Articulo original

Carcinoma de células de Hürthle. Análisis cooperativo de los dos hospitales oncológicos de la Ciudad de Buenos Aires

Hürthle cell carcinoma. Cooperative analysis of 2 oncologic hospitals of Buenos Aires city

 

Lucía Adamo¹, Inés Califano¹, Emiliano Garayalde¹, Osvaldo González Aguilar², Alejandro Rubino², María V. Santa ², Mariano Sorrentno², Santago Zund¹

1. Insttuto de Oncología Ángel H. Rofo

2. Hospital de Oncología

María Curie. Buenos Aires. Argentna. Correspondencia: e-mail: hcuriess@intramed.net

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RESUMEN

Antecedentes: dada su baja incidencia, diferencia citológica con el CFT, mayor diseminación linfática, escasa avidez por el I131 y menor sobrevida que el CFT, el carcinoma de células de Hürthle (CCH) es una entdad polémica y controvertda.
Objetivo: informar la experiencia de dos centros oncológicos en el manejo de pacientes con diagnós-tico histológico de CCH.
Material y métodos: el tratamiento quirúrgico preferido fue troidectomía total en 89,4%; en el 42% se agregó linfadenectomía laterocervical, II-IV en 6 casos y II-V con resección del músculo esternocleido-mastoideo, vena yugular interna y nervio recurrente en 2. En 1 de estos se realizó resección de pared traqueal y traqueostomía. La congelación intraquirúrgica confrmó el diagnóstico en el 23%. El 31,5% de los pacientes no recibió tratamiento ablativo con yodo radiactivo.
Resultados: tres pacientes fueron reintervenidos por recurrencias locorregionales. Dos evolucionaron con metástasis (mts) a distancia. En 3 se efectuó radioterapia externa ante enfermedad irresecable y 1 recibió inhibidores de trosina quinasa.
Conclusiones: el manejo de los pacientes con CCH, por su baja frecuencia y falta de evidencia de alta calidad, contnúa presentando aspectos controvertdos. Se requieren estudios clínicos multicéntricos que incluyan mayor número de pacientes y prolongado tempo de seguimiento para evaluar el impacto de las diferentes terapéuticas, así como profundizar en el conocimiento de la biología molecular de esta patología.

Palabras clave: cáncer de troides, carcinoma de células de Hürthle, carcinoma diferenciado de troides.

ABSTRACT

Background: in view of its low incidence, cytological diference with follicular cells carcinoma (FCC), higher lymphatic spread, litle 131I avidity and less specific survival than FCC, Hürthle Cells Carcinoma (HCC) is a polemic and controversial issue.
Objective: to report experience of two oncologic Hospitals in the management of patents with his-tologic diagnosis of CCH.
Material and methods: treatment of choice was total thyroidectomy in 89.4%. In 42% lateral neck dis-secton was done, II-IV in 6 patents and II-V in 2 patents with resecton esternocleidomatoid muscle, internal yugular vein and recurrent nerve. In 1 of these, resecton of tracheal wall and tracheostomy was done. Intraoperative frozen sectons confrmed diagnosis in 23%. 31.5% did not received thera-peutic ablative dosis of I 131.
Results: 3 patents were surgically treated for local regional disease. 2 of them developed distant me-tastases. 3 received radiotherapy and 1 trosin kinase inhibitors.
Conclusions: given its low incidence and absence of high quality evidence, management of HCC is controversial. Other multicentric trials with more patents and follow up are required for evaluaton of diferent therapies, as well as beter study about molecular biology of this pathology.

Keywords: thyroid cancer, Hürthle cells carcinoma, diferentated thyroid carcinoma.

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Introducción                                                                 

Las células de Hürthle (u oxiflicas) son células grandes, poligonales, que derivan de las células foliculares. Su citoplasma es granular debido al abundante contenido en mitocondrias, lo que representa un cambio metaplásico secundario a la lesión^{1, 2}. Pueden hallarse en numerosas patologías troideas no neoplásicas, como la troidits y el bocio³, así como pueden originar adenomas y carcinomas.

El CCH es una variante infrecuente de carcinoma troideo que representa un 3 a 7% de los carcinomas diferenciados de troides (CDT)⁴. Si bien la Organización Mundial de la Salud (OMS) lo clasif-ca como una variante del carcinoma folicular⁵, algunos autores interpretan que se trata de una entdad única dentro de los CDT, basándose en hallazgos genéticos². Se considera que el CCH es una enfermedad más agresiva y de peor pronóstico que el resto de los CDT, dada su propensión a originar metástasis ganglionares, diseminación a distancia y recaídas tardías ^2,4,6.

El objetivo es comunicar la experiencia de dos centros oncológicos en el manejo de pacientes con diagnóstico histológico de CCH, el Insttuto de Oncología Ángel H. Rofo y el Hospital de Oncología María Curie.

Material y métodos

Se revisaron retrospectivamente las bases de datos de los centros participantes. Se incluyeron pacientes con diagnóstico histológico de CCH tratados entre 2003 y 2013. La confidencialidad de los datos de los pacientes se aseguró según los criterios vigentes en cada insttución.

