Carta cientifica

Síndrome de Bouveret. A propósito de un caso

Bouveret syndrome. A case report

 

Martin Salvaterra, Gonzalo Perrone, Néstor Campos

Servicio De Cirugía General Mixta, Hospital J. B. Iturraspe. Santa Fe, Argentina

E-mail: Martin Salvaterra: msalva79@hotmail.com

 

Se presenta una paciente de 72 años, con 7 días de evolución de dolor epigástrico tipo cólico, vómitos intermitentes sin bilis, reconociendo alimentos. Tiene antecedentes de litasis vesicular con sufrimiento crónico. Se constata dolor en hipocondrio derecho, y epigastrio, bazuqueo y clapoteo; por sonda nasogástrica se obtenen 900 mL de contenido gástrico sin bilis. La ecografa revela litasis vesicular y estómago distendido. La radio-grafa de abdomen no evidencia-patología alguna. A las 24 horas continúa con retención gástrica.

Se indica una fbro-gastroscopía de urgencia, que muestra estenosis gastroduo-denal por un cálculo impactado en el bulbo duodenal (Fig. 1) . Al resultar ineficaces las maniobras endoscópicas de extracción se realiza laparotomía de urgencia.

Exploración: estómago distendido. Cálculo impactado de 4 cm en región pospilórica. En segunda porción de duodeno se palpan cálculos de aproximadamente 2 cm. Vesícula escleroatrófica.

Se lleva el cálculo impactado hacia la luz gástrica. Por gastrostomía longitudinal en el antro (Fig. 2) se retra el cálculo. Otros cálculos se extraen con igual procedimiento. Se palpan 2 litos de aproximadamente 1 cm y 3 cm en la primera asa ileal. Por enterotomía transversal antemesentérica se los extrae (Fig. 3). No se trata el polo biliar. Dada la buena evolución, se le otorga el alta a las 72 horas.

El íleo biliar causa el 1 al 3% de los casos de oclusión mecánica del intestino; la cifra asciende a 25% en pacientes mayores de 65 años¹. El síndrome de Bou-veret representa el 5% de los casos de íleo biliar; son cálculos de gran tamaño que, por una fistula, emigran desde la vesícula o colédoco y se enclavan en el bulbo o la segunda porción duodenal. La fistula más frecuente es colecistoduodenal (60-70%), seguida por las colecistocólicas, colecistogástricas y coledocoduodenales. Este síndrome tene relación mujer-hombre de 7 a 1, es más común en la sexta y la séptma década de la vida^1-3. El 60-80% de los pacientes tenen historia previa de patología biliar.

Fibrogastrocopia de urgencia: estenosis gastroduodenal por un cálculo impactado en bulbo duodenal

El diagnóstico clínico es dificil de realizar. Los dolores epigástricos e hipocondrio derecho y vómitos pospran-diales son lo habitual (95%), el dolor cólico debido al peristaltismo de lucha. Las características del vómito dependerán de si la obstrucción es supravateriana o infravateriana, por causa de la bilis. La hemorragia digestiva alta puede presentarse como primera manifestación, observándose hematemesis o melena. Este sangrado es resultado de la instauración de la fistula o ulceración y erosión del canal pilórico y del duodeno producido por el cálculo. Las características radiológicas del síndrome de Bouveret son: aerobilia, imagen de cálculo, distensión gástrica y duodenal y niveles hidroaéreos proximales a la obstrucción^1,2. Rigler describió los hallazgos radiológicos: neumobilia, obstrucción intestinal y cálculo biliar ectópico³. Dos de estos tres signos serían patognomónicos de íleo biliar, pero se ven en menos del 21%. La ecografa da poca información: cálculos fuera de la vía biliar, aerobilia, dilatación gástrica, etic. La tomografa computarizada ayuda en todo cuadro agudo de abdomen y puede evidenciar una imagen compatble con una litasis en el sector gas-troduodenal, con un estómago francamente dilatado; raramente se visualiza una fistula. La colangiorresonan-cia, si las condiciones del paciente lo permiten, permite conocer la situación del árbol biliar.

El diagnóstico se obtene con la endoscopia digestiva, una vez evacuado el estómago, mostrando la presencia del cálculo, pero muchas veces no permite el avance del endoscopio. En nuestro caso clínico ocurrió eso. Se puede utlizar como tratamiento para hacer la extracción por vía endoscópica.

El éxito de estas maniobras depende del tamaño del cálculo (menor de 6 mm), de la fijación de este a la fistula y de las características del duodeno, además de la experiencia y habilidad del endoscopista³. El abordaje endoscópico debe ser considerado como la primera línea de tratamiento.

Sobre el tratamiento quirúrgico existe controversia en relación con efectuarlo en una sola etapa resolviendo en el mismo acto la obstrucción digestiva y la patología biliar, o por el contrario si se plantea la cirugía en dos tempos. El tratamiento en dos tempos se basa en que, en la intervención de urgencia, el paciente suele presentar malas condiciones generales para prolongar la operación y, por otro lado, no se considera necesario intervenir la fistula biliodigestiva dado que esta puede no producir síntomas o incluso cerrarse espontáneamente. En cambio, el tratamiento en un solo tempo se sustenta en que la permanencia de la fistula biliodiges-tiva abierta facilita el desarrollo de cuadros de dispepsia biliar, colangitis, instauración de íleo biliar recurrente y una mayor incidencia de malignización vesicular.

La mortalidad quirúrgica es elevada por las comorbilidades de estos pacientes añosos y varía de 4,5 a 25% en algunas series, cuando son mayores de 65 años³.

Referencias bibliográficas

Negi RS, Chandra M, Kapur R. Bouveret syndrome: Primary demonstraton of cholecystoduodenal fistula on MR and MRCP study. Indian J RadiolImaging. 2015;25(1):31-4.

Algın O, Ozmen E, Metin MR, Ersoy PE, Karaoğlanoğlu M. Bouveret syndrome: evaluaton with multidetector computed tomography and contrast-enhanced magnetic resonance cholangiopancreato-graphy. Ulus Trauma Acil Cerrahi Derg. 2013;19(4):375-9.

Kalwaniya DS, Arya SV, Guha S, Kuppuswamy M, Chaggar JG, Ralte L, et al. A rare presentaton of gastric outlet obstructon (GOO) -The Bouveret's syndrome. Ann Med Surg (Lond). 2015;4(1):67-71.