Articulo original

Evaluación de la factibilidad del nylon 66 para la osteosíntesis costal y el cierre de la toracotomía

Evaluaton of the feasibility of nylon 66 for costal osteosynthesis and closure of thoracotomy

 

Luis A. Buonomo, Daniel M. Mafei

Correspondencia: Luis A.Buonomo. E-mail: lbuonomo@gmail.com

Daniel M. Mafei.E-mail: dmafei@intramed.net

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RESUMEN

Diferentes aleaciones metálicas en distintos diseños y formas de fijación se utlizan exitosamente para la estabilización postraumática de la pared torácica, así como múltiples materiales absorbibles y no absorbibles como soporte (puntos pericostales) para la toracosíntesis. Presentamos la posibilidad de la utlización del nylon 66 (poliamida) como férula y fijador de las fracturas costales y por extensión para el cierre de la toracotomía sobre la base del precinto industrial del comercio, para lo cual se probaron en 5 ovejas domésticas, a las que se les practicaron ambos procedimientos, y se demostró la factibili-dad de los objetivos planteados, minimizando a la vez los "artefactos" que se observan con los metales en la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magnética (RM)

Palabras clave: Nylon 66, osteosíntesis costal, toracotomía.

ABSTRACT

Diferent metallic alloys with diferent designs and atachment techniques were successfully used for post traumatic stabilizaton of the thoracic wall. Several absorbable and non-absorbable materials were also used as support (pericostal points) for the closure.

We assessed the feasability of using nylon 66 (polyamide) as a splint and as rib fracture fxative. By extension, for the closure of the thoracotomy. For this purpose, we carried out tests on 5 domestic sheep. As a result, we demonstrated the demonstrating the feasibility of both uses while minimizing artifacts seen with metals on CT scan and MRI.

Keywords: Nylon 66, rib fxaton, thoracotomy.

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Introducción

Tanto el acero inoxidable como el ttanio por sus propiedades biocompatibles, resistencia mecánica y fácil esterilización en sus distintos diseños y forma de fijación han mostrado su probada eficacia para la estabilización de la pared torácica (Matx rib, Stracos, Rib Loc®). Otros materiales como los polímeros PVC (po-licloruro de vinilo), PPL (polipropileno) y PTFE (polite-trafuoretleno) han sido utlizados frecuentemente en la fabricación de diferentes dispositivos como sondas, catéteres, cánulas, mallas y prótesis; pero poca es la bi-bliografa en referencia al nylon 66 (poliamida) utlizado como material relativamente inerte para procedimientos ortopédicos¹.

Las condiciones particulares de nuestro medio, en el que las razones económicas gravitan mucho al momento de valorar opciones para el uso de diferentes materiales, nos incentivó a la búsqueda y aplicación de una alternativa que sea de fácil obtención, económica, maleable, resistente y esterilizable con métodos sencillos, cuya manipulación requiera instrumental mínimo y habitual en la práctica quirúrgica, y que paralelamente represente una adecuada alternativa al metal. También, por su composición y tipo de material, que no genere inconvenientes a la hora de realizar estudios complementarios (Rx, TC, RM), dado que con los metales se observan distorsiones en las imágenes, que dificultan y complican la evaluación en este tipo de pacientes.

Los aspectos biológicos (biocompatibilidad), la resistencia mecánica y la validación de los procedimientos de esterilización (óxido de etleno) del nylon 66 ya fueron probados y publicados^2,3, por lo que decidimos experimentar con este compuesto.

El objetivo de este estudio fue evaluar el uso de nylon 66 para el cierre o estabilización de la pared torácica.

Material y métodos

Se utlizaron 5 ovejas domésticas (ovis orienta-lis aries u ovis aries), de la raza Hampshire Down, hembras, de entre 32,2 y 35,6 kilogramos de peso.

