Articulo original

Hernia de Petersen después de bypass gástrico laparoscópico

Petersen's hernia afer laparoscopic gastric bypass

 

Nicolás L. Avellaneda, Martin F. Marchese, Marcelo R. Oliva, Federico A. Rovegno, German Espil, Pablo Mont, Jorge Thierer, Gaston Clementé, Carlos E. Giordanelli

Servicio de Cirugía General. Centro de Educación Médica e Investgaciones Clínicas

CEMIC. Buenos Aires. Argentina.

Correspondencia: Carlos E. Giordanelli e-mail: c_giordanelli@hotmail.

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RESUMEN

Antecedentes: el bypass gástrico laparoscópico es considerado el procedimiento de referencia (gold standard) para el tratamiento quirúrgico de pacientes con obesidad mórbida, y, si bien educe en gran medida la morbilidad de esta cirugía, se asocia a un aumento en la incidencia de hernias internas. Objetivo: describir una serie de pacientes sometdos a cirugía de bypass gástrico laparoscópico por obesidad mórbida e identificar a aquellos que presentaron una hernia de Petersen.
Material y métodos: se analizó una serie de pacientes operados de bypass gástrico laparoscópico para tratamiento de obesidad mórbida en un hospital universitario de Buenos Aires, entre 2011 y 2016. Fueron revisadas las historias clínicas y se identificaron aquellos pacientes que presentaron una hernia de Petersen, cómo se diagnosticaron, su resolución quirúrgica y su evolución.
Resultados: en 172 pacientes operados en el período, la mediana de edad fue de 43 años, 137 (79%) fueron mujeres y 35 (21%) hombres. Cuatro pacientes (2,33%) presentaron una hernia de Petersen en el posoperatorio: 3 mujeres y un varón, con rango de edad entre 27 y 52 años, y requirieron tratamiento quirúrgico. Tres de ellos pudieron resolverse por vía laparoscópica.
Conclusión: la hernia de Petersen es una complicación infrecuente en el posoperatorio de cirugía de bypass gástrico laparoscópico, pero cuando se presenta requiere resolución quirúrgica. La vía laparos-cópica es una forma segura y con buena evolución postoperatoria alejada.

Palabras clave: hernia, Petersen, bypass, gástrico, laparoscópico, interna.

AbSTRACT

Background: laparoscopic gastric bypass is considered the gold standard procedure for the treatment of morbid obesity. Although this approach reduces significantly the morbidity in these patents, it has been also associated to an increase in the development of internal hernias.
Objective: to describe a series of patents who underwent laparoscopic gastric bypass as frst line treatment for morbid obesity and identify those who presented a Petersen's hernia afer surgery.
Materials and methods: it was analyzed a series of patents with laparoscopic gastric bypass for the treatment of morbid obesity in a university hospital in Buenos Aires between 2011 and 2016. It were reviewed the medical charts and it were identifed those who presented Petersen's hernia, how they were diagnosed, there surgical resoluton and outicome.
Results: of 172 patents who underwent the surgical procedure within this period of tme, median age was 43 years, and 137 (79%) were women and 35 (21%) men. Four patents (2,33%) presented Petersen's hernia during the postoperative course: 3 women and a man, with a range of age between 27 and 52 years and they required surgical treatment. Three of them could be treated by a laparosco-pic approach.
Conclusion: Petersen´s hernia is an infrequent complicaton during the postoperative course of lapa-roscopic gastric bypass and it requires surgical treatment. Laparoscopic approach is safe and with a fair long term postoperative evoluton.

Keywords: hernia , Petersen, bypass, gastric , laparoscopic, internal.

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La obesidad mórbida es una patología cada vez más prevalente en la población mundial. Su tratamiento se ha visto revolucionado en los últmos años con el advenimiento de la cirugía bariátrica, habiéndose demostrado los beneficios de esta por sobre el tratamiento médico¹. Debido a su alta asociación con diversas co-morbilidades y al consiguiente deterioro de la calidad de vida de quienes la padecen, su tratamiento representa un verdadero desafo para la comunidad médica y los sistemas de salud. El tratamiento quirúrgico de la obesidad mórbida ha ganado popularidad en los últ-mos años como respuesta a los escasos resultados que se obtenen con medidas conservadoras; en la era de la laparoscopia el bypass gástrico (BPG) es una de las cirugías más practicadas a nivel mundial. El abordaje lapa-roscópico disminuye la morbilidad de esta cirugía pero también se ha visto asociado a mayor incidencia de hernias internas en el período posoperatorio², incluyendo las hernias de Petersen (aquellas producidas por la her-niación de asas intestinales a través del espacio entre asa alimentaria, mesocolon transverso y retroperito-neo). La hernia de Petersen es una complicación silente en el después del bypass gástrico laparoscópico (BPGL), con una presentación clínica habitualmente insidiosa y subaguda pero que, en caso de no ser diagnostica-da a tempo, puede comprometer la vida del paciente.

