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Mediastinoscopia. Análisis de 107 casos

Mediastinoscopy. Analysis of 107 cases

 

Alfredo A. Aquino, César A. Fernández Roth, Lucía S. Cuper, Raúl D. Orban, Ricardo A. Torres

Servicio de Cirugía General, sector Cirugía Torácica, Hospital Escuela Gral. San Martin Corrientes, Argentina.

E-mail: luciasoledadcuper@gmail.com

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RESUMEN

Antecedentes: el manejo actual del cáncer de pulmón debe realizarse según el TNM elaborado por la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC). La TC y la PET ayudan en la sospecha del estado de los ganglios mediastinales, mientras que la mediastinoscopia es un método que confrma su afectación citohistológica.
Este procedimiento permite además el diagnóstico de otras patologías.
Objetivos: evaluar los resultados de la mediastinoscopia en el diagnóstico y estadificación de enfermedades con compromiso ganglionar mediastinal.
Material y métodos: se estudiaron los resultados de 107 mediastinoscopias y videomediastinoscopias realizadas entre marzo de 2012 y marzo de 2014. Se incluyeron los pacientes con cáncer de pulmón (CP) sospechado o conocido y aquellos con enfermedades que presentaran compromiso ganglionar mediastinal. Las indicaciones fueron: diagnóstico y estadificación de CP en 73 casos, estadificación de CP en 13 y diagnóstico de adenopatas mediastinales en 21 pacientes. Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo negativo (VPN) y la rentabilidad diagnóstica.
Resultados: de 107 casos, 71 eran hombres (66,4 %). En 56 casos tuvimos un diagnóstico histológico de certeza. Se obtuvo una sensibilidad del 93,3%, una especificidad del 100%, valor predictivo positivo del 100%, valor predictivo negativo del 90% y una rentabilidad diagnóstica del 95,8 %. La morbilidad fue de 3 casos (3,1 %).
Conclusiones: la mediastinoscopia ha demostrado ser una técnica segura, muy específica y sensible en la valoración de la afección ganglionar, con una tasa muy baja de morbimortalidad.

Palabras clave: mediastinoscopia, pulmón, ganglios mediastinales.

ABSTRACT

Background: the current management of lung cancer should be based on the TNM staging, in accordance with the Internatonal Associaton for the study of Lung Cancer (IASLC). CT and PET scan help to rule out involvement of Mediastinal nodes, while mediastinoscopy may confrm involvement the histology of allow for the diagnosis of other diseases.
Objectives: to assess the results of mediastinoscopy in the diagnosis and staging of diseases with me-diastinal lymph node compromise.
Material and methods: we studied 107 mediastinoscopies and videomediastinoscopy carried out bet-ween March 2012 and March 2014. We included patents with lung cancer (CP) suspected or known and those with diseases that present mediastinal lymph node compromise. The indicatons were diagnosis and staging of CP in 73 cases, staging of CP 13, and diagnosis of mediastinal adenopathy in 21 patents. We calculated the sensitivity, specificity, the positive predictive value (PPV), the negative predictive value (NPV) and the diagnostic yield.
Results: of 107 cases, 71 were male (66.4%). In 56 cases, we had a histological diagnosis of certainty. A sensitivity of 93.3 %, specificity 100 %, positive predictive value of 100 %, negative predictive value of 90 % and a diagnostic accuracy of 95.8 % was obtained. The morbidity was three cases (3.1%).
Conclusions: the mediastinoscopy has proven to be a safe, very specific and sensitive technique in the assessment of lymph node involvement with a low rate of morbidity and mortality.

Keywords: mediastinoscopy, lung, mediastinal lymph nodes.

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Introducción

El TNM elaborado por la Asociación Internacional para el Estudio del Cáncer de Pulmón (IASLC) determina el manejo del cáncer de pulmón (CP). Esta clasificación permite una descripción estandarizada, la comparación de resultados y encuadrar a los pacientes en estadios dentro de los cuales su pronóstico y tera-péutica sean similares¹.

La tomografa computarizada (TC) de tórax y la tomografa por emisión de positrones (PET) ayudan en la sospecha diagnóstica de enfermedad ganglionar; la mediastinoscopia es el procedimiento de referencia (“gold standard”) de los métodos invasivos en la confr-mación histológica de su afectación¹.

El estudio anatomopatológico y cultivo de los ganglios mediante la mediastinoscopia ha demostrado su utlidad en el diagnóstico y evaluación de otras enfermedades tales como: tuberculosis, sarcoidosis, linfo-mas, eticétera.

El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados de la mediastinoscopia en el diagnóstico y esta-tificación de enfermedades neoplásicas e infamatorias con compromiso ganglionar mediastinal.

