SciELO - Scientific Electronic Library Online

 
vol.108 número2Estrategia y táctica en el tratamiento de 62 pacientes con fistulas enteroatimos-féricasDiagnóstico y tratamiento de la obstrucción biliar en el adulto mayor índice de autoresíndice de materiabúsqueda de artículos
Home Pagelista alfabética de revistas  

Servicios Personalizados

Revista

Articulo

Indicadores

  • No hay articulos citadosCitado por SciELO

Links relacionados

  • No hay articulos similaresSimilares en SciELO

Compartir


Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.108 no.2 Cap. Fed. jun. 2016

 

Articulo original

Tratamiento videoasistido del íleo biliar: una serie de casos

Video-assisted treatiment of gallstone ileus: a case series

 

Alfredo Ríos, Facundo Boulin, Marcelo R. Córdoba, Luis E. Ricci, Cristan M. Ferreyra, Ignacio A. Herrando, Priscilla V. López, Enrique Canepa, Miguel A. Stat

Servicio de Cirugía General. Hospital Privado de Comunidad. Mar del Plata. Argentina.

Correspondencia: Ríos Alfredo J. E-mail: arios78@hotimail.com

Stat Miguel E-mail: miguelstat@hpc.org.ar


RESUMEN

Antecedentes: el íleo biliar es una complicación rara de la colelitasis, que se ve especialmente en ancianos. Es causa del 1-4% de obstrucción intestinal mecánica y se asocia a una alta tasa de morbi-mortalidad.
Objetivos: describir la experiencia y los resultados en el tratamiento del íleo biliar.
Material y métodos: se incluyeron todos los pacientes con diagnóstico de íleo biliar entre enero de 2000 y diciembre de 2009. Se analizó: características demográficas, antecedentes generales y biliares, formas de presentación, métodos diagnósticos, tempo hasta la resolución y tipo de cirugía, complicaciones perioperatorias y estadía hospitalaria.
Resultados: del total de 20 pacientes incluidos, 65% fueron mujeres. Edad promedio de 82,9 años, mediana de 83 años. El 80% de los pacientes presentaban comorbilidades asociadas. La forma de presentación más frecuente fue la obstrucción intestinal. Hicimos diagnóstico preoperatorio de íleo biliar como causa de ella en el 80%. El 90% de los pacientes fueron operados mediante enterolitotomía videoasistida como tratamiento quirúrgico. La serie tuvo una morbilidad del 10% y una mortalidad del 5%.
Conclusión:
el abordaje videoasistido del íleo biliar es un medio seguro y eficaz en el tratamiento.

Palabras clave: íleo biliar, cirugía laparoscópica, videoasistido, obstrucción intestinal, enterolitotomía.

ABSTRACT

Background: Background: gallstone ileus is a rare complicaton of cholelithiasis, more commonly seen in the elderly. It is the cause of 1 to 4% of all mechanical intestinal obstructon and it has a high rate of morbidity and mortality.
Objective: to describe our experience and results in the management of gallstone ileus.
Materials and methods:
We included all patents with diagnosis of gallstone ileus treated between January 2000 and December 2009. Demographic characteristics, personal and biliary history, clinical presentaton and diagnostic methods, preoperative stay and type of surgery, perioperative complicatons and hospital stay, were analyzed.
Results: 20 patents were enrolled, 65% were women. Average age was 82.9 years (median, 83 years). 80% of patents had comorbidites. Bowel obstructon was the most frequent clinical presentaton. The preoperative diagnosis of gallstone ileus was made in 80% of cases. In 18 patents a video-assisted enterolithotomy was done. A 10% morbidity and 5% mortality was observed.
Conclusion:
the video-assisted approach of gallstone ileus is a safe and eficient procedure.

Keywords: gallstone ileus, laparoscopic surgery, video-assisted, bowel obstructon, enterolithotomy.


 

Introducción

El íleo biliar es una obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal causada por la migración de uno o más cálculos dentro de la luz intestinal. Estos cálculos han emigrado del árbol biliar al intestino por el paso natural a través de la vía biliar o, más frecuentemente, a través de una fistula biliodigestiva. Casi siempre el cuadro obstructivo se produce en el íleon; otros sitos de obstrucción pueden ser el duodeno, el yeyuno o el sigma.

