria con intensificador de imágenes digital en "arco en C ", que fue considerada normal si objetivaba árbol biliar completo y sin dilatación (hasta 5 mm), sin imágenes negativas y con buen pasaje del material de contraste al duodeno.

La dificultad operatoria fue valorada según una tabla de puntuación por la presencia de adherencias, estado de la pared y tamaño vesicular, visualización del triángulo de Calot, incomodidad por cálculos, tempo quirúrgico y hemostasia del lecho. Se estmó como colecistectomía fácil (0-1 punto), moderada (2-4 puntos) y dificil (más de 5 puntos) (Tabla 1).

Además, durante la exploración laparoscópica, se consignó la presencia de adherencias, el estado de los catéteres y la presencia de tumoraciones y/o retracciones peritoneales o retroperitoneales que dificulta-ran el acceso a la vesícula o la vía biliar.

Todos los pacientes de la muestra se encontraban sin signos infamatorios sistémicos, ni infección pancreática. Toleraban la dieta oral y estaban internados en sala general.

En la tomografa dinámica previa a la cirugía, 4 pacientes no presentaban tejidos necróticos, y en 9 solo persistan áreas de necrosis menores del 20% a nivel del cuerpo.

El tempo transcurrido desde el inicio del tratamiento miniinvasivo con catéteres hasta la cirugía tuvo una media de 67 días (41 a 153).

Nueve pacientes llegaron a la cirugía manteniendo el catéter transgástrico, 6 mostraban catéteres retroperitoneales y 5 de ellos presentaban 2 drenajes simultáneos.

Resultados

En los 13 pacientes colecistectomizados con exploración biliar por vía laparoscópica se utilizó la técnica norteamericana con cuatro trocares, sin necesidad de requerir trocares accesorios.

Durante la exploración laparoscópica se observaron adherencias laxas en 11 pacientes, entre las vísceras y la pared abdominal. En todos los casos que presentaban catéteres transgástricos, el estómago selló el acceso de ingreso del catéter, sin evidencia de fugas. No se observó en ningún caso dificultad en el acceso a la topografa vesicular. Se pudo observar líquido seroso escaso en 4 pacientes, no informado con anterioridad por los estudios por imágenes.

Todas las colecistectomías fueron llevadas a cabo sin necesidad de conversión por los cirujanos de planta del sector. El grado de dificultad fue calificado como fácil en 1 caso, moderad en 9 y dificil en 3. Los detalles de la puntuación y los hallazgos colangiográficos se muestran en la tabla 2.

La exposición del triángulo de Calot fue accesible en todos los casos. A los 13 pacientes se les realizó colangiografa intraoperatoria a través de la canulación del conducto cístico. En 11 casos, el estudio no mostró imágenes negativas y en 5 existó dilatación de la vía biliar extrahepática entre 6 y 10 mm. En 2 se evidenció li-tasis coledociana, las mismas que se extrajeron del colédoco por acceso transcístico con canasta de Dormia. En la tabla 3 se comparan los hallazgos ecográficos en el preoperatorio, con lo observado en la colangiografa intraoperatoria.

El tempo de cirugía tuvo una media de 97 minutos (49 a 148 minutos) y todos los pacientes fueron trasladados a la sala general en el posoperatorio inmediato. Once de ellos fueron externados a las 24 horas y los dos restantes a las 48 horas (uno por dolor y el otro por vómitos), con ecografa y laboratorio de control normales.

Fácil (0-1 punto), moderada (2-4 puntos) y dificultosa (más de 5 puntos).

 

No hubo registros de mortalidad ni de morbilidad relacionadas con el método, durante el seguimiento alejado a los 6 meses de la colecistectomía la-paroscópica.

