Carta cientifica

Tratamiento bimodal de la colangits hidatidica. Informe de un caso

Bimodal management of accute hydatid cholangits. A case report

 

Luciano Nahás Combina, Manuel Cervet, Mónica Pasarin, Fernando Martinez Lascano, Daniel García Andrada

Nuevo Hospital San Roque, Córdoba, Argentina

Correspondencia: E-mail: manuelcervet_1@hotimail.com

 

La enfermedad hida-tidica (EH) es una infección parasitaria producida por la larva del género Equinococcus, más frecuentemente de la especie E. granulosus¹. La infección tene una distribución geográfica cosmopolita. Las regiones con mayor prevalencia a nivel mundial son: Europa y Asia (región Mediterránea, China y Rusia), África (región nordeste), Australia y América del Sur. En la Argentina, la EH está difundida en todo el territorio -es más prevalente en zonas rurales- y afecta a un 30% de este comportándose de manera endémica².

El hígado es el órgano más frecuentemente afectado en el 75% de los casos³. La forma de presentación varía según el tamaño y la velocidad de crecimiento del quiste. En la mayoría de los casos son asintomát-cos. La ruptura intracanalicular, la complicación más frecuente, puede dar como resultado la formación de una fistula quisto-biliar en el 5-25% de los casos⁴. Como consecuencia, la ictericia obstructiva y la colangits aguda causadas por remanentes hida-tidicos en la vía biliar principal se pueden observar tanto en el preoperatorio como en el pos-quirúrgico.

La cirugía está indicada en pacientes sintomáticos o con complicaciones de la EH. El objetivo principal es la escisión total de la lesión. El manejo quirúrgico depende del número, tamaño, localización de los quistes y las complicaciones asociadas. Los métodos endoscópicos son

alternativos a la cirugía para el tratamiento de las complicaciones con menor morbilidad y tempo de estadía hospitalaria⁵. La asociación de ambos para el tratamiento de la colangits aguda consttuye el tratamiento bimodal (tib). La combinación de esfinteropapilotomía endoscópica (EE), drenaje quirúrgico de la vía biliar principal y el tratamiento del quiste conforma el tratamiento tripolar⁶.

Se presenta el caso de una mujer de 46 años oriunda de Trelew, provincia de Chubut, República Ar-gentina, sin antecedentes patológicos ni quirúrgicos. Ingresó en el Servicio de Emergencias por presentar dolor abdominal en hipocondrio derecho, ictericia mucocutá-nea y febre de 39 °C, de 4 días de evolución. Al examen fisico se encontró inestabilidad hemodinámica: presión arterial 80/60 mm Hg; frecuencia cardíaca 60 por minuto; temperatura 39,2 °C; frecuencia respiratoria 35 por minuto. Piel y mucosas secas, ictericia mucocutánea. Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, sin defensa ni reacción peritoneal. Fue admitida en Unidad de Terapia Intensiva para manejo de la colangits.

El laboratorio informó hematocrito 35%, eri-trosedimentación 6 mm/h, recuento de glóbulos blancos 19,2 × 103/L, ácido láctico 3,1 mmol/L, aspartato aminotransferasa 419 U/L, alanino aminotransferasa 616 U/L, fosfatasa alcalina 2952 U/L, amilasa 456 U/L, bilirrubina total 21,6 mg/dL, bilirrubina directa 18,7 mg/dL. La ultrasonografa mostró tumoración predominantemente sólida con áreas quísticas en su interior de 121 mm de diámetro en segmento VII y VIII (Gharbi IV). La tomografa computarizada de abdomen evidenció masa heterogénea de 103 × 96 mm con áreas quísticas en segmentos VII y VIII con burbujas aéreas en su interior, compatible con quiste hidatidico abscedado (Fig. 1).

La colangiopancreatografa retrógrada endos-cópica (CPRE) objetivó una papila levemente protruida en segunda porción duodenal con material mucinoso en el poro, sin salida espontánea de bilis. Se realizó EE con extracción con sonda de Dormia de bilis purulenta y membranas hidatidicas (Fig. 2).

Se inició tratamiento con albendazol 600 mg/ día. La paciente evolucionó favorablemente las primeras 48 horas. Al tercer día registró episodios febriles con empeoramiento de parámetros analíticos de laboratorio. Se decidió abordaje convencional, operación de Mabit-Lagrot.