El íleo biliar representa el 1 a 4% del total de las oclusiones intestinales en el adulto y llega al 25% en las obstrucciones de intestino delgado, sin estrangulación, en pacientes mayores de 65 años con antecedentes de patología biliar1-4.

Fue descripta en 1654 por Bartholin, en un protocolo de autopsia. Bouveret realizó el primer diag-nóstico preoperatorio en 18935-11.

Dado que es frecuente en pacientes ancianos, con múltiples comorbilidades, la confusión diagnóstica y la demora terapéutica se asocian a una alta morbimortalidad. El objetivo del presente trabajo fue describir la experiencia y los resultados del manejo del íleo biliar.

Material y métodos

Se trata de un estudio retrospectivo, observa-cional, comparativo. En él se analizaron todos los pacientes con diagnóstico de íleo biliar, entre enero de 2000 y diciembre de 2009. Se estudiaron las características demográficas, antecedentes generales y biliares, el cuadro clínico, métodos diagnósticos utlizados, tempo de internación preoperatoria, tipo de resolución quirúrgica, estadía hospitalaria y morbilidad-mortalidad.

Resultados

Características epidemiológicas

La edad promedio fue 82,9 años, siendo la mediana 83 años (rango 69-92 años). El 65% fueron mujeres.

El 65% (13/20) de los pacientes tenía diagnóstico previo de litasis vesicular y presentaba una clínica característica de obstrucción intestinal.

El 40% de los pacientes registraba antecedentes de cirugía abdominal convencional (apendicecto-mía 5 casos, 2 asociados a anexohisterectomía; oofo-rectomía derecha 1 caso; resección de quiste hidatidico hepático 1 caso; colectomía derecha 1 caso).

Forma de presentación

La presentación más frecuente fue la oclusión intestinal (80%, 16/20 casos). Tres casos (15%) se presentaron como colecistts aguda y 1 como hemorragia digestiva alta (5%) (Tabla 1).

Manejo médico-prequirúrgico

Todos los pacientes ingresaron en la Unidad de Terapia Intermedia. Los que presentaban cuadro com-patible con oclusión intestinal fueron internados con sonda nasogástrica (SNG), sonda vesical, plan de hi-dratación parenteral, ayuno y control de signos vitales cada 2 horas. Los pacientes que se presentaron con una colecistts aguda se comportaron como si esta fuese grave.

Métodos complementarios prequirúrgicos

Radiografa simple de abdomen: se realizó en el 90% de los pacientes (18/20), evidenciando alteraciones en el 94,4% de los casos (17/18). Se halló aerobilia en el 44,4% de estos pacientes; 66,6% presentaron asas de intestino delgado dilatadas, 5,6% distensión gástrica y, en el 22,2% de los casos, imagen cálcica extravesicu-lar. El 58,8% (10/17) de los pacientes presentaron solo un signo de los mencionados; el 35,3% (6/17), dos signos y el 5,9% (1/17), 3 signos asociados.(Tabla 2)

Tomografa computarizada (TC): se realizó en 7/20 casos (33,3%) y evidenció alteraciones en todos los casos estudiados. Se vio aerobilia en el 100% de los pacientes, así como dilatación del intestino delgado. El 42,8% tenía dilatación gastroduodenal. La litasis impactada se halló en el 71,4% de las TC. La asociación de 3 signos se encontró en el 57,2% de los casos; en el 28,6%, 4 signos y en el 14,3%, 2 signos asociados.

Ultrasonografa completa de abdomen: fue realizada en el 15% de los pacientes, con colecistts aguda como diagnóstico de ingreso. Hallazgos: litasis vesicular (100%), alteraciones de la pared vesicular (100%), aerobilia (66,6%) y vía biliar dilatada (66,6%).

Resultados quirúrgicos

El 80% de los pacientes ingresaron en quirófano con diagnóstico preoperatorio de íleo biliar.

