Comunicación breve

Metástasis pancreática metacrónica de carcinoma renal: informe de 4 casos

Metachronous pancreatic metastasis of renal carcinoma: report of 4 cases

 

Mariano G. Eticheverry, Leandro Pierini, Guillermo Ruiz, Francisco Aguilar, Ángel L. Pierini

Servicio de Cirugía General Mixta. Hospital J. B. Iturraspe. Santa Fe,

Argentina. E-mail: marianogabrieleticheverry@gmail.com

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RESUMEN

La enfermedad metastásica en el páncreas es una entidad rara, y el tumor primario más común que la produce es el carcinoma renal. Se realizó un estudio retrospectivo observacional de casos en un hospital de tercer nivel de complejidad, durante el período comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2014. Se analizaron los registros anatomopatológicos y clínicos de los pacientes que, luego de haber sido intervenidos por una neoplasia renal, hayan sufrido posteriormente una cirugía sobre la glándula pancreática. De 177 nefrectomías se obtuvieron 4 pacientes con esas características, de los cuales todos resultaron ser metástasis pancreática de carcinoma renal (2,25%). En todos los casos se realizó cirugía como único tratamiento. Hasta la fecha, 3 de los 4 pacientes permanecen vivos y libres de enfermedad. La resección pancreática por metástasis de un tumor renal de células claras puede realizarse con una morbimortalidad aceptable, teniendo un beneficio comprobado en términos de supervivencia del paciente.

Palabras clave: riñón, páncreas, carcinoma, metástasis.

ABSTRACT

Metastatic disease of the pancreas is a rare entity, and the most common primary tumor that occurs is carcinoma of the kidney. A retrospective observatonal study was performed in a hospital of third level of complexity during the period between January 2005 and December 2014. We analyzed the anatomical-pathological and clinical records of patents that afer having undergone surgery by a neoplasia of the kidney, have subsequently undergone surgery of the pancreatic gland. Out of 177 nephrectomies, 4 patents with these characteristics were observed, being all cases metastatic pan-creatic carcinoma of the kidney (2.25%). In all cases, surgery was the only treatiment. To date, 3 of the 4 patents remain alive and free of disease. Pancreatic resecton for metastases from renal cell cancer can be performed with acceptable morbidity and mortality rates, having a proved beneft in terms of patent survival.

Keywords: kidney, pancreas, carcinoma, metastasis.

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Introducción

La nefrectomía radical es la piedra angular del tratamiento para el carcinoma unilateral de origen renal, contando con un riñón contralateral funcionante^6,7. Sin embargo, es importante tener en cuenta que del 20 al 30% de los pacientes con enfermedad localizada tendrán una recaída después de la nefrectomía radical R0^6,7, el 5% a nivel local y un 50-60% a nivel pulmonar⁷. El desarrollo de metástasis de dicho tumor se manifesta más comúnmente en pulmones^6,7 pero a nivel pan-creático es una entidad poco frecuente^1,2,9.

La mediana de tempo antes de una recaída a nivel pancreático después de la nefrectomía es aproximadamente de 8,6 a 13,3 años según la serie^1,5,6, y cuando es menor de 2 años presenta un pronóstico desfavorable^1,2,7,11.

La enfermedad metastásica en el órgano pan-creático representa aproximadamente el 2% de todas las lesiones neoplásicas pancreáticas^1,2,5; el carcinoma renal (CR) es el más frecuente^1,11,14.

Si bien la resección de la metástasis pancreát-ca por CR tene un beneficio comprobado en términos de supervivencia del paciente^{1-6,8,10,11,15}, la quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia no poseen eficacia comprobada para este tipo de tumores^1,5,7,8,11.

El objetivo del presente trabajo es informar sobre 4 nuevos casos de metástasis pancreática metacrónica de CR describiendo cada caso particular y su posterior resolución.

Material y métodos

En un hospital de tercer nivel de complejidad, durante el período comprendido entre enero de 2005 y diciembre de 2014, se analizaron retrospectivamente los registros anatomopatológicos y clínicos de los pacientes que, luego de haber sido intervenidos por una neoplasia renal, hayan sufrido posteriormente una cirugía sobre la glándula pancreática. Se obtuvo un total de 4 pacientes que presentaban metástasis de CR.

Se recopiló información referente a edad, sexo, comorbilidades, diagnóstico, tempo de aparición de la metástasis luego de la nefrectomía, biopsias de las piezas quirúrgicas, tratamiento realizado, morbimortalidad y seguimiento.

Resultados

En nuestro centro, durante el período analizado, se realizaron 177 nefrectomías radicales por CR de las cuales 4 han recidivado a nivel pancreático (2,25%), todas ellas metástasis metacrónicas.

La edad promedio fue de 58,7 años (45-72) y predominó el sexo femenino (3:1). Uno de los casos presentó solo HTA, otro de ellos HTA asociada a depresión, el tercer caso solo depresión y el restante HTA y CA de ovario (Tabla 1).

En los 4 casos presentados se realizó nefrecto-mía radical por carcinoma de células claras. En todos, la cirugía fue R0 y el riñón afectado fue el izquierdo en 3 casos y el derecho en el restante. Tres de los pacientes presentaron Estadio II al momento de la nefrectomía y Estadio I el restante.