 

TC que muestra quiste hidatidico abscedado en segmentos VII y VIII del hígado

 

Con la paciente en quirófano bajo anestesia general, se realizó incisión subcostal derecha amplia, objetivándose tumoración hepática en segmentos VII y VIII. Se procedió al aislamiento con campos estériles, punción y aspiración de líquido biliopurulento; al reemplazo del contenido del quiste por sustancia escolicida (solución de cloruro de sodio al 14%); al vaciado del quiste con extracción de membranas germinativas; al destechamiento y marsupialización del quiste (Fig. 3). La colecistectomía retrógrada con colangiografa in-traoperatoria objetivó dilatación de la vía biliar intra-hepática y extrahepática y fistula con el árbol biliar derecho con presencia de restos hidatidicos en colédoco distal (Fig. 4).

Se completó el abordaje tripolar con la coledo-cotomía y colocación de tubo en T. El tempo quirúrgico fue de 120 minutos sin complicaciones intraoperatorias ni posoperatorias. Se otorgó el alta hospitalaria al quinto día posquirúrgico.

Al trigésimo día se realizan ultrasonografa abdominal y tomografa computarizada control sin evidenciarse alteraciones significativas.

La CPRE es un método seguro y eficaz para diagnosticar complicaciones de la EH que involucran la vía biliar principal. Sin embargo, su rendimiento es superior como método terapéutico⁵. Con su advenimiento ha disminuido la necesidad de exploración quirúrgica de la vía biliar con coledocotomía y colocación de tubo en T; no obstante, la cirugía sigue siendo un recurso te-rapéutico indicado ante el fracaso de la endoscopia.

La ictericia obstructiva y la colangits aguda son complicaciones comúnmente asociadas a la hidat-dosis hepática y están causadas por la obstrucción de la vía biliar por remanentes hidatidicos. Si bien no existe evidencia cientifica suficiente que avale el uso rutinario de la CPRE de manera preoperatoria, actualmente la EE es el tratamiento de primera línea para la colangits hi-datidica⁵.

Colangiografia: fuga biliar (línea continua), colédoco ocupado por membranas hidatidicas (línea discontinua)

 

Los beneficios del uso de la CPRE son, en primer lugar, tratar la colangits aguda y permitr la cirugía electiva de la EH hepática, reducir el riesgo de fistula biliar posoperatoria y el tempo de estadía hospitalaria de los enfermos y, por último, extraer membranas hidatidicas de la vía biliar principal sin necesidad de una coledocotomía y así disminuir el porcentaje de casos de exploración quirúrgica del árbol biliar.

En el presente caso, ante la recurrencia de colangits aguda tras el fracaso de la CPRE, se optó por realizar un tratamiento quirúrgico conservador por su baja tasa de comorbilidad y complicaciones asociadas y debido a la presencia de una gran masa hepática mayor de 10 cm con proximidad a las venas suprahepáticas⁷.

Se decidió realizar la operación de Mabit-Lagrot, que consiste en el destechamiento y la evacuación interna del quiste que cursó sin complicaciones poso-peratorias. Con el drenaje quirúrgico de la vía biliar principal se completó el tib de la colangits aguda y el tratamiento tripolar de la enfermedad causal.

La CPRE preoperatoria es un método seguro y eficaz para el tratamiento de la colangits aguda como complicación de la EH. Sin embargo, en aquellos casos en que persiste la infección de la vía biliar, el tib que combina métodos endoscópicos y quirúrgicos consttu-ye el tratamiento de elección para su manejo.

Referencias bibliográficas

1.  Sayek I, Yalin R, Sanaç Y. Surgical treatiment of hydatid disease of the liver. Arch Surg. 1980; 115:847-50.

2.  Guarnela E. La equinococosis quística como enfermedad parasitaria transmitida por alimentos. Coyhaique: Organización Panamericana de la Salud; 2008.

3.  Regan JK, Brown RD, Marrero JA, et al. Chronic pancreatts resulting from primary hydatid disease of the pancreas: a case report and review of the literature. Gastrointest Endosc. 1999; 49:791-3.

4.  Bedirli A, Sakrak O, Sozuer EM, et al. Surgical management of spontaneous intrabiliary rupture of hydatid liver cysts. Surg Today. 2002; 32: 594-7.

5.  Akaydin M, Erozgen F, Ersoy Y, Birol S, Kaplan R. Treatiment of hepatic hydatid disease complicatons using endoscopic retrograde cholangiopancreatography procedures. Can J Surg. 2012; 55(4):244-8.

6.  Nari G, Ponce O, Cirami M, Jozami J, Toblli J, Moreno E, et al. Five Years Experience in Surgical Treatiment of Liver Hydatidosis. Int Surg. 2003; 88:194-8.

7.  Gavara C, López-Andujar R, Ibáñez T, Ramia J, Herraiz A, Orbis F, et al. Review of the treatiment of liver hydatid cysts. World J Gastroenterol. 2015; 21(1): 124-31.