 

A todos los pacientes se los abordó inicialmen-te mediante laparoscopia diagnóstica. Se identificó el sito de obstrucción en el 95% de los casos. Conversión, 2 casos (10%). En un caso se convirtó por dificultades técnicas. Detectada la obstrucción, se practicó una mi-nilaparotomía emplazada en el lugar más conveniente para la exteriorización. En el segundo caso, se convirtó la técnica (laparoscopia a cielo abierto) solucionando la fistula colecistoduodenal y la extracción litásica del intestino delgado. En cuanto a los casos resueltos en forma videoasistida: en 18/20 (90%) se realizó una en-terotomía longitudinal para extraer el lito. En 2 casos se trató la patología biliar: en 1 caso la litasis estaba en el duodeno y se requirió su movilización para identificar la fistula, extraer el lito y cerrar el defecto duodenal (resolución completamente laparoscópica).

El lugar de obstrucción más frecuente fue el íleon (85%), seguido por el yeyuno (10%) y el duodeno (5%). El tamaño promedio del cálculo impactado fue 3,87 cm (40%).

El tempo operatorio promedio fue 82 minutos (rango 45-150 minutos). La estadía hospitalaria promedio fue 8,9 días (rango 3-42 días).

La morbilidad posoperatoria fue 10%, se halló una fistula entérica y otro paciente padeció una insuf-ciencia renal aguda. La mortalidad fue del 5%, un paciente con cáncer de vesícula y secundarismo hepático que fue deteriorándose en el posoperatorio. La estadía hospitalaria promedio prequirúrgica fue 2,9 días (rango 1-9 días) (Tabla 3)

Análisis comparativo con serie insttucional previa

En el año 1990 nuestra Insttución presentó una serie de 23 casos de íleo biliar resuelto mediante laparotomía. En la tabla 4 se detallan los resultados comparando ambos trabajos23.

Discusión

En nuestra serie, la videolaparoscopia en el íleo biliar fue diagnóstica del sito de obstrucción en el 95% de los casos, permitendo realizar una minilapa-rotomía con exteriorización del asa para realizar posteriormente la extracción del cálculo. Este es el tratamiento de elección de dicha patología.

Varios estudios previos muestran que el íleo biliar afecta principalmente a mujeres y ancianos con antecedente de enfermedad biliar en un 60-80% (cólico biliar, colelitasis, colecistts aguda), coincidiendo con los datos de nuestra serie.

 

 

La obstrucción mecánica del tracto gastrointestinal está causada por la impactación de un cálculo biliar que ha emigrado, principalmente, a través de una fistula bilioentérica. Dicho impacto puede estar favorecido por la existencia de procesos infamatorios previos o lesiones estenosantes2,3,12. En el 2-3% de los casos, la litasis obstruye la zona pilórica o el duodeno (síndrome de Bouveret)3,10,13,14.

Para obstruir el intestino delgado, la litasis debe medir, por lo menos, 2, 5-3 cm de diámetro. El lugar más frecuente de enclavamiento es el íleon terminal (60%), seguido del íleon proximal (25%), el yeyuno (9%), el sigmoides (4%) y el duodeno (2%)1,14. Nuestra serie coincide en que el íleon distal se obstruye con más frecuencia, tal como la literatura lo muestra1,6,8.

Los síntomas dependen del lugar de obstrucción, pudiendo presentarse como dolor abdominal tipo cólico, distensión, diarrea, ictericia o una de sus complicaciones (colangits, perforación intestinal, peritonits, absceso intraabdominal, hemorragia digestiva, etic.)3.

El diagnóstico de íleo biliar se ha de pensar ante una oclusión intestinal en un paciente de edad avanzada sin hernias ni cirugías abdominales previas y con antecedente de enfermedad biliar16. En nuestra serie, el 40% de los pacientes presentaban antecedentes de cirugía abdominal convencional, lo que puede retrasar el diagnóstico ya que el cuadro obstructivo suele interpretarse como secundario a bridas. El diag-nóstico preoperatorio no siempre es posible y varía del

