Articulo original

Estrategia y táctica en el tratamiento de 62 pacientes con fistulas enteroatimos-féricas

Strategy and tactics in the treatiment of 62 patents with enteroatimospheric fistula

 

Daniel E. Wainstein, María L. Deforel, Jorge Devoto, Juan M. Zárate, Mariano Irigoyen, Pablo Sisco

División Cirugía General. Hospital Dr. I. Pirovano. Buenos Aires.

Correspondencia: Daniel E. Wainstein: dwainstein@telered.com.ar

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RESUMEN

Antecedentes: el abdomen abierto es un recurso terapéutico ampliamente difundido pero también se lo asocia con complicaciones entre las cuales las fistulas enteroatimosféricas (FEa) son, por su dificil manejo y alta mortalidad, uno de los mayores problemas.
Objetivo: describir la estrategia y táctica implementadas en el manejo de dicha lesión y secundariamente analizar los resultados diferenciales a partr de una modificación en el tratamiento conservador específicamente pensado para FEa.
Material y métodos: desde marzo de 2002 hasta noviembre de 2013 fueron retrospectivamente analizados los pacientes tratados por FEa. Los enfermos fueron divididos en dos grupos: Grupo 1 (2002-2007), tratados mediante sistema de vacío y compactación (Sivaco) similar al resto de las fistulas ente-rocutáneas, y Grupo 2 (2008-2013), tratados en una modalidad específica para FEa. Fueron descriptos los resultados globales del tratamiento conservador y quirúrgico; posteriormente se compararon ambos grupos.
Resultados: integraron el estudio 62 pacientes. Doce casos (19,4%) curaron con tratamiento conservador, estadísticamente relacionados con: albuminemia basal > 3 g/dL, lesiones únicas, no labiadas, marginales y con fujo inicial igual a 700 mL/d o menor. En el G1, la caída del débito fue mayor, mientras que el G2 requirió menos curaciones y admitó alimentación enteral un número significativamente superior de pacientes. Fueron operados 47 enfermos. Las variables hipoalbuminemia preoperatoria y 2 o + anastomosis estuvieron asociadas con la mortalidad (8%). En el modelo de regresión logística resultaron predictores independientes: las lesiones marginales de cierre espontáneo, 2 o más anastomosis de recurrencia, e hipoalbuminemia de mortalidad.
Conclusiones: el manejo estratégico de las FEa mediante el seguimiento riguroso de un protocolo y tratamiento específico demostró practicidad y permitó resultados acordes con lo esperado en términos de curación y mortalidad.

Palabras clave: fistula enteroatimosférica, fistula enterocutánea, abdomen abierto, tratamiento con vacío.

ABSTRACT

Background: the open abdomen is a widespread therapeutic resource. However, it is associated to complicatons among which enteroatimospheric fistula (EAF) is of utimost importance due to its high mortality and complex management.
Objective: to describe the strategy for management of EAF and secondarily to analyze the outicome afer introducton of a change in the conservative local treatiment specifically designed for EAF.
Materials and methods: from March 2002 to November 2013, patents treated for EAF were retros-pectively analyzed. They were divided into 2 groups: Group 1 (2002-2007), treated with a vacuum therapy device (Sivaco), similarly to the rest of enterocutaneous fistulae, and Group 2 (2008-2013), treated with in a specific modality. Results of conservative and surgical treatiment were described and then the two groups were statstically compared.
Results: Sixty-two patents were included. Twelve cases (19.4%) healed with conservative treatiment, who were statstically associated with a baseline albumin level >3 g/dL, single lesion with no visible mucosa, marginal locaton and inital outiput <700 mL/d. In G1 the outiput decrease was higher, while G2 required fewer wound dressing changes and enteral nutriton was feasible in a significantly higher number of patents. Forty-seven patents underwent reconstructive surgery. Mortality was associa-ted with preoperative hypoalbuminemia and two or more anastomoses. Overall mortality was 8% (5 patents). In the multivariate model, marginal locaton was identifed as independent predictors for spontaneous closure, whereas two or more anastomoses and hypoalbuminemia were negative inde-pendent predictors.
Conclusions: systematic management of EAFs following a rigorous protocol and a specific treatiment was practical and yielded results according to expectatons in terms of healing and mortality.

Keywords: enteroatimospheric fistula, enterocutaneous fistula, open abdomen, vacuum therapy.

