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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.108 no.1 Cap. Fed. mar. 2016

 

Carta cientifica

Una causa infrecuente de hemorragia digestiva alta

An unsual cause of upper gastrointestinal bleeding

 

Julieta Setecasi, Sebastán Pardini, Diego Ferreyra, Emiliano Redondo, Inés Sueiras Munuce

Servicio de Cirugía General Hospital Provincial de Rosario, Rosario, Santa Fe, Argentina.

Correspondencia: Julieta Setecasi. E-mail: julieta_setecasi@hotmail.com

 

Se trata de un paciente varón de 65 años, de tez blanca, Performance status II, con antecedentes de tabaquismo y amputación de primer dedo de pie izquierdo en el año 2011 en otra insttución, con diagnóstico de melanoma ungueal ulcerado en faz de crecimiento vertical, con una tasa mitótica de 2 y ganglio centinela negativo. Realiza controles periódicos con su médico oncólogo de cabecera; se evidencia aumento de tamaño de estructuras ganglionares inguinales izquierdas por tomografa de alta resolución y se realiza toma de biopsia de dicha lesión con informe anatomopatológico de infamación crónica inespecí-fica, sin células neoplásicas. En julio de 2014 el paciente consulta a la guardia del Hospital Provincial de Rosario por presentar episodios de hematemesis, melena y astenia, por lo cual se decide su internación a cargo del Servicio de Clínica Médica y Cirugía General. Se realiza vi-deoendoscopia digestiva alta constatándose lesión gástrica ulcerovegetante compatble con atpia, que se biopsia. Durante su internación presenta trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho por lo que, dada la contraindicación de anticoa-gulación oral por la presencia de lesión gástrica sangrante, se decide colocar fltro de vena cava a cargo del Servicio de Hemodi-namia. Finalmente, el informe de anatomía patológica concluye que se trata de una metástasis gástrica de melanoma maligno. Se reestadifica con nuevas imá-

genes tomográficas que evidencian imagen compatble con metástasis a nivel gástrico, categorizándose como Estadio IV (Fig. 1).

El caso es presentado en el comité de tumores de nuestro hospital, donde se resuelve realizar gas-trectomía total paliativa por los reiterados episodios de hemorragia digestiva alta que producen anemia refractaria a tratamiento médico, y debido a la imposibilidad de anticoagular al paciente como tratamiento de su episodio trombótico. En agosto del año 2014 se realiza gastrectomía total (Fig. 2) y resección hepática en bloque y de ganglio linfático inguinal izquierdo. El informe de anatomía patológica concluye que se trata de metástasis gástrica de melanoma maligno de 15 × 7 cm que involucra el tejido hepático vecino (Fig. 3). Se resecan 33 ganglios pero solo se encuentra enfermedad metas-tásica en 1 ganglio de la curvatura mayor. El paciente cursa el posoperatorio (POP) inmediato en la unidad de terapia intensiva, con buena evolución clínica. Reanuda su dieta a los 5 días POP. Pasa a sala general donde presenta nuevo episodio de trombosis venosa profunda de miembro inferior derecho. Es dado de alta a los 10 días del posoperatorio.

Se solicita PET-Scan donde se evidencian dos focos hipermetabólicos de 2,2 cm correspondientes

TC de abdomen con contraste. Flecha: Engrosamiento de parietal gástrico heterogéneo en cuerpo y curvatura mayor con compromiso principal en pared posterior que tene extensión cefalocaudal de 10 cm con espesor parietal de 38 mm, en relación con proceso neo-formativo primario

 

El melanoma es una neoplasia maligna producto de la transformación de los melanocitos. Cons-ttuye el 1% de todas las neoplasias y solo el 3% de las neoplasias malignas de la piel. Su incidencia aumenta proporcionalmente con la edad, con una mayor incidencia entre la quinta y séptma década de la vida. Afecta a ambos sexos por igual y existe predominio en individuos de color de piel blanca1.

El melanoma tende a proliferar a través de la epidermis y a invadir la dermis, para luego diseminarse y dar metástasis2. Puede diseminarse hacia el tracto gastrointestinal, siendo uno de los tumores que más frecuentemente da metástasis a este nivel. Sin embargo, se estma que el melanoma solo sería el responsable de un 10% del total de metástasis en el tubo diges-tivo1.

Aunque puede localizarse en cualquier nivel del tracto gastrointestinal, los órganos que con mayor frecuencia se comprometen son: intestino delgado (51-71%), estómago (27%), intestino grueso (22%) y esófago (5%)1.

El diagnóstico de metástasis gastrointestinal es poco frecuente, dado que dicha metástasis se presenta con síntomas poco específicos de manera similar a otras enfermedades gastrointestinales más comu-nes3. Los síntomas pueden incluir dolor abdominal, dis-fagia, obstrucción del intestino delgado, hematemesis o melenas4. En cuanto a la presencia de hemorragia digestiva alta, cabe destacar que, si bien esta es una de las patologías más frecuentes de la gastroenterología, con una incidencia entre 50-150/100 000 personas al año5, la etología de origen neoplásico representa solo el 1-2% de los casos y las metástasis son una causa muy poco frecuente de ella6. Sin embargo, una sintomatolo-gía abdominal aguda puede aumentar la sospecha de metástasis intraabdominal en cualquier paciente con antecedentes de melanoma cutáneo7.

Estudio histológico de la pieza de gastrectomía. Diagnóstico compatble con metástasis gástrica de melanoma. (A) Tinción con hematoxilina-eosina 200×. (B) Tinción con hematoxilina-eosina 1000×.

a dos nódulos pulmonares sugestivos de compromiso secundario a la enfermedad de base del paciente, en topografa del hilio pulmonar izquierdo y en el lóbulo inferior del pulmón derecho parahiliar, además de lesión en el sacro del lado izquierdo que también sugiere compromiso hipermetabólico de origen secundario.