Discusión

El manejo actual de la necrosis pancreática infectada es un tema de revisión permanente. En los últmos años, numerosos trabajos^8-10 han informado buenos resultados a través de abordajes progresivos y de invasión mínima, en lugar del desbridamiento clásico de los tejidos necrosados o desvitalizados, buscando disminuir el traumatsmo quirúrgico (asumiendo que una necrosectomía mediante laparotomía bajo anestesia general profundizaba o empeoraba el fallo multor-gánico) que al parecer se asocia a una mayor morbi-mortalidad. Recientemente se difundió el concepto de "step up approach" (abordaje progresivo) para el tratamiento de las necrosis infectadas, que consiste en la colocación inicial de catéteres percutáneos, pudiendo realizar de forma escalonada nuevos redrenajes percutáneos, o desbridamiento endoscópico retroperitoneal, ante la falta de respuesta clínico-infectológica. En el año 2006, el estudio aleatorizado y controlado PANTER (The PAncreatts, Necrosectomy versus sTEp up appRoach) comparó la necrosectomía abierta con el abordaje progresivo miniinvasivo y concluyó que este últmo reducía el porcentaje de complicaciones y mortalidad en los pacientes con necrosis pancreática infectada.

 

 

Una vez superado el cuadro infamatorio e infeccioso de la necrosis pancreática de origen litásico, la realización de la colecistectomía supone el tratamiento complementario, para prevenir nuevos episodios de pancreatts o complicaciones biliares. Para el caso de la pancreatts aguda leve y sin complicaciones, se recomienda la colecistectomía temprana durante la misma internación tan pronto como sea posible¹¹. En ese sen-tdo, el estudio PONCHO¹² (Pancreatts of billiary origin, optmal tming of cholecystectomy), mostró una disminución de la mortalidad y número de readmisiones cuando se practicaba la colecistectomía laparoscópica temprana (dentro de las 72 horas) vs. la colecistectomía diferida (25 a 30 días del inicio de la pancreatts leve). Sin embargo, no existe evidencia suficiente que indique la oportunidad quirúrgica, después de una pancreat-ts aguda grave asociada a infección pancreática. Clásicamente, la oportunidad para la colecistectomía en el contexto de la necrosis pancreática estéril se sugiere a partr de la sexta semana de iniciada la pancreatts, tempo estpulado para la estabilización de la lesión¹³. Por su parte, para el caso de las necrosis infectadas, se sugiere la colecistectomía durante uno de los procedimientos de la necrosectomía abierta¹⁴. Sin embargo, cuando la NPI se aborda mediante "step up approach", no existe posibilidad de realizar la colecistectomía en simultáneo (ya que no se accede a la cavidad abdominal) y esto determina que la operación sea planteada con posterioridad. Tal situación genera el interrogante de establecer no solo el momento más apropiado, sino también la estrategia y la manera más adecuada de realizarla. Se podrían proponer las siguientes posibilidades: colecistectomía asociada a una endoscopia retrógrada, colecistectomía más exploración biliar abierta y colecistectomía más exploración biliar por laparoscopia.

En nuestra serie de pacientes sometdos a la colecistectomía laparoscópica no se plantearon dudas de conversión durante el desarrollo quirúrgico atribuidas a causas infamatorias o anatómicas. Coincidimos con otros autores¹⁵ en que este abordaje, sumado a la instrumentación transcística, tene las ventajas de la miniinvasividad, es altamente exitoso, con baja morbilidad, evita el riesgo frecuente de eventraciones y no requiere otro procedimiento adicional en quirófano como la endoscopia retrógrada, que adiciona además una segunda intervención con su morbimortalidad asociada.