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Introducción

Se denomina abdomen abierto (AA) la separación de los planos cutáneo, muscular y aponeurótico con la consiguiente exposición visceral que, intencio-nalmente o no, ocurre luego de una laparotomía. Se trata de un recurso terapéutico ampliamente difundido en los últimos años, principalmente en la prevención y tratamiento del síndrome compartimental, en la estrategia del “control del daño” en traumatsmo y en el manejo de la sepsis intraabdominal severa. Pero a este procedimiento también se lo asocia con complicaciones entre las cuales las fistulas enteroatimosféricas (FEa) son, por su dificil manejo y alta mortalidad, uno de los mayores problemas¹. Dicha complicación pos-quirúrgica consttuye un subtipo de fistulas enterocu-táneas (FEc) generalmente superficiales, de alto débito y que, rodeadas de tejido de granulación o vísceras expuestas, descargan el contenido intestinal sobre una herida laparotómica abierta^2,3. Se han informado tasas de incidencia ampliamente variables de entre el 4 y el 75%, cuyo promedio se podría estimar cercano al 20%. Sucede lo mismo cuando se intenta precisar la mortalidad, que oscila entre el 6 y el 60%^4,5.

Los objetivos de esta presentación fueron examinar los resultados globales obtenidos en función de la estrategia y la táctica implementadas durante los úl-timos 11 años en el manejo de dicha lesión y, secundariamente, analizar los resultados diferenciales a partr de una modificación en el tratamiento conservador del común de las FEc, específicamente pensado para aquellas que se desarrollaron en un AA.

Material y métodos

Desde marzo de 2002 hasta noviembre de 2013 se analizaron retrospectivamente, en 2 cohortes consecutivas, todos los pacientes tratados en centros públicos y privados por FEa. Fueron excluidos los enfermos inicialmente reoperados, los fallecidos antes de los 10 días de tratamiento, los casos coexistentes con fistulas biliares o pancreáticas y los enfermos con cáncer avanzado tratados con fines meramente paliativos. Se consignaron los datos demográficos de la serie, y las características anatómicas y fisiopatológicas de las lesiones. Para el manejo conservador se implementó un protocolo propio dividido en tres etapas basado en los principios de Chapman⁶ y detalladamente descripto en publicaciones anteriores^7,8 (Tabla 1). Los cuadros de sepsis fueron tratados según criterios convencionales para dicha complicación; las colecciones intraabdomi-nales profundas fueron drenadas por vía percutánea. El soporte nutricional inicialmente fue siempre mediante la vía parenteral (NPT); luego, una vez controlado el débito de la fistula, se indicó alimentación enteral (AE) en reemplazo total o parcial de la primera y finalmen-te complementada con la ingesta en la mayoría de los casos. El acceso al tubo digestivo se realizó con sonda nasoyeyunal, yeyunostomía, o transfistular (fistulocli-sis)⁹ según el sito anatómico de la lesión.

HE, hidroelectrolítica; Atib., antibioticoterapia

 

Con respecto al tratamiento local, los enfermos que integraron la serie fueron divididos en dos grupos:

Grupo 1 (G1) (2002-2007): tratados mediante oclusión por vacío (Sivaco) de manera similar al resto de las fis-tulas enterocutáneas^7,10. (Fig. 1).

Grupo 2 (G2) (2008-2013): se estableció una estrategia terapéutica específica para FEa comprendida en dos tempos:

Primer tempo: habitualmente dentro de los primeros 15 a 30 días posoperatorios (PO) cuando las vísceras, descubiertas de tejido de granulación, se hallan ampliamente expuestas. El tratamiento implementado fue: ayuno, octreotide en casos de fistulas gastroduodena-les y yeyunales, extracción parcial o total de la malla, contención visceral y evacuación del efuente intestinal mediante aspiración al vacío no oclusivo al que se denominó SAV (sistema de aspiración al vacío) (Fig. 2). Segundo tempo: pasados 15 a 30 días del PO, cuando las vísceras están protegidas por tejido de granulación. En esta instancia, el objetivo fue ocluir el orificio fistu-loso y reducir el tamaño de la herida mediante Sivaco

Dicha estrategia fue adaptada a la particulari-dad de cada enfermo. Ejemplos: 1) en el caso de existencia de suficiente epiplón que protege las vísceras, el Segundo Tiempo fue adelantado; 2) en caso de divorcio de cabos y/o múltiples orificios intestinales, el Primer Tiempo se prolongó hasta el tratamiento quirúrgico de-finitivo.

