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Revista argentina de cirugía

versión impresa ISSN 2250-639Xversión On-line ISSN 2250-639X

Rev. argent. cir. vol.108 no.3 Cap. Fed. set. 2016

 

Articulo original

Mesotelioma pleural maligno

Malignant pleural mesothelioma

 

Claudio A. Ruiz, Emiliano A. Gloazzo, Alejandro D. Giacoia, Walter G. Otero

Hospital Nacional Profesor Alejandro Posadas. Sector Cirugía de Tórax,

Buenos Aires, Argentina. E-mail: caruiz@intramed.net


RESUMEN

Antecedentes: el mesotelioma pleural maligno es un tumor extremadamente agresivo, con incidencia desconocida y diagnóstico complejo. El tratamiento de esta grave enfermedad es decepcionante, con escasa respuesta a la quimioterapia o a la radioterapia o a ambas. La cirugía combinada con el tratamiento adyuvante se presenta como la terapia más eficaz en términos de supervivencia.
Objetivo:
analizar nuestra experiencia en el tratamiento de esta patología poniendo énfasis en la terapia trimodal para pacientes en estadios iniciales.
Material y métodos: se analizaron 22 pacientes, 18 con mesotelioma epitelial, 3 sarcomatoide y 1 bifásico. La terapéutica indicada se adecua a la estadificación, reserva cardiopulmonar y al status performance. La población estudiada se dividió en tres grupos: Grupo 1: pleuroneumonectomía ampliada (n = 6), Grupo 2: pleurectomía/decorticación (n = 7) y Grupo 3: sellamiento pleural (n = 9).
Resultados:
en el Grupo 1 hubo una fistula bronquial y una fistula traqueoesofágica. No hubo mortalidad operatoria y la supervivencia media alcanzada fue de 22 meses. En el Grupo 2, las complicaciones fueron derrame pleural recidivante y una cavidad pleural residual. Falleció un paciente por arritimia y la supervivencia media alcanzada fue de 11,8 meses. En el Grupo 3, la toracoscopia con sellamiento fracasó en dos pacientes. No se registró mortalidad operatoria y la supervivencia media fue de 5 meses.
Conclusiones:
según nuestra experiencia, el tratamiento quirúrgico asociado a terapia adyuvante constituye la mejor alternativa terapéutica para el control local y supervivencia.

Palabras clave: mesotelioma pleural maligno, pleurectomía/decorticación, pleuroneumonectomía.

ABSTRACT

Background: malignant pleural mesothelioma is an aggressive tumor with uncommon incidence and dificult diagnosis. The treatiment of this pathology is disappointing, with bad response to chemora-diotherapy only. According to recent publicatons, multimodal treatiment should be the best modality to improve prognosis.
Objetives: to analyze our experience with combined treatiment modalites in early stage patents.
Material and methods: we analyzed 22 patents, 18 with epithelial, 3 sarcomatoide, and 1 biphasic subtype. On the basis of cardiopulmonary reserve, nutritonal status and TNM staging, we divided our patents in three groups according to the therapeutic modality: Group 1: extrapleural pleuropneumo-nectomy (n = 6); group 2: pleurectomy/decorticaton(n = 7); group 3: pleural sinphisis (n = 9).
Results: Group 1: one bronchial fistula and tracheoesophageal fistula was reported with no operative mortality. Median survival was 22 months. Group 2: recidivant pleural efusion and residual pleural cavity with a patent who died due to arrhythmia. Median survival was 11.8 months. Group 3: two patents with recidivant pleural efusion. No operative mortality. Survival: 5 months.
Conclusions: in our experience, the best survival was observed using multimodal treatiment, including surgery and chemoradiotherapy.

Keywords: pleural malignant mesothelioma, pleurectomy/decorticaton, pleuropneumonectomy.


 

Introducción

El mesotelioma pleural maligno se origina en las células mesoteliales de la pleura parietal y visceral.