13 al 74% según las series4,9,12. En nuestro trabajo, el diagnóstico preoperatorio de íleo biliar fue del 80% con tempo promedio de internación prequirúrgica de 2,9 días. Los métodos complementarios para diagnosticar-lo suelen ser radiografa simple de abdomen, tomogra-fa computarizada y, ocasionalmente, ultrasonografa abdominal1,8,11,13,17-20. La pirámide de métodos complementarios que utlizamos en esta serie fue: radiografa simple de abdomen, tomografa computarizada y ultra-sonografa abdominal, esta última solo en casos que presentaban síntomas de origen biliar. La radiografa simple de abdomen se realizó en el 90% de los casos, evidenciando alteraciones en el 94,4%; la TC se realizó en el 33,3% de los pacientes y mostró íleo y aerobilia en el 100% de los casos.

El tratamiento del íleo biliar es fundamentalmente quirúrgico y tene como finalidad la resolución de la oclusión intestinal mecánica. Generalmente se trata de pacientes de edad avanzada, con deterioro del estado general y comorbilidades de relevancia, por lo cual se debe realizar una cirugía rápida, poco traumát-ca, como es la enterolitotomía. Es conveniente diferir la reparación de la fistula biliodigestiva para un segundo tempo, siempre que sea posible2-4,9,10,12,15,16,21,22.

El íleo biliar es una urgencia quirúrgica con alta morbimortalidad, 50-60% según las diferentes series. La complicación más frecuente es la infección de la herida quirúrgica, seguida por íleo posoperato-rio prolongado, evisceración, absceso intraabdominal, fallo orgánico único o múltiple, etic.2,8,16. La morbilidad posoperatoria de nuestra serie fue 10% (2/20 casos). Cabe destacar que no hemos tenido infección de pared abdominal ni evisceraciones, seguramente debido al menor tamaño de las incisiones, la menor tracción y la utlización de protectores de pared. La mortalidad fue del 5% (1 caso).

El análisis comparativo entre nuestras series: cirugía videoasistida (CV) versus cirugía convencional (CC) arrojó que la serie CV presentó un promedio de edad mayor (82,9 vs. 75,8 años). En ambas series, un 20% de los pacientes se presentó con un cuadro diferente del de una oclusión intestinal; la certeza diagnós-tica preoperatoria (CV 80% vs. CC 52,2%) y la estadía preoperatoria (CV 2,9 días vs. CC 1,35 días) fueron mayores en el grupo CV. Creemos que este último resultado se relaciona con la tendencia actual a esperar la evolución de la obstrucción intestinal durante 48 horas antes de decidir la resolución quirúrgica; además la descompresión intestinal aumenta la posibilidad de mejorar la cámara abdominal para trabajar con más soltura disminuyendo las complicaciones intraoperatorias. En lo que respecta al tratamiento quirúrgico, la enterotomía fue la técnica utlizada mayormente en ambas series (CV 100% vs. CC 78,2%). La resolución de la fistula en un tempo fue menor en el grupo videoasis-tido (CV 10% vs. CC 26%). La morbilidad posoperatoria (CV 10% vs. CC 26,1%, p = 0,91) y la mortalidad posope-ratoria (CV 5% vs. CC 8,7%, p = 0,5) fue menor en la cirugía videoasistida, sin diferencia estadísticamente signi-ficativa. El análisis de la morbilidad mostró que el grupo de CV tuvo menos complicaciones que la CC, grupo en el cual la complicación más frecuente fue la sepsis severa (STROC Tipo IV). Las complicaciones fueron más graves en los pacientes de la primera serie publicada. La estadía posoperatoria (CV 8,9 días vs. CC 10,6 días) fue menor en el grupo CV23.

Conclusión

El abordaje videoasistido es un procedimiento seguro y eficaz para la resolución del íleo biliar.

Referencias bibliográficas

1.  López C, Planells M, García R, Rodero D. Íleo biliar. Aportación de nuestra casuística (21 casos). Cir Esp. 1997; 61:357-60.

2.  Rodríguez-Sanjuán JC, Casado F, Fernández MJ, Morales DJ, Naranjo A. Cholecystectomy and fistula closure versus enterolitho-tomy alone in gallstone ileus. Br J Surg. 1997; 84:634-7.