Los resultados del tratamiento conservador fueron descriptos en función de:

•  Respuesta al soporte nutricional: albuminemia preoperatoria y evaluación global subjetiva

•  Requerimiento diario de curaciones y débito final de la fistula

•  Cierre espontáneo según las variables de caracterización*

•  Morbilidad y mortalidad.

 

Finalmente se compararon los resultados de ambos grupos (G1 y G2).

En los pacientes que requirieron recanalización quirúrgica del intestino se señaló el tempo transcurrido desde la última laparotomía previa al desarrollo de la fistula hasta la cirugía reconstructiva y la condición clínica al momento de afrontar dicha operación. Para determinar la oportunidad de la intervención se mantuvieron los criterios propuestos en estudios anteriores^11-13:

•  Detención del proceso de cicatrización

•  Completa recuperación clínica y nutricional

•  Aguardar el tempo necesario para un abordaje menos riesgoso

•  Recuperación psicológica del enfermo.

Fueron registrados la cantidad de anastomosis y los tipos de plásticas de la pared abdominal según fueran estas mediante cierre primario con descarga musculoaponeurótica o sin ella, o por reemplazo de pared con malla protésica reabsorbible. Se registraron las complicaciones surgidas durante el tratamiento conservador y las posoperatorias; las variables recurrencia y la mortalidad fueron descriptas detalladamente¹⁴. Finalmente se compararon los resultados de ambos grupos. Puntos de corte: alta hospitalaria o domiciliaria según fuera el caso, y óbito.

Plan de análisis estadístico

Las variables de interés fueron resumidas a través de medias, medianas o frecuencias relativas en 1 o 2 muestras según el factor. Las variables numéricas con distribución normal fueron analizadas por prueba de T de Student o Test de Welch, y Test de Mann Whitiney-Wilcoxon o Test de mediana en su defecto. Las proporcionales, por Test z o Test exacto de Fisher según correspondiera. En todos los casos, las hipótesis se testearon a dos colas con α:0,05. Las proporciones de resultados de mayor interés se informaron con intervalos de confanza (IC) del 95%. Cada variable asociada o cerca de la significancia estadística fue incluida en un modelo de regresión logística, permaneciendo aquellas con Test de Wald significativo y eligiendo el Modelo de-finitivo por análisis de deviance.

 

Resultados

Integraron el estudio 62 pacientes, los que fueron derivados o asignados a nuestro grupo luego de una mediana de 2 semanas desde el diagnóstico de la lesión (rango 0 a 13 semanas). En la tabla 2 se describen las características demográficas de los respectivos grupos donde no se observaron diferencias estadís-ticamente significativas entre ambos en las distintas variables.

El tratamiento conservador se llevó a cabo en centros de alta complejidad, siguiendo el protocolo previamente descripto, y en 23 casos (37%) se completó en forma domiciliaria o en centros de rehabilitación.

La vía parenteral fue conservada como único medio de soporte nutricional en 13 pacientes (21%). En los restantes 49, dicha modalidad fue progresivamente reemplazada por AE, logrando prescindir completamente de la primera en 24 enfermos (41,9 %) en períodos variables de tratamiento. En 55 pacientes de los 60 que completaron el tratamiento conservador (91,7%) se obtuvo una satsfactoria condición clínica con una albuminemia igual o superior a 3 g/dL y aceptable evaluación global subjetiva. En los 5 restantes (8,3%) no se alcanzó el objetivo propuesto básicamente por reiteradas complicaciones sépticas. Dichos enfermos fueron operados con valores entre 1,9 y 2,5 g/dL de albúmina luego de 7 a 14 semanas de tratamiento.

Al finalizar esta etapa ningún enfermo presentaba signos de sepsis. La mediana del débito de las fistulas fue de 200 mL/d (rango 0-1200 mL/d) y la del número de curaciones diarias requeridas fue 1 (rango 1 a 3). El cierre espontáneo, logrado en 12 casos (19,4%), estuvo estadísticamente relacionado con: albuminemia basal > 3 g/dL (p = 0,022); lesiones únicas (p = 0,05), no labiadas p < 0,00001, marginales (p = 0,0003) y aquellas con fujo inicial igual a 700 mL/d o menor (p = 0,0083). No hubo, en cambio, asociación estadística con la ubicación en el tubo digestivo de la lesión.