Es extremadamente agresivo y la supervivencia media desde la aparición de los síntomas es inferior a doce meses3-5.

La prevalencia exacta es desconocida, pero se estima que los mesoteliomas representan menos del 1% de todos los tumores malignos5. Esta patología usualmente se vincula a la exposición con fibras de as-besto1.

La incidencia aumenta y se espera un pico de prevalencia en los próximos 20 años5,6. Esto ocurre porque la latencia entre la exposición y la aparición de la enfermedad puede ser de 30 a 40 años2-9.

El diagnóstico es complejo y requiere un adecuado interrogatorio, examen fisico, estudios radiológicos y anatomopatológicos. Diferenciar esta patología de un proceso benigno resulta dificultoso, como también lo es clasificar las distintas variedades histológicas de mesoteliomas pleurales10. Por ello, el estudio inmu-nohistoquímico es fundamental para identificar correctamente el mesotelioma y sus variantes histológicas, ya sea epitelial, sarcomatoide o bifásico.

El tratamiento de esta grave enfermedad decepciona, ya que la respuesta a la quimioterapia o a la radioterapia, o a ambas, es pobre. Los últimos trabajos cientificos mostraron que la cirugía resectiva combinada con tratamiento oncológico es la terapia más eficaz en términos de supervivencia.

El objetivo de esta presentación es mostrar nuestra experiencia en el tratamiento de tan grave patología, poniendo énfasis en la terapia trimodal para aquellos pacientes con mesotelioma pleural en estadios iniciales.

Material y métodos

En un período de 17 años (1998-2015) fueron tratados 22 pacientes con mesotelioma pleural maligno, de los cuales 18 fueron hombres y 4 mujeres.

La edad media fue 58 años y el rango 36-74.

El síntoma predominante fue el dolor torácico en 11 pacientes, tos en 16 y disnea en todos los enfermos. Once pacientes presentaron derrame pleural, a ellos se les realizó toracocentesis con examen fisicoquí-mico y citológico del líquido pleural.

Al diagnóstico se llegó por videotoracoscopia y biopsia en 17 casos, biopsia quirúrgica en 4 y mediast-noscopia en 1. La estrpe histológica correspondió a 18 pacientes con mesotelioma epitelial, 3 sarcomatoide y 1 bifásico. A partr del año 2004 se incorporó en nuestro hospital la inmunohistoquímica, que nos permitó diagnosticar con mayor certeza el mesotelioma.

Los marcadores más específicos y sensibles son mesotelina, calretinina y citoqueratina 5/6.

La mesotelina es positivo en 27% de los carcinomas escamosos y la citoqueratina 5/6 puede ser positivo en el carcinoma escamoso de pulmón y el ade-nocarcinoma pulmonar o de otras localizaciones4.

Dadas las dificultades diagnósticas que presenta esta patología, con dos marcadores positivos y dos marcadores negativos (CD 56, CEA, LEU M1, BerEp 4) sería suficiente para confrmar la presencia de un mesotelioma pleural maligno.

La estadificación prequirúrgica se realizó con fibrobroncoscopia y tomografa computarizada de tórax y abdomen. En aquellos enfermos a los que se les indicó pleuroneumonectomía ampliada (N: 6) se realizó videolaparoscopia previa a la resección y en el mismo acto quirúrgico para evaluar invasión peritoneal.

El sistema utlizado para la estadificación de nuestros pacientes fue la clasificación TNM propuesta por el IMIG (Internatonal Mesothelioma Interest Group)7.