El objetivo de esta investgación fue reconocer a aquellos pacientes que presentaron como intercu-rrencia posoperatoria una hernia de Petersen sintomá-tica, y describir el algoritmo diagnóstico, los estudios complementarios y el tratamiento operatorio de dicha intercurrencia.

Material y métodos

En este trabajo se presenta una cohorte de pacientes a los que se les realizó un BPGL por obesidad mórbida en un hospital universitario de Buenos Aires. En el período comprendido entre los años 2011 y 2016, un único equipo quirúrgico conformado por 3 cirujanos operaron a 172 pacientes con parámetros compatbles con obesidad mórbida en un único centro. Todos fueron operados mediante una misma técnica quirúrgica y fueron controlados en el posoperatorio (POP) por su cirujano de cabecera. Se realizó un análisis retrospectivo revisando las historias clínicas de pacientes que cumplían un único criterio de inclusión: BPGL por obesidad mórbida. Se identificaron aquellos reoperados por sospecha de complicaciones posoperatoria de su cirugía bariátrica. De estos se tomaron en cuenta los pacientes cuyo hallazgo operatorio fue contenido intestinal pro-truyendo a través del espacio de Petersen. Se detalla a continuación la técnica de BPGL utlizada en nuestra ins-ttución y el algoritmo diagnóstico utlizado para manejar a aquellos pacientes con sospecha de hernia interna.

Identificación del ángulo de Treitz y localización de la primer asa yeyunal, para descartar anomalías anatómicas. Confección del pouch gástrico de aproximadamente 20 mL de volumen, con sutura mecánica y surget de refuerzo en la cara lateral del pouch inva-ginando la línea de agrafes, llegando hasta la base de este. Localización de la primer asa yeyunal mediante el levantamiento del mesocolon; se cuentan 90 cm y se secciona; se marca el cabo proximal del asa biliar con un clip, luego se lleva el cabo distal (asa alimentaria) de manera antecólica hacia el pouch. Confección de la anastomosis gastroentérica en cara posterior del pouch con sutura lineal de 2,5 cm. Cierre de la cara anterior con surget de un plano. Refuerzos en los ángulos y en la cara posterior con puntos separados. Prueba hidráulica con azul de metleno para descartar fugas. Luego se cuentan aproximadamente 1,20 m de la anastomosis gastroyeyunal para hacer la anastomosis del pie de la Y de Roux (la longitud del asa alimentaria varía dependiendo del índice de masa corporal del paciente), se realiza anastomosis latero-lateral con sutura lineal y se cierra el orificio del ingreso de la engrapadora con un surget en un plano. Cierre de la brecha del mesenterio inferior a entero-entero anastomosis con un surget de sutura irreasorbible. No se cierra el espacio de Petersen.

Diagnóstico y tratamiento de la hernia de Petersen

Esta complicación suele manifestarse más de un año después de la cirugía y luego de un importante descenso de peso. Su presentación es variable. En general los pacientes referen episodios de dolor abdominal difuso o localizado, principalmente en hemi-abdomen izquierdo, constante o intermitente, con o sin vómitos. También puede presentarse como un dolor crónico recurrente, habitualmente posprandial, que conlleva numerosos estudios no siempre concluyentes. Como estudios diagnósticos, en nuestra experiencia, la tomografa (TC) de abdomen y pelvis con doble contraste oral y endovenoso es un pilar fundamental que brindará la información que nos permitrá hacer el diag-nóstico adecuado. La TC permite evaluar asas intestina-les, estructuras extraluminales y cambios anatómicos secundarios a la cirugía. Es importante contar con un especialista capaz de interpretar los resultados de este estudio. Los hallazgos más sensibles de esta patología en una tomografa se resumen en la tabla 1.

Cuando se sospecha esta patología, ya sea por su manifestación clínica o el hallazgo tomográfico o ambos, se debe realizar una exploración quirúrgica de urgencia por vía laparoscópica, realizando la conversión a cirugía abierta si el equipo médico no cuenta con experiencia laparoscópica o si por esta vía no es posible corregir el defecto o las consecuencias de este. En la cirugía se debe efectuar: 1) correcta identificación de las brechas mesentéricas, por lo que el conocimiento anatómico de los defectos del mesenterio posoperatorio es crucial, 2) reducción no traumática del intestino herniado, evaluando su vitalidad y 3) cierre completo de todos los defectos mesentéricos con sutura continua de material no reabsorbible.