Las complicaciones sistémicas más frecuentes durante el tratamiento conservador fueron: infección por catéter central en 42 casos (67,7%) y neumopatas en 18 (29%), mientras que de las intercurrencias locales se destacaron las colecciones intraabominales en 7 enfermos (11,3%) y el desarrollo de nuevas FEa en 5 casos (8,1%). Un enfermo permaneció con una fistula crónica de bajo débito al rechazar la cirugía definitiva. En esta instancia hubo 3 fallecimientos (4,8%) por sepsis, falla multorgánica (FMO) tras múltiples necrosectomías pancreáticas y el tercero, portador de EPOC severa, falleció por insuficiencia respiratoria.

Respecto de la comparación de resultados entre los Grupos 1 y 2: en el primero, la caída del débito a las 48 horas de tratamiento fue mayor (p = 0,001), mientras que el segundo grupo requirió menos curaciones (p < 0,00001) y admitó AE un número significat-vamente superior de pacientes (p = 0,009). En cambio, no hubo diferencias estadísticas en las variables: cierre espontáneo (p = 0,7), desarrollo de nuevas fistulas (p = 0,65), hipoalbuminemia preoperatoria (p = 0,08) y mortalidad (p = 0,75) (Tabla 3).

Cuarenta y siete enfermos fueron sometidos a la reparación quirúrgica (78,3% de los que completaron el tratamiento conservador) en una mediana de 25 semanas después de la última laparotomía (rango 5-67 semanas). En todos los casos, el abordaje fue in-traperitoneal seguido de la liberación en bloque de las lesiones junto con el tejido de granulación circundante y amplia lisis de bridas. Todas las fistulas de intestino delgado y colon fueron tratadas mediante resección del segmento intestinal afectado y entre 0 y 4 anastomosis según el caso (mediana: 1 anastomosis). Se realizaron además 1 regastrectomía y 1 anastomosis duodenoye-yunal. La plástica de la pared abdominal se efectuó con malla reabsorbible como reemplazo de esta en 34 enfermos (72,3%) y borde a borde en los 13 (27,7%) restantes.

Se constataron complicaciones posoperato-rias en 35 pacientes (74,5%), entre ellas 7 recurrencias (14,9%) de las cuales 3 cerraron con cirugía luego de 3, 4 y 7 meses de tratamiento conservador, 1 cerró espontáneamente, 1 quedó con una fistula crónica de bajo fujo y 2 fallecieron por sepsis y coagulación intravas-cular diseminada (CID), respectivamente, completando una mortalidad posoperatoria de 4,2%.

Las variables hipoalbuminemia preoperatoria (p = 0,026 T Fisher) y 2 o + anastomosis (p = 0,05) estuvieron asociadas con la mortalidad en los pacientes operados. No hubo diferencias significativas entre G1 y G2 respecto de las variables recurrencia PO (p = 0,44) y mortalidad PO (p = 0,65). Finalmente, se logró la curación en 55 pacientes (88,7 %) y 5 fallecieron (8%) (IC 1,3 a 14,8%). En el modelo de regresión logística, las fistulas marginales con coeficiente regresor positivo (p = 0,0022;OR = 14,90) y débito inicial > 700 mL/d con coeficiente regresor negativo (p = 0,0078; OR = 0,09) resultaron predictores independientes relacionados con el cierre espontáneo. La variable 2 o + anastomosis resultó predictor independiente de recurrencia (p = 0,049; OR = 5,33) y la albuminemia preoperatoria < 2,5 g/dL (p = 0,015) resultó predictor de mortalidad, aunque su OR = 27 fue poco preciso.

Discusión

Cuanto más tempo se demora el cierre de un AA, tanto más probabilidad de FEa. Es por ello que, entre las enfermedades primarias más frecuentes, se destacaron aquellas que -ya sea por la propia gravedad de la patología o por sucesivas complicaciones quirúrgicas- culminaron en una sepsis abdominal severa, en las que el cierre temprano de la pared abdominal es poco factible.

Debido a la diversidad de las variables que in-fuyen en el desarrollo y evolución de los pacientes con FEa cabría esperar diferentes estrategias en el manejo así como frecuentes modificaciones tácticas durante el tratamiento según la respuesta observada en cada caso. Sin embargo, los procedimientos diagnósticos y terapéuticos en la presente serie fueron uniformes y generalmente mantuvieron el orden inicialmente establecido. Es así como el seguimiento riguroso y sistemá-tico de un protocolo aplicado desde 1998 para el manejo del paciente fistulizado⁷ permitó optimizar, también en el caso específico de las FEa, resultados globales que se refejaron en un satsfactorio 88,7% de curaciones.