La terapéutica indicada en nuestros pacientes se adecuó a la estadificación, la reserva cardiopulmo-nar y al status performance. Creemos conveniente destacar que todos los pacientes incluidos en esta presentación fueron tratados por el mismo equipo quirúrgico. De esta manera se dividió a los 22 enfermos en tres grupos:

GRUPO 1 (n = 6 pacientes): los pacientes fueron aquellos menores de 70 años, con buen status performance (índice de Karnofisky mayor de 70), examen funcional respiratorio adecuado para realizar neumonectomía (VEF1 mayor de 2,5 L), enfermedad limitada a un hemi-tórax con ausencia de invasión ganglionar mediastinal y peritoneal (estadios I y II IMIG) y portador de un meso-telioma de estrpe epitelial. La estadificación prequirúr-gica incluyó a tres pacientes en el estadio I (T1b N0 M0) y tres en el estadio II (T2 N0 M0).

El tratamiento quirúrgico realizado fue pleu-roneumonectomía ampliada a pericardio y diafragma, con reemplazo protésico de ambos asociado a quimioterapia y radioterapia. El abordaje quirúrgico fue a través de una toracotomía posterolateral por quinto espacio intercostal. Se resecó la pleura parietal tumoral por vía extrapleural y la neumonectomía con vaciamiento mediastinal. Fue necesaria una toracotomía accesoria baja para acceder a los senos costodiafragmáticos y poder realizar una resección total. Este último abordaje nos permitó la resección diafragmática y su reemplazo protésico. El pericardio fue resecado y reemplazado con una malla de polipropileno multifenestrado. La es-tadificacion histológica coincidió con la estadificación prequirúrgica en los tres pacientes incluidos en el estadio 1 y en dos del estadio 2; un paciente de este último grupo presentó N2 positivo en la anatomía patológica, por lo cual se lo ubicó en el estadio 3. El tratamiento adyuvante incluyó tres ciclos de la combinación cisplat-no-permetrexed, sumados a radioterapia (50 gy) en los seis pacientes que integran este grupo.

GRUPO 2 (n = 7 pacientes): fueron incluidos aquellos pacientes con mesotelioma epitelial pero con índice Karnofisky límite, examen funcional respiratorio con contraindicación para neumonectomía, enfermos añosos y pacientes portadores de otras comorbilidades. La estadificación prequirúrgica incluyó a los siete pacientes en el estadio 1(T1 b N0 M0) por presentar invasión de pleura parietal y visceral.

La operación realizada fue pleurectomía/de-corticación con conservación de parénquima pulmonar. Se abordó por toracotomía posterolateral y se efectuó la pleurectomía parietal total y la decorticación de la pleura visceral tumoral, conservando el parénquima pulmonar. Se completó el tratamiento con quimioterapia adyuvante, utlizando cisplatino-etopósido en 4 pacientes y cisplatino-permetrexed en 1. La radioterapia, combinada con quimioterapia, se indicó en 4 enfermos.

GRUPO 3 (n = 9 pacientes): los pacientes incluidos en este grupo presentaron enfermedad avanzada (estadio III y IV IMIG) y se les realizó videotoracoscopia y sella-miento pleural con talco como tratamiento del derrame pleural recidivante. Se completó la terapéutica con quimioterapia.

Resultados

De los 6 pacientes incluidos en el grupo 1 (Tabla 1), 1 paciente presentó una fistula bronquial posneumonectomía y otro paciente una fistula tra-queoesofágica como consecuencia de la progresión de la enfermedad, que fueron tratados con toracostoma y endoprótesis, respectivamente.

No hubo mortalidad operatoria en este grupo. La supervivencia alcanzada en los pacientes de este grupo figuran en la tabla 2. Merece destacarse que, en el paciente con invasión ganglionar mediastinal, la supervivencia fue de 7 meses. La supervivencia media fue de 22 meses.

En el grupo 2 (n = 7), las complicaciones fueron: derrame pleural recidivante en un paciente, tratado con toracocentesis seriada y una cavidad pleural residual en otro enfermo. Un paciente falleció en el posoperatorio inmediato por sangrado (14,2%). Un paciente se perdió del seguimiento. Se muestra la estrpe histológica, la terapéutica empleada y la supervivencia de los pacientes incluidos en este grupo (Tabla 2). La supervivencia media alcanzada fue de 11,8 meses.