Material y métodos

Se estudiaron prospectivamente los resultados de 107 mediastinoscopias y videomediastinosco-pias realizadas entre marzo de 2012 y marzo de 2014. Se distribuyeron los pacientes en dos grupos: pacientes con CP (mediastinoscopia estadificadora) y pacientes con enfermedades que no fueran cáncer de pulmón y que presentaran compromiso ganglionar mediastinal (mediastinoscopia diagnóstica).

Se realizaron 86 mediastinoscopias estadi-ficadoras y 21 diagnósticas. Las indicaciones fueron: diagnóstico y estadificación de CP en 73 casos, estadif-cación de CP en 13, diagnóstico de adenopatas o tumores mediastinales en 21 pacientes.

La técnica utlizada fue la descripta por Car-lens; se realizó bajo anestesia general, intubación oro-traqueal y utlización de un videomediastinoscopio y un mediastinoscopio Storz. Se procedió al muestreo gan-glionar de los niveles 4 derecho e izquierdo y nivel 7, sobre la base de las recomendaciones de la ESTS (Eu-ropean Associatons for Cardio-Thoracic Surgery) y la IASLC (Internatonal Associatons for the Study of Lung Cancer). Se consideró el nuevo mapa ganglionar propuesto por la IASLC^{1, 7, 9}.

Los pacientes con CP, si la biopsia ganglio-nar fue positiva N2, fueron enviados a tratamiento neoadyuvante, y, en los casos N3, se los envió a tratamiento sistémico definitivo.

La mediastinoscopia se consideró como resultado verdadero positivo (VP) cuando se obtuvo un diag-nóstico histológico de enfermedad.

Cuando el resultado histológico de la medias-tinoscopia fue negativo para CP y coincidió con el hallazgo quirúrgico, se lo consideró resultado verdadero negativo (VN).

Se consideró falso negativo (FN) cuando el estudio histológico de la mediastinoscopia fue negativo y el estudio del mismo nivel ganglionar obtenido por toracotomía o toracoscopia fue positivo.

No existen falsos positivos (FP).

Se calcularon la sensibilidad, la especificidad, el valor predictivo positivo (VPP), el valor predictivo ne-gativo (VPN) y la rentabilidad diagnóstica de la medias-tinoscopia (Tabla 1).

Análisis estadístico

La evaluación estadística se estableció en forma descriptiva y los datos fueron recogidos en una tabla de Excel (Microsof) para analizarlos estadísticamente utlizando el programa IBM SPSS Statstics versión 21.

Resultados

De 107 mediastinoscopias y videomediastinos-copias, 71 fueron hombres (66,4%) y 36 mujeres (33,6%). La edad media fue de 57,95 años (rango de 27-83 años).

En 56 (52,3%) se obtuvo un diagnóstico histológico de certeza, 41 casos de las mediastinoscopias estadificadoras (38,3%) y 15 casos (14%) de las diag-nósticas. Sus resultados se detallan en la tabla 1. En promedio se biopsiaron 2 estaciones ganglionares por paciente (rango de 1 a 4); el nivel ganglionar más biop-siado fue el 4 derecho (100% de los casos); se obtuvieron muestras del nivel 4 izquierdo en el 45,7% de las mediastinoscopias.

De las 86 mediastinoscopias estadificadoras, 41 fueron positivas; la estrpe más frecuente fue el carcinoma de células no pequeñas (44,1%).

En 15 de las 21 mediastinoscopias diagnóst-cas realizadas se obtuvo resultado positivo: 3 casos de tuberculosis, 1 caso de sarcoidosis, 2 casos de metástasis de carcinoma renal de células claras, 1 de metástasis de hepatocarcinoma y 8 de linfoma.

Hubo 11 sospechas de enfermedad me-diastinal metastásica, que fueron histológicamente negativas (5 del grupo de las mediastinoscopias es-tadificadoras y 6 del grupo de las mediastinoscopias diag-nósticas); estos pacientes abandonaron su seguimiento.

Los valores VP, VN, FN y FP se muestran en la tabla 2.

Se obtuvo una sensibilidad del 93,3%, una es-pecificidad del 100%, un valor predictivo positivo del 100%, un valor predictivo negativo del 90% y una rentabilidad diagnóstica del 95,8% (Tabla 3).

 

La morbilidad fue de 3 casos (3,1%): una lesión de nervio recurrente izquierdo y 2 infecciones de la herida quirúrgica que respondieron al tratamiento con antibioticoterapia. No hubo complicación intraoperatoria. La mortalidad fue de un caso (1,04%) por insuficiencia respiratoria con síndrome de vena cava superior, 48 horas después del procedimiento.

Discusión

A pesar de los avances en los diagnósticos por imágenes, la mediastinoscopia continúa siendo el procedimiento de referencia (“gold standard”) en la evaluación del compromiso ganglionar mediastinal^3,4,6,7,13 con una rentabilidad diagnóstica descripta del 97%, similar a la de nuestra experiencia (95,8 %).