El diagnóstico de la recidiva pancreática fue durante el follow-up en 2 pacientes y por dolor abdominal en los restantes. El promedio del tempo que transcurrió entre la nefrectomía y la aparición de la metástasis pancreática fue de 84 meses (41-148).

Los métodos de imágenes empleados fueron la ecografa y la TC, y en ninguno de los casos se obtuvo muestra histológica previa a la cirugía. Las lesiones se localizaron en cabeza, cuerpo y cola pancreática (Fig. 1).

En todos los pacientes se realizó cirugía: en 1 caso duodenopancreatectomía cefálica, el cual falleció en el posoperatorio inmediato; en otro caso, pancrea-tectomía corporocaudal + esplenectomía, la cual no sufrió morbilidad alguna; en el tercer caso, pancreatec-tomía central + pancreato-yeyuno anastomosis, la cual sufrió una fistula de bajo débito en el posoperatorio y, por último, se realizó enucleación de la formación en el caso restante, la cual tampoco sufrió morbilidad. Todas las biopsias evidenciaron metástasis pancreática de carcinoma de células claras (Fig. 2), tres de ellas con metástasis única y la restante con metástasis múltiple. Tras la resección de la metástasis ningún paciente recibió adyuvancia y hasta la fecha los 3 pacientes que soportaron la cirugía permanecen vivos y libres de enfermedad, si bien el seguimiento es de muy corto tem-po (un caso 9 meses, otro 3 meses y el restante 6 meses posresección pancreática).

Discusión

La enfermedad metastásica en el órgano pan-creático es poco frecuente ya que representa en estudios clínicos solo el 2-3% de todos los tumores en dicho nivel^{1,2,5,10,11,15}. El foco primario más común de esta enfermedad es el CR, seguido por el cáncer colorrec-tal, el melanoma, el cáncer de mama, el carcinoma de pulmón y el sarcoma (el orden de frecuencia cambia según la serie)^1,8,10,11.

La metástasis pancreática se puede presentar de forma sincrónica (15-27%^1,4,6) o, más frecuentemente, metacrónica¹. Se han descripto largos intervalos desde la nefrectomía hasta la aparición de la metástasis (hasta 27-29 años^1,2,5); esto indica un patrón biológico de crecimiento lento^1,10, lo que implica la realización de un follow-up prolongado, no menor de 10 años^1,2,6,10,11. No existe evidencia de que la localización y el estadio del tumor primario influyan sobre su comportamiento metastásico^6,11, pero sí está demostrado que un intervalo libre de tumor menor de 2 años implica un peor pronóstico^1,2,7,11.

fig 1:TC de caso número 3 (corte axial). Flecha: formación pancreática
fig 2:Carcinoma de células claras (40x)

Si bien no hay consenso, en general es una enfermedad que se diagnostica como metástasis única y asintomática a pesar de que pueden ser múltiples y existr síntomas inespecíficos o indistinguibles de otros tumores pancreáticos^1,2,5,6,8,11.

Ante la presencia de un tumor pancreático en un paciente con antecedente de una enfermedad maligna, se debe sospechar enfermedad metastásica.

Con respecto a las imágenes, la ecografia abdominal es un método mediante el cual se pueden identificar correctamente los nódulos bien delimitados e hipoecoicos respecto del parénquima pancreá-tico, característicos de esta enfermedad^4-6. La tomografia computarizada (TC) multslice también permite un adecuado acercamiento diagnóstico. En ella, las metástasis pancreáticas de CR aparecen como lesiones hipervascularizadas que, si bien no son patognomónicas de esta entidad, diferen del adenocarcinoma de páncreas, que tipicamente se encuentra como un tumor hipovascular^{1,2,4,5,10,11,15}. La resonancia magnética (RM) no brinda información adicional a la provista por la TC⁶. El papel de la FDG-PET puede ser de utlidad para descartar metástasis insospechadas^4,5,11 y el OctreoScan® no siempre puede diferenciar entre un tumor neuroendocrino y un tumor de otra etolo-gía^1,6. Por último, el uso de la ecoendoscopia es otro método que posee una alta sensibilidad para el diagnóstico de tumores pancreáticos, especialmente pequeños^8,10,11. Brinda la posibilidad de obtener muestra histológica, la cual en general no es necesaria para el diagnóstico y solo resulta útl en casos controvertidos1,5,11,15.

A pesar de que la metástasis pancreática del CR presenta un buen pronóstico con respecto a otros tumores metastásicos pancreáticos, la cirugía resectiva está indicada en todos los casos en que no exista extensión extrapancreática, en los que técnicamente la lesión sea resecable y cuando no existan comorbilida-des que la contraindiquen^{1-6,8,10,11,15}.

La quimioterapia, la inmunoterapia y la radioterapia no han demostrado eficacia en este tipo de tu-mor^1,5,11. Existen trabajos en los cuales los anticuerpos monoclonales como el bevacizumab, el sorafenib o el sinitinib han mostrado resultados alentadores^1,8,11-14; el último es de elección asociado a interferón (IFN) como primera línea terapéutica en pacientes con pronóstico favorable¹¹.

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