Se consignaron datos demográficos y anato-mopatológicos, incluyendo resultado de punción-aspiración con aguja fina (PAAF) y de biopsia intraoperatoria cuando fueron realizadas.

Se efectuó estadificación inicial mediante TNM⁷ y se estableció el riesgo de recurrencia según la clasificación de la American Thyroid Associaton (ATA) 2015⁸.

Se evaluaron los tratamientos efectuados (cirugía, yodo radiactivo [I-131]), radioterapia externa y necesidad de tratamientos sucesivos. El seguimiento se efectuó utlizando determinación de troglobulina y anticuerpos anttroglobulina, bajo tratamiento con levotroxina y estmulada. Se realizó ecografia cervical sistemáticamente. Otros estudios -rastreo con (I-131), centellograma óseo, PET/TC, tomografia computarizada y/o resonancia magnética- se solicitaron en forma selectiva, según criterio del médico tratante. Se consignó el estado en la últma consulta de seguimiento.

Resultados

De un total de 671 CDT evaluados en ambas insttuciones, se encontraron 19 pacientes con diagnós-tico de CCH (2,8%). Las características generales de la población se muestran en la tabla 1.

El estadio inicial se conoció en 17 casos (89,4%). El tamaño tumoral primario se muestra en la tabla 2. En 8 de los 19 casos (42%), los pacientes tuvieron compromiso ganglionar laterocervical (N1b). No hubo pacientes que al momento del diagnóstico presentaran metástasis a distancia. El estadio inicial se muestra en la tabla 3. El riesgo de recurrencia se muestra en la tabla 4.

Los datos de la PAAF se obtuvieron en 18 casos (94,7%). Se muestran en la tabla 5. De las 12 PAAF que fueron clasificadas como Bethesda IV, 10 (83,3%) se comunicaron como proliferación de células de Hürthle.

Dos de los 19 pacientes habían recibido tratamiento quirúrgico previo. El tratamiento quirúrgico inicial fue troidectomía total en 17 casos (89,4%); en los dos restantes la cirugía se completó en un segundo tempo. En 8 pacientes (42%) se agregó linfadenecto-mía laterocervical, que incluyó niveles II-IV en 6 casos, y II-V con resección del músculo esternocleidomastoi-deo, vena yugular interna y nervio recurrente en los 2 restantes. En 1 de esos pacientes se realizó resección de pared traqueal y traqueostomía.

La biopsia por congelación intraquirúrgica se efectuó en 13 casos (68,4%). En 3 ‒23%‒ de ellos se confrmó el diagnóstico de carcinoma; el diagnóstico fue adenoma en 6 casos y en los 4 restantes no pudo definirse.

Seis de los 19 (31,5%) pacientes no recibieron tratamiento ablativo con yodo radiactivo.

Tres pacientes (15,7%) fueron reintervenidos quirúrgicamente por recurrencias locorregionales. En 3 casos (15,7%) se efectuó radioterapia externa ante enfermedad irresecable, y 1 recibió inhibidores de trosina quinasa.

El promedio de seguimiento fue de 73 meses. En 2 casos no se cuenta con datos de seguimiento. De los restantes, uno falleció por causas relacionadas con la enfermedad y otro por patología ajena. Dos pacientes presentan persistencia estructural de enfermedad.

 

Discusión

Las células de Hürthle pueden observarse en múltiples patologías troideas (troidits, bocio)⁹. No obstante, el diagnóstico de CCH se obtene cuando la lesión presenta al menos 75% de esta población celular, unido a invasión capsular o vascular o a ambas. Estos tumores comprenden aproximadamente el 3% de los CDT. En coincidencia con la literatura, en la presente serie el CCH se diagnosticó en el 2,8% de los casos tratados en las dos insttuciones. La edad promedio (53 años) al diagnóstico fue mayor que la de la población general de CDT, lo que concuerda con lo referido en la bibliografia^4,6,10-13.

El promedio de tamaño tumoral, cercano a los 4 cm, es habitual en esta patología^4,13; sin embargo, la frecuencia de extensión extratroidea fue baja, similar a lo descripto por Lei y col.¹⁴ (7%). El compromiso ganglionar en la literatura oscila entre 7 y 30%^4,6. En la serie propia, la frecuencia de afección ganglionar laterocer-vical fue mayor del 40%. Es probable que esto se deba al uso sistemático de ecografia cervical en la evaluación prequirúrgica de los pacientes, lo que identifica ganglios comprometdos de menor tamaño.

Debido a que el diagnóstico de CCH implica confrmar la presencia de invasión vascular o capsular o de ambas, la PAAF evidencia limitaciones en esta pa-tología^9,15. En la serie analizada, como es esperable, el 70% de las PAAF correspondieron a la categoría IV del sistema de Bethesda. En más del 80% de estas se con-frmó la presencia mayoritaria de células de Hürthle. La falta de diagnóstico de certeza prequirúrgico puede llevar a un tratamiento subóptmo. El uso de marcadores moleculares en el material de PAAF parece tener limitaciones en el caso del CCH¹⁶, debido al menor conocimiento de los eventos involucrados en la carcino-génesis de estos tumores. Los eventos tumorogénicos más frecuentes en carcinoma papilar de troides (mutaciones de BRAF y rearreglos de RET/PTC) no se refrieron en CCH. Las mutaciones de RAS se observan en el 11% de los casos de CCH, comparado con el 45% del carcinoma folicular².