En este trabajo no se solicitó de manera rut-naria la colangiorresonancia preoperatoria, porque al margen de que 4 pacientes presentaran por ecografa dilatación biliar y uno de ellos imagen litásica intracanalicular al mometo de la cirugía, no nos modificaba la conducta de realizar la colangiografa intraoperatoria sistemática en todos los pacientes, estudio que consideramos indispensable, por su sencillez, factbilidad y sensibilidad. Así, de los 13 pacientes operados, en dos de ellos (15,38%) se evidenció en la colangiografa intraoperatoria litasis coledociana, que fue resuelta sin complicaciones mediante acceso transcístico por vía laparoscópica con el empleo de canastas de Dormia. Al igual que otros cirujanos¹⁶, consideramos que este

abordaje tene alta tasa de éxito, pero depende de la disponibilidad de equipamiento y del entrenamiento quirúrgico adecuado. El porcentaje de litasis coledo-ciana asociada a la pancreatts aguda al momento de la cirugía fue similar al registrado por otros autores¹⁷ (casi 16%). Tampoco indicamos la endoscopia retrógrada sistemática, ya que solo la consideramos como un procedimiento terapéutico y no diagnóstico, debido al riesgo de complicaciones, con tasas de morbilidad del 10% y mortalidad del 1%¹⁸ y que, además, puede resultar innecesaria (estudios normales) hasta en un 41% de los casos de litasis vesicular con sospecha de cálculos en la vía biliar principal¹⁹.

A todos los pacientes se les solicitó TC dinámica previa a la colecistectomía. En 9 pacientes persistan focos de necrosis (menos del 20% de la glándula), que no afectaron el desarrollo quirúrgico, ni generaron complicaciones posteriores. Consideramos que la persistencia de estos focos remanentes de necrosis (no infectados) no contraindican la colecistectomía, toda vez que la lesión pancreática se encuentre estabilizada. A pesar de observar durante la laparoscopia 3 casos de abombamientos retroperitoneales y uno duodenal (originados por la necrosis), en ningún caso estos hallazgos interfrieron con el desarrollo de la colecistectomía.

Hasta la fecha, no existe evidencia que dé cuenta del momento más adecuado para la realización de la colecistectomía en el contexto de la NPI. A pesar de ello, parecería que el consenso general se inclina más por retrasar la cirugía tanto como fuera necesario, con el objetivo de lograr la resolución de la necrosis y evitar la posibilidad de una operación técnicamente más dificil sobre un abdomen todavía infamado, que pudiera incrementar los riesgos de sangrado, lesión biliar e infección¹⁴. Por el contrario, el hecho de retrasar la colecistectomía también pone en riesgo la aparición de un nuevo episodio de pancreatts del 18% sobre un período de 40 días²⁰ y de complicaciones biliares del 35% en un tempo medio de 10 meses¹⁴. El criterio adoptado por nuestro grupo fue intentar la colecistectomía más la exploración biliar durante la misma internación, pero habiendo superado el cuadro infamatorio e infeccioso inicial, sumada a la estabilización o disminución de la necrosis²¹ y en ausencia de colecciones significa-tivas²². Coincidimos con otros autores en considerar estos factores como determinantes en la evolución de las complicaciones locales de la pancreatts aguda²³. El tempo de espera desde la colocación de los catéteres hasta el momento de la cirugía tuvo una media de 67 días (41-153), que concuerda con el período de espera de 6-9 semanas informado en otros trabajos²² para la estabilización de la lesión y la resolución de las colecciones.

En esta serie de 13 pacientes, el abordaje la-paroscópico se realizó sin inconvenientes ni complicaciones. El tempo operatorio medio fue de 96 minutos, esperable para el desarrollo de una colecistectomía con colangiografa intraoperatoria. No hubo conversiones ni necesidad de colocación de trocares accesorios. Se observó la presencia de adherencias vesiculares, de fácil resolución, y la presencia de infamación vesicular y su pedículo, pero que no interfrió ni en el tempo ni en el desarrollo normal de la cirugía. No hubo morbilidad ni mortalidad en esta serie. Solo dos pacientes extendieron su internación por 24 horas por la aparición de dolor y vómitos. La colecistectomía con instrumentación biliar laparoscópica podría ser otro beneficio asociado al “step up approach” en la NPI; parece ser un procedimiento factble y seguro incluso durante la misma internación. Sin embargo, faltan trabajos de mayor casuística para determinar los verdaderos alcances de esta presentación.

 

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