Me, mediana; RIQ, rango intercuartlar; FEa, fistula enteroatimosférica.

 

El paciente con FEa es siempre un enfermo crítico y en creciente catabolismo debido a la suma de una o varias cirugías recientes, la sepsis y las pérdidas ocasionadas por el defecto de la pared abdominal y la propia fistula^15,16. Los objetivos iniciales del tratamiento , además de restablecer rápidamente el equilibrio hidroelectrolítico y combatr la sepsis, deben procurar un vigoroso soporte nutricional y controlar el débito. Una caída fuerte del efuente facilitará el cuidado del medio interno y el cuidado de la herida laparotómica. Por estos últimos motivos se indicó inicialmente ayuno y NPT en todos los casos. Además se suministró octreo-tide en aquellos pacientes con lesiones localizadas en la porción alta del tubo digestivo a fin de optimizar este beneficioso efecto.

Dudrick y Vischers^17,18, entre otros expertos, propusieron mantener la vía parenteral como único soporte nutricional durante todo el tratamiento conservador a fin de minimizar el débito de la fistula y obtener mejor control de la lesión especialmente cuando existen perspectivas de “cierre espontáneo”. Por otra parte, existen situaciones extremas donde dicha modalidad es la única viable, tal es el caso de los portadores de múltiples FEa que comprometen diferentes segmentos intestinales, también aquellos que, luego de una resección intestinal masiva, desarrollan fistu-las sobre un intestino corto o fistulas PO sobre una enfermedad de Crohn. En nuestra experiencia inicial con Sivaco (G1), algunos pacientes sufrieron reiteradas descompactaciones diarias por lo que también fue necesario prescindir de la AE a fin de no aumentar la carga sobre el orificio fistuloso y complicar aún más el manejo de la lesión. Es así como, en la presente serie, el 21% de los enfermos, impedidos de AE, requirieron NPT durante todo el tratamiento conservador. Para el mayoritario resto de los casos, existe consenso en que una vez estabilizado el paciente y controlado el débito de la fistula, debe introducirse la alimentación por vía enteral (AE). Luego, reducir progresivamente la NPT hasta suprimirla completamente en la medida en que sea posible completar los requerimientos por vía de la primera, sin perder el control del efuente^2,15. La nutrición enteral es más fisiológica, menos costosa, permite el mantenimiento del trofismo intestinal y la modulación de la respuesta inmunitaria evitando así la translocación bacteriana. Por otra parte, lógicamente, la supresión de la NPT anula la posibilidad infección por catéter central, la causa de sepsis más frecuente durante el tratamiento en el paciente fistulizado¹⁹. Mediante esta estrategia se logró una satsfactoria recuperación nutricional en el 91,7% de los pacientes que completaron el tratamiento conservador.

Para el tratamiento local se optó inicialmente por la oclusión transitoria de la lesión mediante Sivaco al igual que el para el resto de las FEc. En los últimos años se ha suscitado cierta controversia toda vez que algunos estudios señalaron el desarrollo de nuevas fis-tulas que podrían ser atribuidas a dicho método^20-22. La interposición de un flm de polietleno multifenestrado entre las vísceras expuestas y las fbras poliméricas, así como la reducción de la presión negativa (< 120 mm Hg) con el objeto de brindar mayor protección, no garantiza la indemnidad del intestino expuesto mientras que sí reduce la eficacia del vacío como método oclusivo del orificio fistuloso. Tal como fue mencionado previamente, esto provoca en muchos casos más de una descom-pactación diaria con el consiguiente requerimiento de curaciones frecuentes que, además de provocar mayor incomodidad para el paciente, incrementa el riesgo de nuevas lesiones. Finalmente debe tenerse presente que la compactación oclusiva no estaría indicada en casos de fistulas mal dirigidas, orificios intestinales múltiples y cabos divorciados, todas frecuentes características de las FEa^8,11. Por todo lo expuesto, se modificó el tratamiento local en una primera etapa por un sistema también al vacío pero con el objetivo de aspirar el efuente intestinal más que de ocluir el orificio de la fistula al tempo en que se aporta un método transitorio de contención visceral (SAV). Con ello, a pesar de mantener transitoriamente un débito mayor que con la aplicación del Sivaco, se observaron resultados igualmente sats-factorios con solamente 1 curación diaria en la mayoría de los casos, reduciendo así el traumatsmo sobre las vísceras expuestas y logrando más confort para el paciente. Luego de 15 a 30 días de tratamiento, cuando el contenido abdominal se halla protegido con una frme capa de tejido granulante, el Sivaco como método oclusivo de la lesión -tal como fue descripto originalmente por Fernández y cols.- sería más seguro y eficaz¹⁰ (Fig. 3).