Todos los procedimientos fueron sometidos a condiciones de máxima asepsia y bajo anestesia general en los quirófanos del Centro de Investgación y Desarrollo en Medicina Experimental (CIDME) de la Universidad Maimónides. Previo a la intervención se practicó ayuno sólido de 24 horas y líquido de 12 horas. Para la anestesia se utlizó una mesa Dräguer Primus de últ-ma generación. Se produjo la inducción con Propofol 3.5 mg/kg, el mantenimiento se hizo con Isofuorano al 2 % asociado a Midazolam 2mg/kg como miorela-jante, y Fentanilo 20 µg/kg como analgésico (Fig. 1).

 

Quirófanos del CIDME

Toracosíntesis con precintos

Empleamos penicilina como proflaxis ant-biótica y tramadol como analgésico. Se comenzó practicando una toracotomía posterolateral convencional izquierda o derecha en forma indistinta, y se colocó un separador de Finochieto para explorar la cavidad, como único gesto quirúrgico. Posteriormente, se realizó la toracosíntesis con la utlización de 4 precintos (Fig. 2) como puntos pericostales, seguida del cierre de partes blandas de forma rutinaria.

En un segundo tempo, y durante el mismo acto anestésico, se reposicionó al animal en decúbito contralateral, se le practicó una toracotomía, permi-tendo una amplia exposición de la pared costal, y se procedió al corte con costótomo de los arcos anteriores y posteriores de tres costllas continuas, provocando una evidente inestabilidad (tórax inestable o volet torácico). Se realizó el control de la hemostasia en los casos en que por el traumatsmo se lesionaron vasos intercostales (Fig. 3).

Cada una de las fracturas fue fijada utlizando una férula de estabilización compuesta por nylon 66, sujeta por dos precintos de cada lado de la fractura, del mismo material. Se facilitó el pase con pinzas de tipo doble utlidad, cada precinto se acomodó a una silueta cóncava presente en la férula con 1 cm de distancia entre ellas (Fig. 4) y, posteriormente, se procedió al cierre de la toracotomía sin drenaje y con aspirado de la cavidad pleural.

Antes y después de la colocación de las férulas se realizó videotoracoscopia, constatando la inestabilidad existente, y la fijación al final del procedimiento (Fig. 5).

Las heridas fueron rociadas con sulfadiascina de plata (antimiásico) y se aplicó penicilina 1000 UI/ kg como antibiótico preventivo repiténdose a las 72 horas post cirugía y tramadol 4mg/kg I.M. cada 12 horas como analgésico durante 5 días. Se realizaron controles diarios en busca de signos de dolor e infección sin evidencia de presentación alguna. Todos los especímenes-comenzaron a ingerir a las 12 horas alfalfa en cubos, y agua con buena aceptación.

Se les practicó TC de control (Fig. 6) y a los 45 días se los sometó a una nueva anestesia general para la práctica de una toracotomía exploradora que permi-tó observar el estado de osificación, alineamiento y condiciones del material.

Bajo el mismo acto anestésico se procedió a la eutanasia con cloruro de potasio acorde a losestánda-res internacionales de cuidado de animales de laboratorio.

Resultados

En todos los casos fue posible certificar una óptima alineación, fijación y estabilidad de las fracturas, así como la integridad y el no desplazamiento del material utlizado.

No se evidenció producción de "artefactos" al momento de la inspección tomográfica y se comprobó un excelente cierre de la toracotomía en la utlización solo de los precintos como fijación pericostal.

No encontramos complicaciones inmediatas o tardías inherentes a los procedimientos realizados (Tabla 1).

El material de la ablación (costllas con férulas precintadas) fue remitido a la Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Área Patología Básica y Servicio de Patología Diagnóstica, como Muestra N ° 15834-H Muestra remitida: Costllas con fractura.

Observación macroscópica: los fragmentos de costilla presentan un precinto en sentido longitudinal, colocado en la cara externa de la costlla y en forma apretada fijado a la costlla por precintos transversales. El centro de las costllas muestra una deformación compatible con un callo óseo. Al corte longitudinal se observa la formación de un callo óseo en la zona de la fractura. Los cabos están alineados a través del precinto plástico colocado en forma longitudinal, que permanece fijado a la costlla a través de cuatro precintos transversales.