PN, pleuroneumonectomía; QT, quimioterapia; RT, radioterapia.

 

En el Grupo 3 (n = 9), la videotoracoscopia y sellamiento pleural con talco fracasó en dos pacientes al presentar ellos derrame pleural recidivante. No se registró mortalidad operatoria. Dos pacientes no cont-nuaron el tratamiento y se perdieron del seguimiento. La supervivencia media en este grupo de enfermos fue de 5 meses.

Discusión

El mesotelioma pleural maligno continúa siendo una entidad de dificil diagnóstico, tratamiento con-trovertido y pronóstico sombrío. La naturaleza agresiva y difusa de esta enfermedad, sumada a la evolución inexorablemente fatal, ha llevado al nihilismo terapéu-tico. Sin embargo, en los últimos 20 años, el avance en la técnica quirúrgica y en el tratamiento oncológico combinado ha mejorado sensiblemente la supervivencia. La estrpe celular, la invasión ganglionar mediastinal y transdiafragmática continúan siendo factores pronós-ticos determinantes.

La terapia trimodal que incluye cirugía, quimioterapia y radioterapia se ha convertido en la mejor opción de tratamiento para pacientes con enfermedad limitada a un hemitórax y buen status performance. La franca mejoría en la mortalidad operatoria de la cirugía resectiva, en especial en la pleuroneumonectomía, posibilitó la utlización de esa técnica con el objeto de realizar una resección completa macroscópica.

El tratamiento integral de esta patología requirió en nuestro hospital un abordaje multidisciplinario, con cirujanos torácicos, neumonólogos, oncólogos e intensivistas. De esta manera se trataron 13 pacientes con cirugía resectiva acompañada de tratamiento adyuvante. La utlización de una u otra técnica, ya sea la pleuroneumonectomía ampliada (Fig. 1) o la pleurectomía/decorticación, se adecuó básicamente a la reserva cardiopulmonar y al status performance de los pacientes, sabiendo que con la pleuroneumonectomía se logra mayor citorreducción pero también mayor morbimortalidad que con la pleurectomía/decorticación.

CA Ruiz y cols. Mesoteliona pleural maligno. Rev Argent Cirug 2016;108(3):109-112

 

Pleuroneumonectomía, resección de pericardio y de diafragma

La supervivencia media de 22 meses alcanzada en los 6 pacientes del Grupo 1 nos alienta a cont-nuar con esta modalidad terapéutica, siguiendo la experiencia de Sugarbaker, quien fue pionero en alcanzar una supervivencia aceptable en estadios iniciales.

Siguiendo las recomendaciones del IMIG (In-ternatonal Mesothelioma Interest Group), los puntos sobresalientes para el mejor diagnóstico y tratamiento de esta patología son los siguientes:

• El subtipo histológico debe ser identificado por biopsia e inmunohistoquímica antes de iniciar el tratamiento.

• Debe realizarse una correcta estadificación para indicar la terapéutica correspondiente.

• Los pacientes con mesotelioma pleural maligno serán evaluados por un equipo multidisciplinario que incluye oncólogos, neumonólogos y cirujanos torácicos.

• La resección quirúrgica completa macroscópica y el control de micrometástasis desempeñan un papel vital en la terapia multimodal del mesotelioma pleural maligno.

• El tipo de cirugía por realizar, ya sea pleuroneumo-nectomía o pleurectomía/decorticación, depende de factores clínicos y de la preferencia y experiencia del equipo quirúrgico.

Los desafos futuros incluyen el desarrollo de nuevas alternativas terapéuticas -ya sea la terapia genética como los inhibidores de la angiogénesis y la quimioterapia hipertérmica- y el perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas resectivas.

Según nuestra experiencia, el tratamiento quirúrgico asociado a terapia adyuvante constituye la mejor alternativa terapéutica para el control local y supervivencia.

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