En toda tumoración mediastinal es imprescindible el diagnóstico anatomopatológico, ya que pueden tener una variada etología que requiere diversas conductas terapéuticas¹³.

En esta serie consecutiva de pacientes, la me-diastinoscopia ha mostrado una sensibilidad del 93,3% y una especificidad del 100% en el diagnóstico de los ganglios de los niveles 4 y 7 coincidiendo con los resultados de otras experiencias internacionales^{4, 6, 11,12}.

No se incluyeron en este trabajo la exploración de los niveles 5 y 6, realizadas por videotoracoscopia en casos de adenomegalias o tumores del lóbulo pulmonar superior izquierdo.

En las lesiones provenientes de CP y metástasis de tumores extratorácicos, la mediastinosco-pia tene un 80% de positividad. Su empleo en forma preoperatoria es un método fable para la evaluación mediastinal^8-10. El uso de la mediastinoscopia rutinaria, al detectar metástasis mediastinales, ha reducido signi-ficativamente del número de cirugías innecesarias.

No existen contraindicaciones absolutas, aunque el antecedente de mediastinoscopia previa, tra-queostomía y cirugías cervicales puede dificultar su realización. Los casos de síndrome de vena cava superior requieren una disección cuidadosa para evitar el riesgo de sangrado.

La morbilidad global varía entre 0,9-4% y la mortalidad en alrededor de 1%, por lo cual nuestros resultados están dentro de la experiencia internacional ^{2, 8-10}. Las más frecuentes son las lesiones vasculares, el neu-motórax y la perforación traqueobronquial. La biopsia ganglionar es la causa más frecuente de sangrado, aunque suele ser leve y cede espontáneamente⁴. Entre el 0,01 y el 0,6% de las mediastinoscopias requieren una reintervención quirúrgica de urgencia por sangrado de vena ácigos, vena cava superior o arterias bronquiales. En nuestra experiencia no tuvimos toracotomías o reintervenciones de urgencia. El paciente con síndrome de vena cava superior falleció a las 48 horas por insuficien-cia respiratoria. Frente al análisis de las complicaciones en este procedimiento resulta fundamental destacar las ventajas de la videomediastinoscopia, ya que facilita la disección evitando accidentes intraoperatorios, mag-nifica la imagen y posibilita el uso de más de un instrumento simultáneamente. Al transmitr las imágenes a un monitor resulta de mucha utlidad para la docencia y la enseñanza. Permite además la grabación del procedimiento y su posterior análisis.

Numerosas publicaciones recomiendan la ut-lización de la exploración quirúrgica en la estadificación mediastinica del CP de forma sistemática, independientemente de los hallazgos de la TC, debido a que hasta el 17% de los casos en los que la TC no ha revelado adeno-patas mayores de 1 cm presentan afección ganglionar durante la cirugía⁴. El grupo de la Sociedad Española de Neumonología y Cirugía Torácica (SEPAR) sostene que alrededor del 40% de los ganglios mediastinicos sugestivos de malignidad según la TC son histológicamente benignos, y que el 20% de los aparentemente benignos finalmente no lo son. Incluso los estadios clínicos IA pueden presentar afectación histológica de malignidad entre el 5-15% que podrían ser detectados por la mediastinoscopia. Dada la escasa especif-cidad de la TC consideramos, al igual que otros autores, que esta y la mediastinoscopia deben ser pruebas complementarias^{1, 11}.

El uso de tecnologías nuevas y de métodos menos invasivos para tomar muestra de los ganglios ha avanzado mucho en la última década; el EUS y EBUS son métodos con buena rentabilidad diagnóstica, principalmente cuando los ganglios parecen estar comprometidos en el análisis imagenológico, tamaño de los ganglios entre 5 y 20 mm^{1, 5}, pero no están fácilmente disponibles, requieren otra curva de aprendizaje y son muy costosos. De igual manera, la mediastinoscopia continúa siendo un método subutlizado, quizá porque no todos los centros cuentan con el equipamiento necesario y con cirujanos torácicos experimentados.

En los casos de enfermedades con compromiso mediastinal como la sarcoidosis, los linfomas y la tuberculosis se obtene diagnóstico con la mediastinos-copia en el 90 al 100% de los casos constituyéndose en un procedimiento de elección indiscutible¹³.

Conclusión

La mediastinoscopia ha demostrado ser una técnica segura, muy específica y sensible en la valoración de la afección ganglionar. Presenta una tasa muy baja de morbimortalidad, por lo que resulta de gran utlidad en todos los pacientes con diagnóstico o sospecha de cáncer de pulmón y, asimismo, como técnica diagnóstica en pacientes con enfermedades ganglionares mediastinales de otro origen patológico.

Este análisis fue presentado en el 85° Congreso Argentino de Cirugía y el 58° Congreso Argentino de Cirugía Torácica, año 2014.

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