3.  Gutstein D, Herrainz R, Alcaín G, Luna R, García D, Vara-Thorbeck C. Síndrome de Bouveret: enfoque diagnóstico y terapéutico a propósito de un nuevo caso. Cir Esp. 1997; 61:473-5.

4.  Reisner RM, Cohen JR. Gallstone ileus: a review of 1001 reported cases. Am Surg. 1994; 60:441-6.

5.  Martin F. Intestinal obstructon due to gallstones. Ann Surg. 1912; 55:725.

6.  Raiford TS. Intestinal obstructon due to gallstone. Ann Surg. 1961; 153:830.

7.  Bouveret L. Sténose du pylore adhérent a la vésicule. Rev Med (Paris). 1896; 16:1.

8.  Ruiz HD, Bruno M, Almasqué O, García R, Giménez M, Faillace R y cols. Morbimortalidad en el íleo biliar: estudio comparativo de dos décadas. Cir Esp. 1997; 62: 191-4.

9.  Pérez A, Pérez D, Calvo M, de Fuenmayor ML, Martin R, Turégano F y cols. Obstrucción aguda de colon secundaria a litasis biliar. Rev Esp Enferm Dig. 1996; 88:805-8.

10. Vidal O, Seco JL, Álvarez A, Triñanes JP, Serrano LP, Serrano SR. Síndrome de Bouveret: cinco casos. Rev Esp Enferm Dig. 1994; 86:839-44.

11. Blanco FJ, Artgas JM, Fuertes MI, Hernando E, García JL, Del Río F. Síndrome de Bouveret: diagnóstico preoperatorio por imagen. Cir Esp. 2000; 67:619-20.

12. Schute H, Bastas J, Csendes A, Yarmuch J, De la Cuadra R, Chiong H, et al. Gallstone ileus. Hepatogastroenterology. 1992; 39:562-5.

13. Marco SF, López JV, Fernández P, San Miguel MM, Gil S, Jornet J y cols. Síndrome de Bouveret: hallazgos clínicos y radiológicos. Rev Esp Enferm Dig. 1999; 91:144-8.

14. Sans M, Feu F, Panés J, Piqué JM, Terés J. Obstrucción duodenal por litasis biliar (síndrome de Bouveret). Gastroenterol Hepatol. 1996; 19:519-20.

15. Moreno FJ, Antúnez S, Pérez A, Cabello A, Rodríguez JM, Tore A y cols. Fístulas biliodigestivas espontáneas. Presentación de 23 casos. Cir Esp. 1997; 61:410-4.

16. Pelayo A, Sola R, Casals R, Mias MC, De la Fuente MC, Fermiñán A y cols. Valoración del paciente con íleo biliar. Tratamiento y seguimiento. Cir Esp. 2000; 67:264-7.

17. Oikarinen H, Paivansalo M, Tikkakoski T, Saarela A. Radiological findings in biliary fistula and gallstone ileus. Acta Radiol.1996; 37:917-22.

18. Franklin ME Jr, Dorman JP, Schuessler WW. Laparoscopic treatiment of gallstone ileus: a case report and review of the lite-rature. J Laparoendosc Surg. 1994; 4:265-72.

19. Scarpa FJ, Borges J, Mullen D. Gallstone ileus. Am J Surg. 2000; 180:99.

20. Rivadeneira DE, Curry WT. Images of interest. Gastrointestinal: gallstone ileus. J Gastroenterol Hepatol. 2001; 16:105.

21. García FJ, Márquez R, Franco JD, Medina J. Íleo biliar. ¿Por qué tanto conservadurismo? Cir Esp. 1998; 63:328-9.

22. Lobo DN, Jobling JC, Balfour TW. Gallstone ileus: diagnostic pitalls and therapeutic successes. J Clin Gastroenterol. 2000; 30:72-6.

23. Fiolo FE, Staltari DA, Ruiz D. Ileo biliar: Experiencia de un Hospital General. Rev Argent Cirug. 1990; 59:152.

Creative Commons License Todo el contenido de esta revista, excepto dónde está identificado, está bajo una Licencia Creative Commons