Resultados

En el período comprendido entre los años 2011 y 2016 se encontraron registros de 172 pacientes a los que se les realizó un BPGL por obesidad mórbida en nuestra insttución. De esta cohorte, 79% fueron mujeres (n: 137) y 21% hombres (n: 35). Se tomaron en cuenta los siguientes antecedentes: el 38% de la muestra presentaba hipertensión arterial, el 14% dislipidemia y el 37% diabetes. El índice de masa corporal presentó una media de 45,7 kg/m² (mediana: 44; R: 35-69) (Tabla 2). Estos pacientes presentaron una media de 2,7 días de internación (mediana: 2; R: 1-21). Solo 1 paciente (0,58%) presentó una complicación intraoperato-ria (entero-entero anastomosis realizada en sentdo inverso y corregida durante cirugía). Seis pacientes (3,49%) tuvieron complicaciones durante la internación, de los cuales 4 presentaron fstulas en el poso-peratorio inmediato (3 requirieron reoperaciones y el cuarto no), 1 paciente presentó una neumonía que resolvió con tratamiento antbiótico y 1 paciente tuvo un sangrado digestivo que resolvió sin requerir tratamiento invasivo. El seguimiento en meses tuvo una media de 14,2 meses (mediana: 12; R:1-52). En el seguimiento se analizó el descenso de peso y eventuales complicaciones. Siete pacientes (4,1%) presentaron complicaciones alejadas: 6 presentaron estenosis de la gastroenteroanastomosis y requirieron dilataciones endoscópicas pero no nueva cirugía, y un paciente presentó una úlcera gástrica sangrante que requirió reoperación. El descenso de peso tuvo una mediana de 45 kg. (mediana: 43; R:10-146). Cuatro pacientes (2,33%, IC 95% 0,7-4,58) de los 172 presentaron como intercurrencia en el posoperatorio alejado un cuadro de suboclusión intestinal, a 3 de los cuales se les realizó una laparoscopia exploradora en nuestro centro de salud, se encontró una HP, la cual fue reducida sin necesidad de resección intestinal en todos los casos, cerrando a continuación el defecto con sutura continua de hilo irreabsorbible. En los 3 casos se realizó una TC prequirúrgica por la alta sospecha clínica, constatándose signos atribuibles a una hernia interna en todos ellos.

El cuarto paciente fue operado por vía abierta en otro centro de salud, encontrándose una hernia de Petersen; se logró reducir el contenido y cerrar el defecto sin necesidad de enterectomía. El tempo medio en meses desde la cirugía hasta la presentación de la hernia de Petersen fue de 34 (mediana: 29,4; R: 19,9-57). En la tabla 3 se resumen las características de los pacientes.

Discusión

El tratamiento de la obesidad mórbida se ha visto revolucionado en los últmos años con el advenimiento de la cirugía bariátrica, habiéndose demostrado los beneficios de esta por sobre el tratamiento médico¹. En este contexto, el BPGL ha sido postulado como el tratamiento quirúrgico de elección para estos pacientes^3-9.

El reemplazo del abordaje abierto por el laparoscópico ha reducido considerablemente la morbi-mortalidad en este tipo de cirugías. Sin embargo, parece traer aparejado un aumento en la incidencia de hernias internas durante el posoperatorio^10,2,3,8. En los pacientes de nuestra cohorte se ha utlizado la técnica antecólica, la cual presenta dos potenciales sitos donde puede producirse una hernia interna: el espacio de Petersen previamente descripto, y la brecha interme-sentérica creada debajo de la entero-entero anastomosis (la cual cerramos de forma rutinaria). Este abordaje presenta un sito menos de posible hernia con respecto al abordaje retrocólico, que presenta tres. El momento de aparición de los síntomas osciló entre los 20 y 57 meses posteriores a la cirugía con un tempo medio de 34 meses.