Observación microscópica: se observa una fractura del hueso, con formación de un callo óseo, caracterizado por la proliferación de tejido cartlaginoso a par-tr del endosto y del periosto. A partr de este tejido cartlaginoso se origina, por osificación endocondral, tejido óseo trabecular. La zona de fractura presenta, además, restos de un hematoma. Adyacentes al pe-riosto se identifican espacios vacíos (posición de los implantes) rodeados por una delgada cápsula de tejido fbroso, en la que se observan pequeños vasos sanguíneos, fbroblastos y fbras colágenas. En la posición del implante próximo a la fractura se observa una me-taplasia cartlaginosa del tejido fbroso. En uno de los implantes se observa un pequeño foco de células infamatorias de tipo mononuclear. Técnica de coloración: hematoxilinaeosina. Diagnóstico: hueso (costlla): callo óseo.

TC. Fracturas alineadas y consolidadas en arcos posteriores y anteriores (círculos)

 

Discusión

Existe cada vez más evidencia a favor de los be-neficios de la estabilización mecánica del tórax inestable en relación con la probada estabilización neumática^4,5. La industria ha desarrollado distintas alternativas de fijación sobre la base de aleaciones metálicas, que se presentan habitualmente a modo de set acompañado por instrumental adecuado para manipularlas, llevando un implícito correlato económico que es propio de las características del material y de su diseño. Esto, sumado a los efectos de interferencia metálica en la to-mografa computarizada o en la resonancia magnética (estudios que se realizan habitualmente para la evaluación y seguimiento de las lesiones asociadas al tórax inestable y sus complicaciones), nos llevó a investgar otras alternativas. La utlización del nylon 66 demuestra que cumple con los objetivos de fijación y estabilización de la pared torácica con una probable disminución de costos y anulación de los artefactos radiológicos. El fácil manejo y la fijación de la poliamida que demanda instrumental quirúrgico habitual y que potencialmente se facilitaría con la unión por termofusión de una aguja curva adecuada al extremo del precinto y el modelado de la férula acorde para recibir la silueta de este para asegurar mejor soporte y evitar posibles desplazamientos (fueron diseñados y presentados por uno de los autores como prototipo y así registrado - Tecnópolis-Inno-var/2011, ID 16.329)⁶ hacen más atractiva esta presentación. Por extensión, se hace la propuesta de la utlización del nylon 66 para el cierre de la toracotomía, en especial en aquellos casos en los que se supone el riesgo de dehiscencia y en los que el tempo y la inestabilidad hemodinámica están presentes, como en el control del daño. Se necesitan trabajos prospectivos comparando este sistema propuesto con la osteosíntesis metálica, para demostrar efectivamente el costo/eficacia que se infere.

Agradecimiento:

Médico Veterinario Leonardo Minatel, Universidad de Buenos Aires, Facultad de Ciencias Veterinarias, Área Patología Básica y Servicio de Patología Diagnóstica.

Referencias bibliográficas

1. Shivaprakash BV, Singh GR, Mehrotra ML, Pandey NN. In vitro and in vivo biocompatibility testing of orthopaedic implants. Indian Vet J. 1998; 75:1117-9.

2. Rovere R, Bertone P, Bagnis G, Cocco R, Luján O, Sereno M, Wheeler

J. Observación de la reacción tsular del precinto comercial de po-liamida empleado como método de ligadura en pedículo renal y uterino en conejos. Arch Med Vet. 2007; 39( 2).

3. Izquierdo D, Zunino JH, Semiglia G. Evaluación experimental en ratas del comportamiento biológico y mecánico del Nylon 66 para cerclaje en ortopedia. Arch Med Vet. 2006; 38(3).

4. Simon B, Ebert J, Bokhari F, Capella J, Emhof T, Hayward III T, et al. Management of pulmonary contusion and fail chest: An Eas-tern Associaton for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012; 73(5 Supplement 4).

5. Slobogean GP, Alexander C, MacPherson A, Sun T, Pelleter M-E, Ha-meed SM. Surgical Fixaton vs Nonoperative Management of Flail Chest: A Meta-Analysis. J Am Coll Surg. 2013; 216:302-11.

6.  Buonomo LA, Bereciartua MF. Sistema de Osteosíntesis Costal. Innovar-Tecnopolis. 2014.