La congelación intraoperatoria, en la práctica, no suele contribuir a confrmar el diagnóstico, ya que requiere entre 15 y 20 cortes para discriminar benigno y maligno^15,17. De modo similar, en el presente trabajo se diagnosticó CCH por biopsia intraoperatoria en menos de la cuarta parte de los casos, en los que se pudo confrmar ruptura capsular y extensión extratroi-dea.

La recomendación 35 de la ATA 2015⁸ propone en CDT < 1 cm, sin ganglios afectados, unifocales, in-tratroideos, sin radioterapia previa efectuar troidecto-mía menos que total. En tumores > 4 cm, con extensión extratroidea, ganglios comprometdos o metástasis a distancia se recomienda troidectomía total. En tumores de entre 1 y 4 cm, sin ganglios comprometdos ni extensión extratroidea, puede optarse entre la troidectomía total y la lobectomía. Las guías de la ATA y el Consenso Intersocietario Argentno^8,18 no recomiendan modificar este enfoque para CCH. Algunos autores, no obstante, aconsejan efectuar en todos los casos la troidectomía total¹⁹ o igual tratamiento en CCH que en CFT²⁰. En la presente serie, la troidectomía total se efectuó inicialmente en el 90% de los casos. Es probable que por tratarse de tumores de tamaño cercano a los 4 cm, la conducta favorecida haya sido la troidec-tomía total, aun en ausencia de confrmación de CCH intraoperatoria.

El uso de radioyodo es controvertdo en pacientes con CCH. La necesidad de efectuar ablación en los CCH se determina, tanto para la ATA⁸ como para el Consenso Intersocietario Argentno¹⁸, según la categoría de riesgo de recurrencia, de modo similar que en los demás CDT. Si bien se ha referido que los CCH tenen una capacidad reducida para concentrar yodo²¹, Jillard y col.¹² refrieron que su uso en pacientes con enfermedad metastásica reduce en un 30% la mortalidad. Este hallazgo no fue confrmado por otros autores^{4, 6}.

La radioterapia externa tene utlidad solo en el tratamiento de metástasis sintomáticas, recidivas y en la prevención de recurrencias en pacientes avanzados^6,8,22.

Los estudios DECISION²³ y SELECT²⁴ evaluaron el impacto de sorafenib y lenvatnib, respectivamente, en pacientes con CDT yodorrefractario progresivo y sin-tomático. En ambos trabajos se incluyeron pacientes con CCH; el tratamiento en esta población mostró be-neficios no inferiores a los evidenciados en los demás tipos histológicos.

Si bien algunas series muestran sobrevida a 20 años similar para CCH y carcinoma folicular de troides^{25- 27} cuando el grado de invasión tumoral, vascular y capsular son similares, otros^{28, 29} referen mayor mortalidad en CCH. En un estudio que incluyó 3311 pacientes, utli-zando como fuente la base SEER, Gofredo y col.⁴ referen que la mortalidad específica de pacientes con CCH fue mayor que para el resto de los CDT (5,9% vs. 2,7%) y no varió en las últmas dos décadas. Por el contrario, el análisis de Nagar y col.³⁰ mostró que la sobrevida específica en los últmos 35 años mejoró, lo que se explica por el mayor tempo de seguimiento evaluado y probablemente por conductas terapéuticas más enérgicas en épocas más recientes.

En la casuística presentada, hubo 3 pacientes (15,7%) que requirieron reintervención quirúrgica; de estos, 2 evolucionaron con metástasis a distancia. Los índices de recurrencia concuerdan con los que corresponden a la categoría intermedia de riesgo de la ATA, que fue la más frecuente en la serie analizada. En 6 años de seguimiento, la mortalidad fue baja (5%); no obstante, dada la biología habitualmen-te indolente del CDT, se requieren controles a mayor plazo.

Entre los factores pronósticos adversos, la edad y el tamaño tumoral son los más universalmente reconocidos^{4, 6, 13, 31, 32}. También se mencionan el estadio inicial^6,26,33, la extensión extratroidea^31,33, el grado de invasión vascular³⁴, capsular³³ y el sexo masculino¹³. Debido al reducido número de casos y el bajo número de eventos adversos, no es posible relacionar el impacto de estos factores en la serie propia.

El manejo de los pacientes con CCH, por su baja frecuencia y falta de evidencia de alta calidad, contnúa presentando aspectos controvertdos. Se requieren un metanálisis y estudios multicéntricos que incluyan mayor número de pacientes y prolongado tempo de seguimiento, para evaluar el impacto de las diferentes terapéuticas, así como profundizar en el conocimiento de la biología molecular de esta patología.

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