Muchas publicaciones abordan el tema de la incidencia de hernias internas durante el posoperatorio de BPGL; sin embargo, pocos estudios abarcan específicamente la problemática inherente a las hernias producidas en el espacio de Petersen. En la tabla 4 seresumen los estudios de los últmos 10 años con un enfoque específico en la incidencia de hernia de Petersen. La prevención de hernias internas en el posoperatorio de BPGL es un capítulo que ha generado gran controversia en la bibliografa en los últmos años. Algunos autores sugieren una relación entre la pérdida excesiva de peso en el corto plazo y el desarrollo de hernias internas^11,12. En el trabajo presentado por Bauman y col.¹³ se encontró una asociación entre la longitud del asa alimentaria y el riesgo de padecer una hernia en el espacio de Petersen, sugiriendo que un asa de 50 cm conlleva menor riesgo de padecer esta complicación que asas más largas.

El abordaje antecólico parece conducir a una reducción en la incidencia de hernias internas, entre ellas la de Petersen, con respecto al abordaje retro-cólico^14,11,10,15. Asimismo, hay quienes proponen que el abordaje retrocólico puede ser practicado sin un aumento significativo de la incidencia de hernias inter-nas16,17.

Probablemente, la mayor discusión gire en torno al propio cierre de los defectos mesentéricos generados durante el BPGL. Muchos autores han concluido que el cierre de estos durante la primera cirugía disminuye la incidencia de hernias internas en el poso-peratorio^{18,15,3,19,6,7}. Sin embargo, también hay quienes postulan que dejar los espacios abiertos no tene implicaciones en la incidencia de hernias en el posoperato-rio^20,21,5,22, y que el cierre alarga el tempo operatorio de forma significativa⁵.

Incluso hay autores que proponen que el simple hecho de orientar la salida de la Y de Roux hacia la derecha²³ o fjar el yeyuno con 2 puntos al colon trans-verso²⁴ disminuye el porcentaje de hernias en el poso-peratorio.

En cuanto a la decisión de cerrar los defectos con sutura continua o con puntos separados, no parece haber diferencias¹¹; sin embargo, hay autores que sugieren que cerrar los defectos con suturas irreabsorbibles ayuda a disminuir la incidencia de hernias⁸.

Con respecto a lo antedicho sobre el alargamiento del tempo operatorio en caso de decidir cerrar los defectos, se han postulado diversos sistemas para simplificar el procedimiento^11,25, pero no contamos con esos materiales en nuestro medio de trabajo.

Debe mencionarse que el cierre de las brechas no está exento de complicaciones POP²⁷, como hematomas en el peritoneo^3,4, obstrucciones a nivel de la entero-entero anastomosis^26,28, y en caso de producirse la hernia puede llevar al estrangulamiento de asas²⁹. Aún más, se ha postulado que el cierre de los espacios mesentéricos puede quedar dehiscente luego del gran descenso de peso posoperatorio de los pacientes³⁰.

Kristensen y col.³¹ ha publicado recientemente el modelo de un estudio prospectivo doble ciego alea-torizado evaluando 2 cohortes de pacientes, 1 grupo a los que se les cierra el defecto y 1 grupo al que no. Los resultados no están disponibles todavía, pero su publicación puede servir para esclarecer algunos de los dilemas anteriormente expuestos.

La hernia de Petersen, si no es diagnosticada a tempo, puede tener consecuencias potencialmente fatales para el paciente, entre ellas necrosis intestinal^21,26,32, sepsis^26,33, fstulas entero cutáneas²¹, síndrome de intestino corto³⁴, e incluso óbito^2,26. La TC es un buen método para identificar estas complicaciones^36-38. Ante hallazgos negativos en los estudios complementarios y persistencia de clínica compatble, una laparosco-pia exploradora es obligatoria^3,6,32,33,35.

Conclusión

La HP en el curso posoperatorio de una cirugía de BPGL es una complicación infrecuente, pero que por su clínica insidiosa es dificil de diagnosticar y, en caso de no ser detectada a tempo, puede ser potencialmente mortal.

 

En nuestra experiencia, la sospecha clínica es mandatoria a la hora de pensar en esta complicación, y la TC puede ser, en manos experimentadas, una herramienta fundamental para ayudar al cirujano a adelantar la conducta quirúrgica en pacientes con dudas diag-nósticas. Sin embargo, aun ante hallazgos negativos en dicho estudio, una laparoscopia diagnóstica debe ser realizada siempre y cuando el paciente persista con síntomas, por el riesgo de complicaciones.

Nuestra técnica quirúrgica, en la cual no cerramos el espacio de Petersen de rutina, nos ha llevado a tener una incidencia de hernias en dicho espacio similar a la publicada en otros estudios que contemplan diversas técnicas para prevenir esta complicación. Es por esto que consideramos que aún no se puede llegar a un consenso para determinar la mejor técnica quirúrgica para disminuir la incidencia de hernias de Petersen.

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