Al finalizar el tratamiento conservador, si bien no se pudieron demostrar diferencias estadísticamente significativas en el resto de las variables mensuradas, se observaron porcentajes favorables en el G2 respecto del desarrollo de nuevas fistulas, albuminemia preoperatoria y factibilidad de AE. Dichos resultados, sumados a la ausencia de mortalidad PO en el mencionado grupo, podrían sugerir que el tratamiento conservador en 2 tempos ofrece una mejor recuperación prequirúrgi-ca, lo que deberá ser confrmado con mayores estudios.

La determinación de la oportunidad para la cirugía reconstructiva es clave para optimizar los resultados PO. Este estudio, en coincidencia con recomendaciones previamente publicadas^{11, 12, 23-25}, reafrma los beneficios de mantener el tratamiento conservador en tanto:

1. Existen dudas acerca de la erradicación de todo foco séptico.

2. El enfermo evidencia una creciente recuperación clínica y nutricional.

3. El tempo transcurrido desde la última laparotomía no alcance un período de 2 a 6 meses, con el objeto de facilitar el abordaje de la cavidad abdominal y reducir el riesgo de enterotomías.

4. Se observa una progresión favorable de la lesión dada por la contracción de la herida laparotómica, reducción del débito y del calibre de la fistula, especialmente cuando se trata de lesiones únicas, no labiadas, localizadas en el margen de la herida y con débito inicial < 700 mL/d.

La estrategia quirúrgica también ha sido uniforme en la presente serie. El abordaje circunferencial resecando en bloque la lesión y el tejido de granulación circundante, la amplia lisis de bridas, el menor número de anastomosis posible en tanto sea preservada la suf-ciencia intestinal y el cierre de la pared abdominal con tejidos propios o malla reabsorbible en caso de necesidad consttuyeron las tácticas implementadas en todos los casos^26,27.

La mortalidad global (8%) ha sido satsfactoria en relación con otros informes (Tabla 4) y sugiere que estaríamos cerca del límite máximo de posibilidades de supervivencia. Resta un grupo de pacientes en quienes las diferentes alternativas terapéuticas no son suficien-tes para superar con éxito la ominosa combinación de patología primaria, múltiples operaciones, comorbili-dades, AA y FEa.

Limitaciones del estudio

Los resultados del presente estudio deberán ser interpretados cuidadosamente debido a importantes limitaciones:

• Diseño no aleatorizado y alta probabilidad de error

beta en las pruebas de proporciones pequeñas.

• No se tuvieron en cuenta algunos factores que po-

drían condicionar la evolución: comorbilidades, tipo de herida laparotómica y tamaño del defecto de la pared, existencia o no de epiplón mayor, manejo de fuidos en el PO.

Conclusiones

El manejo estratégico y multidisciplinario de las FEa, mediante el seguimiento riguroso de un protocolo para tal fin, permitó resultados satsfactorios en términos de curación y mortalidad para tan grave complicación posoperatoria.

La recuperación del estado nutricional, esencial para un tratamiento exitoso, es compleja pero fac-tible en la mayoría de los casos mediante una táctica adecuada. Para ello son muy importantes la indicación y progresión de la AE sin perder el control de la fistula.

El manejo conservador en dos tempos mediante SAV y Sivaco consecutivamente resultó práctico y podría aportar una mejor preparación a los pacientes que requerirán una reparación quirúrgica. Para confr-mar dicha hipótesis serán necesarios mayores estudios.

 

Tratamiento en 2 tempos: A) Primer tempo: fistula enteroatimosférica (FEa) rodeada de vísceras expuestas tratadas con sistema de aspiración al vacío. B) Segundo tempo: el mismo caso en día 26 posoperatorio. Se observa FEa rodeada del bloque visceral cubierto por tejido granulante. Tratamiento oclusivo con Sivaco

La prolongación del tratamiento conservador y la recuperación nutricional son claves para lograr el cierre espontáneo de la fistula en casos seleccionados y, en la mayoría restante, el éxito de la reparación quirúrgica.

Una técnica reglada, con el menor número de anastomosis posible y priorizando la reparación primaria de la pared abdominal, sería la estrategia quirúrgica más recomendable.

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