El paciente completa 6 ciclos de quimioterapia adyuvante con dacarbacina entre octubre de 2014 y marzo de 2015. Actualmente, a los 10 meses posteriores a la operación, el paciente posee un Performance Status I, estando pendiente nueva PET-Scan para rees-tadificación posquimioterapia.

Gastrectomía total. Pieza de gastrectomía total. Se realiza apertura de la pieza por su curvatura mayor exponiendo mucosa gástrica y lesión ulcerovegetante de 15 cm, que ocupa dos tercios de la circunferencia

Las neoplasias gástricas normalmente se presentan en forma de sangrado crónico y la hemorragia aguda suele evidenciarse en los tumores ulcerados de células estromales gastrointestinales (GIST)5, pero raramente en los casos de metástasis de melanoma. Se estma que solo en el 4,4% de los pacientes el diagnós-tico de melanoma cutáneo será realizado antes de su muerte debido a la presencia de síntomas1.

El tracto digestivo es uno de los lugares donde se producen metástasis de melanoma con mayor fre-cuencia2. Se ha calculado que el 60% de los pacientes que fallecen por esta neoplasia presentan lesiones me-tastásicas en este nivel, si bien en solo el 4,4% de estos pacientes se llegará al diagnóstico antes de su muerte debido a la presencia de síntomas1.

En pacientes con historia de melanoma, un alto índice de sospecha de metástasis debe estar presente, y, a su vez, la metástasis gastrointestinal debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de pacientes con anemia severa y sangrado digestivo4.

En la mayoría de los pacientes, las metástasis digestivas de melanoma son indetectables en etapas iniciales y terminan diagnosticándose de forma tardía por la aparición de complicaciones (hemorragia digestiva, perforación o alteraciones del tránsito intestinal o de la absorción)2.

La metástasis gástrica representa un estado avanzado de enfermedad, cuyo tempo medio de supervivencia al momento del diagnóstico oscila entre 6 y 9 meses. La alta tasa de mortalidad observada en estos pacientes está asociada a múltples metástasis en otros órganos como pulmón, hígado, páncreas, bazo, suprarrenales y cerebro4.

Los melanomas malignos son fuertemente resistentes a la quimioterapia. La primera línea de agentes quimioterápicos utilizada son dacarbazina y temozolomide3. La gastrectomía puede prolongar la supervivencia global y mejorar la calidad de vida en los pacientes con metástasis gástrica de melanoma3. En un estudio retrospectivo de 124 pacientes con metástasis gástrica de melanoma, la supervivencia media de los pacientes con resecciones curativas fue de 48,9 meses, comparada con solo 5,4 y 5,7 meses en aquellos some-tdos a procedimientos paliativos e intervenciones no quirúrgicas, respectivamente3.

Las decisiones terapéuticas, especialmente en Estadio IV, deben ser manejadas por un grupo multdis-ciplinario de médicos8.

Referencias bibliográficas

1.  Alonso Soto J, Pérez González T, González Cansino J. Melanoma cutáneo con metástasis gástrica. Presentación de un caso. Universidad de Ciencias Médicas de Cienfuegos. Cienfuegos, Cuba. MediSur. 2012; 10(5).

2.  Navarro Ballester A, Lázaro de Molina S, Cano Marquina AJ, García Vila JH. Melanoma maligno gastrointestinal en paciente albino: a propósito de un caso. Servicio de Radiología Diagnóstica y Te-rapéutica. Hospital General de Castellón. Castellón de la Plana, España. 2012-2013. Revista Argentina de Radiología. Abril-Junio 2014; 78(2): 99-101.

3.  Lianjun Zhao, Jing Yan, Li Li, Jia Wei, Lin Li, Xiaopong Qian, et al. Gastric metastasis from sphenoid sinus melanoma: A case report. Cancer Insttute of Nanjing University, Nanjing, Jiangsu. PR China. 2014. Oncol Let. 2015 Feb; 9(2):609-13.

4.  Expósito A, Martinez Blanco L, García Castro MC, Hernández León CN, Vega Falcón A, Brito García A y cols. Melanoma gástrico metastásico. Diagnóstico citohistológico. Servicio Canario de la Salud; Hospital Universitario de Canarias. 2013. Sesión Citología. SEC-023.

5.  Martinez Porras JL, Calleja Panero JL. Hemorragia digestiva alta: etología y procedimientos diagnósticos. Unidad de aparato digestivo, Hospital Central de la Cruz Roja, Servicio de Gastroenterolo-gía, Clínica Puerta de Hierro. Universidad Autónoma de Madrid; 2005. Revista de la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias; 17(4):1050-4. ISSN 1137-6821.

6.  División Clínica Médica. Hospital General de Agudos Dr. Cosme Ar-gerich. Hemorragia digestiva alta. Libros Virtuales IntraMed. Sistemática de Diagnóstico y Tratamiento en Medicina Interna. [htp:// www.intramed.net/sitos/librovirtual1].

7.  Mantas D, Tsaparas P, Charalampoudis P, Gogas H, Kouraklis G. Emergency Surgery for Metastasis Melanoma. Laiko General Hospital. Athens University School of Medicine. Athens, Greece; 2014. Internatonal Journal of Surgical Oncology. Volume 2014. Article ID 987170.

8.  Canhoto M, Barbeiro S, Arroja B, Silva F, Gonçalves C, Cotrim I, et al. Multple gastric metastases of malignat melanoma. Journal Português de Gastrenterologia 2013; 20(6):279-81.

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